Перелом Хоффа — это перелом корональной плоскости бедренного надколенника. Впервые он был описан Фридрихом Бушем в 1869 году, а затем повторно описан Альбертом Хоффой в 1904 году и назван в его честь. В то время как переломы обычно происходят в горизонтальной плоскости, переломы Хоффа происходят во фронтальной плоскости и встречаются крайне редко, поэтому их часто пропускают при первоначальной клинической и рентгенологической диагностике.
Когда происходит перелом Хоффа?
Переломы Хоффа возникают в результате сдвигового воздействия на бедренный надколенник в коленном суставе. Высокоэнергетические травмы часто приводят к межмыщелковым и надмыщелковым переломам дистального отдела бедренной кости. Наиболее распространенные механизмы включают дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты. Льюис и др. отметили, что у большинства пациентов с подобными травмами причиной был прямой удар по латеральному бедренному надколеннику при езде на мотоцикле с коленом, согнутым под углом 90°.
Каковы клинические проявления перелома Хоффа?
Основными симптомами одиночного перелома Хоффа являются выпот и гемартроз в коленном суставе, отек, а также умеренная варусная или вальгусная деформация колена и нестабильность. В отличие от межмыщелковых и надмыщелковых переломов, переломы Хоффа чаще всего обнаруживаются случайно во время диагностических исследований. Поскольку большинство переломов Хоффа являются результатом высокоэнергетических травм, необходимо исключить сочетанные повреждения бедра, таза, бедренной кости, надколенника, большеберцовой кости, связок коленного сустава и подколенных сосудов.
Как следует проводить рентгеновское обследование при подозрении на перелом Хоффа, чтобы не пропустить диагноз?
В стандартной рентгенографии обычно выполняются переднезадняя и боковая проекции, а при необходимости — косые проекции коленного сустава. Когда перелом не имеет значительного смещения, его часто трудно обнаружить на рентгенограммах. На боковой проекции иногда наблюдается небольшое несоответствие линии бедренного сустава, с вальгусной деформацией мыщелков или без нее, в зависимости от пораженного мыщелка. В зависимости от контура бедренной кости на боковой проекции может быть виден разрыв или ступенька в линии перелома. Однако на истинной боковой проекции бедренные мыщелки выглядят неперекрывающимися, тогда как если мыщелки укорочены и смещены, они могут перекрываться. Поэтому неправильное изображение нормального коленного сустава может дать ложное впечатление, которое можно выявить с помощью косых проекций. Следовательно, необходимо компьютерное томографическое исследование (рис. 1). Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь оценить состояние мягких тканей вокруг колена (таких как связки или мениски) на предмет повреждений.
На рисунке 1 компьютерная томография показала, что у пациента был перелом Хоффа типа Летеннера IIС латерального бедренного надколенника.
Какие бывают типы переломов Хоффа?
Переломы Хоффа подразделяются на типы B3 и 33.b3.2 в классификации AO/OTA согласно классификации Мюллера. Позже Летеннер и др. разделили перелом на три типа в зависимости от расстояния линии перелома бедренной кости от задней кортикальной пластинки бедренной кости.
Рисунок 2. Классификация переломов Хоффа по Летеннеру.
Тип I:Линия перелома расположена параллельно задней кортикальной пластинке бедренной кости.
Тип II:Расстояние от линии перелома до задней кортикальной линии бедренной кости подразделяется на подтипы IIa, IIb и IIc в зависимости от расстояния от линии перелома до задней кортикальной кости. Тип IIa находится ближе всего к задней кортикальной пластинке диафиза бедренной кости, а тип IIc — дальше всего от задней кортикальной пластинки диафиза бедренной кости.
Тип III:Косой перелом.
Как составить план хирургического вмешательства после постановки диагноза?
1. Выбор внутренней фиксации. В целом считается, что открытая репозиция и внутренняя фиксация являются золотым стандартом. При переломах Хоффа выбор подходящих имплантатов для фиксации довольно ограничен. Частично резьбовые полые компрессионные винты идеально подходят для фиксации. Варианты имплантатов включают частично резьбовые полые компрессионные винты диаметром 3,5 мм, 4 мм, 4,5 мм и 6,5 мм, а также винты Герберта. При необходимости можно также использовать подходящие противоскользящие пластины. Джарит в ходе биомеханических исследований на трупах обнаружил, что заднепередние компрессионные винты более стабильны, чем передне-задние. Однако роль этого открытия в клинической практике до сих пор неясна.
2. Хирургическая технология. Если перелом Хоффа сопровождается межмыщелковым и надмыщелковым переломом, этому следует уделить достаточно внимания, поскольку план операции и выбор метода внутренней фиксации определяются исходя из вышеуказанной ситуации. Если латеральный надмыщелок рассечен в корональной плоскости, хирургический доступ аналогичен таковому при переломе Хоффа. Однако использование динамического надмыщелкового винта нецелесообразно, вместо него следует использовать анатомическую пластину, пластину для поддержки надмыщелка или пластину LISS. Медиальный надмыщелок трудно зафиксировать через латеральный разрез. В этом случае для репозиции и фиксации перелома Хоффа требуется дополнительный переднемедиальный разрез. В любом случае, все основные фрагменты кости надмыщелка фиксируются винтами после анатомической репозиции надмыщелка.
- Хирургический метод. Пациент находится в положении лежа на спине на рентгеноскопическом столе с наложенным жгутом. Для поддержания угла сгибания колена около 90° используется валик. При простых медиальных переломах Хоффа автор предпочитает использовать срединный разрез с медиальным парапателлярным доступом. При латеральных переломах Хоффа используется латеральный разрез. Некоторые врачи считают, что латеральный парапателлярный доступ также является разумным вариантом. После обнажения концов перелома проводится стандартная ревизия, а затем концы перелома очищаются кюреткой. Под непосредственным визуальным контролем выполняется репозиция с использованием точечных репозиционных щипцов. При необходимости для репозиции используется техника «джойстика» с проволоками Киршнера, а затем проволоки Киршнера используются для репозиции и фиксации, чтобы предотвратить смещение перелома, но проволоки Киршнера не должны препятствовать имплантации других винтов (рис. 3). Используйте как минимум два винта для достижения стабильной фиксации и межфрагментарной компрессии. Сверлите перпендикулярно перелому и в сторону от надколенно-бедренного сустава. Избегайте сверления в заднюю полость сустава, предпочтительно с использованием рентгеноскопии с С-образным штативом. Винты устанавливаются с шайбами или без них по мере необходимости. Винты должны быть потайными и достаточной длины для фиксации подсуставного хряща. Во время операции проводится осмотр колена на наличие сопутствующих травм, оценивается стабильность и диапазон движений, а перед закрытием раны проводится тщательное промывание.
Рисунок 3. Временная репозиция и фиксация бикондилярных переломов Хоффа спицами Киршнера во время операции, с использованием спиц Киршнера для раздвигания костных фрагментов.
Дата публикации: 12 марта 2025 г.
