Причины и лечение перелома Хоффа

Перелом Хоффа — это перелом коронарной плоскости мыщелка бедренной кости. Впервые он был описан Фридрихом Бушем в 1869 году, а затем повторно описан Альбертом Хоффой в 1904 году и назван в его честь. Хотя переломы обычно происходят в горизонтальной плоскости, переломы Хоффа возникают во фронтальной плоскости и встречаются очень редко, поэтому их часто пропускают при первичной клинической и рентгенологической диагностике.

Когда происходит перелом Хоффа?

Переломы Хоффа возникают вследствие воздействия сдвига на мыщелок бедренной кости в области колена. Высокоэнергетические травмы часто приводят к межмыщелковым и надмыщелковым переломам дистального отдела бедренной кости. Наиболее распространёнными механизмами являются автомобильные аварии, аварии на колёсах и падения с высоты. Льюис и соавторы отметили, что большинство пациентов с подобными травмами были вызваны прямым ударом на латеральный мыщелок бедренной кости при езде на мотоцикле с согнутым под углом 90° коленом.

Каковы клинические проявления перелома Гоффа?

Основными симптомами одиночного перелома Хоффа являются выпот в коленный сустав и гемартроз, отёк, а также лёгкая варусная или вальгусная деформация коленного сустава и нестабильность. В отличие от межмыщелковых и надмыщелковых переломов, переломы Хоффа чаще всего обнаруживаются случайно при визуализационных исследованиях. Поскольку большинство переломов Хоффа возникают в результате высокоэнергетических травм, необходимо исключить сочетанные повреждения бедра, таза, бедренной кости, надколенника, большеберцовой кости, связок коленного сустава и подколенных сосудов.

Как следует проводить рентгенографию при подозрении на перелом Хоффа, чтобы не ошибиться с диагнозом?

Стандартные переднезадние и боковые рентгенограммы выполняются регулярно, а косые проекции коленного сустава — при необходимости. Если перелом не имеет значительного смещения, его часто трудно обнаружить на рентгенограммах. На боковой проекции иногда видна небольшая дискордантность линии бедренного сустава, с мыщелковой вальгусной деформацией или без нее в зависимости от вовлеченного мыщелка. В зависимости от контура бедренной кости на боковой проекции может быть виден разрыв или ступенька в линии перелома. Однако на истинно боковой проекции мыщелки бедренной кости выглядят неперекрывающимися, тогда как при укорочении и смещении мыщелков они могут перекрываться. Таким образом, неправильное изображение нормального коленного сустава может дать нам ложное впечатление, которое может быть показано на косых проекциях. Поэтому необходимо КТ-исследование (рисунок 1). Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь оценить мягкие ткани вокруг колена (такие как связки или мениски) на предмет повреждений.

Рисунок 1. КТ показал, что у пациента перелом латерального мыщелка бедренной кости типа Летеннера IIC по Хоффу.

Какие существуют типы переломов Хоффа?

Переломы Хоффа подразделяются на тип B3 и тип 33.b3.2 в классификации AO/OTA по Мюллеру. Позднее Летеннер и соавторы разделили переломы на три типа в зависимости от расстояния линии перелома бедренной кости от заднего кортикального слоя бедренной кости.

Рисунок 2. Классификация переломов Хоффа по Летеннеру

Тип I:Линия перелома расположена параллельно задней кортикальной поверхности диафиза бедренной кости.

Тип II:Расстояние от линии перелома до задней кортикальной линии бедренной кости подразделяется на подтипы IIa, IIb и IIc в зависимости от расстояния от линии перелома до задней кортикальной линии бедренной кости. Тип IIa соответствует наиболее близкому расположению к задней кортикальной поверхности диафиза бедренной кости, тогда как тип IIc — наиболее удаленному от задней кортикальной поверхности диафиза бедренной кости.

Тип III:Косой перелом.

Как составить план хирургического лечения после постановки диагноза?

1. Выбор метода внутренней фиксации. Считается, что открытая репозиция и внутренняя фиксация являются золотым стандартом. При переломах Хоффа выбор подходящих фиксирующих имплантатов довольно ограничен. Для фиксации идеально подходят полые компрессионные винты с частичной резьбой. Варианты имплантатов включают полые компрессионные винты с частичной резьбой диаметром 3,5 мм, 4 мм, 4,5 мм и 6,5 мм, а также винты Герберта. При необходимости можно использовать подходящие противоскользящие пластины. В ходе биомеханических исследований на кадаверах Джарит обнаружил, что задне-передние стягивающие винты более стабильны, чем передне-задние стягивающие винты. Однако определяющее значение этого открытия в клинической практике до сих пор неясно.

2. Хирургическая технология Если перелом Гоффа сопровождается межмыщелковым и надмыщелковым переломом, ему следует уделить достаточно внимания, поскольку хирургический план и выбор внутренней фиксации определяются на основе вышеизложенной ситуации. Если латеральный мыщелок коронарно расщеплен, хирургическое воздействие аналогично таковому при переломе Гоффа. Однако нецелесообразно использовать динамический мыщелковый винт, и вместо этого для фиксации следует использовать анатомическую пластину, мыщелковую опорную пластину или пластину LISS. Медиальный мыщелок трудно зафиксировать через латеральный разрез. В этом случае требуется дополнительный переднемедиальный разрез для репозиции и фиксации перелома Гоффа. В любом случае все основные фрагменты мыщелковой кости фиксируются стягивающими винтами после анатомической репозиции мыщелка.

1. Хирургический метод Пациент находится в положении лежа на спине на флюороскопической кушетке с жгутом. Валик используется для поддержания угла сгибания колена около 90°. При простых медиальных переломах Гоффа автор предпочитает использовать срединный разрез с медиальным парапателлярным доступом. При латеральных переломах Гоффа используется латеральный разрез. Некоторые врачи считают, что латеральный парапателлярный доступ также является разумным выбором. После обнажения концов перелома проводится рутинная ревизия, а затем концы перелома очищаются кюреткой. Под контролем зрения выполняется репозиция с помощью точечных редукционных щипцов. При необходимости для репозиции используется техника «джойстика» спиц Киршнера, а затем спицы Киршнера используются для репозиции и фиксации, чтобы предотвратить смещение перелома, но спицы Киршнера не должны препятствовать имплантации других винтов (рисунок 3). Используйте не менее двух винтов для достижения стабильной фиксации и межфрагментарной компрессии. Сверлите перпендикулярно перелому и в сторону от пателлофеморального сустава. Избегайте сверления задней поверхности суставной полости, желательно под рентгеноскопией с использованием С-дуги. Винты устанавливаются с шайбами или без них по мере необходимости. Винты должны быть утоплены и иметь достаточную длину для фиксации подсуставного хряща. Во время операции колено осматривают на наличие сопутствующих травм, проверяют стабильность и амплитуду движений, а перед ушиванием раны проводят тщательное промывание.

Рисунок 3. Временная репозиция и фиксация двумыщелковых переломов Гоффа спицами Киршнера во время операции, с использованием спиц Киршнера для раздвигания костных фрагментов.