Надколенник, обычно называемый коленной чашечкой, представляет собой сесамовидную кость, образованную сухожилием четырехглавой мышцы бедра, а также является самой большой сесамовидной костью в организме. Она плоская и имеет форму проса, расположена под кожей и легко прощупывается. Кость широкая сверху и направлена вниз, с шероховатой передней частью и гладкой задней частью. Она может двигаться вверх и вниз, влево и вправо и защищает коленный сустав. Задняя часть надколенника гладкая и покрыта хрящом, соединяющимся с надколенниковой поверхностью бедренной кости. Передняя часть шероховатая, и через нее проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра.
Хондромаляция надколенника — распространенное заболевание коленного сустава. Раньше это заболевание было распространено среди людей среднего и пожилого возраста. Сейчас, с популяризацией спорта и фитнеса, это заболевание также имеет высокий уровень заболеваемости среди молодых людей.
I. Каково истинное значение и причина хондромаляции надколенника?
Chondromalacia patellae (CMP) — это остеоартрит надколенника, вызванный хроническим повреждением поверхности хряща надколенника, что приводит к отеку хряща, его растрескиванию, поломке, эрозии и отслоению. Наконец, хрящ противоположного мыщелка бедренной кости также претерпевает те же патологические изменения. Истинное значение CMP заключается в следующем: происходит патологическое изменение размягчения хряща надколенника, и в то же время наблюдаются такие симптомы и признаки, как боль в надколеннике, звук трения надколенника и атрофия четырехглавой мышцы.
Поскольку суставной хрящ не имеет нервной иннервации, механизм боли, вызванной хондромаляцией, до сих пор неясен. КМП является результатом комбинированного воздействия множества факторов. Различные факторы, вызывающие изменения давления в пателлофеморальном суставе, являются внешними причинами, тогда как аутоиммунные реакции, дистрофия хряща и изменения внутрикостного давления являются внутренними причинами хондромаляции надколенника.
II.Самой значимой особенностью хондромаляции надколенника являются специфические патологические изменения. Итак, с точки зрения патологических изменений, как классифицируется хондромаляция надколенника?
Инсолл описал четыре патологические стадии ХМП: стадия I — размягчение хряща, вызванное отеком, стадия II — трещины в размягченной области, стадия III — фрагментация суставного хряща; стадия IV относится к эрозивным изменениям остеоартрита и обнажению субхондральной кости на суставной поверхности.
Система оценок Outerbridge наиболее полезна для оценки поражений надколенникового суставного хряща при прямой визуализации или артроскопии. Система оценок Outerbridge выглядит следующим образом:
Степень I: Размягчен только суставной хрящ (закрытое размягчение хряща). Обычно для оценки требуется тактильная обратная связь с зондом или другим инструментом.
Степень II: дефекты частичной толщины, не превышающие 1,3 см (0,5 дюйма) в диаметре или не достигающие субхондральной кости.
Степень III: Трещина хряща превышает 1,3 см (1/2 дюйма) в диаметре и распространяется на субхондральную кость.
Степень IV: обнажение субхондральной кости.
III. И патология, и градация отражают суть хондромаляции надколенника. Так какие же признаки и обследования являются наиболее значимыми для диагностики хондромаляции надколенника?
Диагноз в основном основывается на боли за надколенником, которая вызвана тестом на скрежетание надколенника и тестом на приседание на одной ноге. Основное внимание необходимо уделить различению комбинированного повреждения мениска и травматического артрита. Однако нет никакой корреляции между тяжестью хондромаляции надколенника и клиническими симптомами синдрома передней боли в колене. МРТ является более точным методом диагностики.
Наиболее распространенным симптомом является тупая боль за надколенником и внутри колена, которая усиливается после физической нагрузки или подъема или спуска по лестнице.
Физическое обследование выявляет очевидную болезненность в надколеннике, перипателлярной области, крае надколенника и задней части надколенника, что может сопровождаться болью при скольжении надколенника и звуком трения надколенника. Может быть выпот в сустав и атрофия четырехглавой мышцы. В тяжелых случаях сгибание и разгибание колена ограничены, и пациент не может стоять на одной ноге. Во время теста на сжатие надколенника наблюдается сильная боль позади надколенника, что указывает на повреждение суставного хряща надколенника, что имеет диагностическое значение. Тест на опасение часто бывает положительным, а тест на приседание также положительный. Когда колено согнуто на 20°-30°, если диапазон внутреннего и внешнего движения надколенника превышает 1/4 поперечного диаметра надколенника, это указывает на подвывих надколенника. Измерение угла Q при сгибании колена на 90° может отражать аномальную траекторию движения надколенника.
Наиболее надежным вспомогательным исследованием является МРТ, которая постепенно заменила артроскопию и стала неинвазивным и надежным средством CMP. Визуализационные исследования в основном фокусируются на следующих параметрах: высота надколенника (индекс Катона, PH), угол бедренной трохлеарной борозды (FTA), отношение боковой поверхности бедренного блока (SLFR), угол прилегания надколенника (PCA), угол наклона надколенника (PTA), среди которых PH, PCA и PTA являются надежными параметрами коленного сустава для вспомогательной диагностики раннего CMP.
Для измерения высоты надколенника (индекс Катона, PH) использовались рентгенография и МРТ: а. Аксиальная рентгенография в положении стоя с опорой на весовую нагрузку, колено согнуто на 30°, б. МРТ в положении с коленом согнуто на 30°. L1 — угол наклона надколенника, который представляет собой расстояние от самой низкой точки поверхности пателлофеморального сустава до передневерхнего угла контура плато большеберцовой кости, L2 — длина поверхности пателлофеморального сустава, а индекс Катона = L1/L2.
Угол бедренной трохлеарной борозды и угол прилегания надколенника (PCA) измерялись с помощью рентгенографии и МРТ: а. Аксиальная рентгенография с коленом, согнутым на 30° в положении стоя с весовой нагрузкой; б. МРТ с коленом, согнутым на 30°. Угол бедренной трохлеарной борозды состоит из двух линий, а именно самой низкой точки A бедренной трохлеарной борозды, самой высокой точки C медиальной трохлеарной суставной поверхности и самой высокой точки B латеральной трохлеарной суставной поверхности. ∠BAC — угол бедренной трохлеарной борозды. Угол бедренной трохлеарной борозды был нарисован на аксиальном изображении надколенника, а затем была проведена биссектриса AD ∠BAC. Затем была проведена прямая линия AE из самой низкой точки A бедренной трохлеарной борозды в качестве начала координат через самую низкую точку E гребня надколенника. Угол между прямыми AD и AE (∠DAE) является углом прилегания надколенника.
Для измерения угла наклона надколенника (PTA) использовались рентгенография и МРТ: а. Аксиальная рентгенография в положении стоя с опорой на весовую нагрузку, колено согнуто на 30°, б. МРТ в положении с коленом согнуто на 30°. Угол наклона надколенника — это угол между линией, соединяющей самые высокие точки медиального и латерального мыщелков бедренной кости, и поперечной осью надколенника, т. е. ∠ABC.
Рентгенограммы трудно диагностировать CMP на ранних стадиях до поздних стадий, когда становится очевидной обширная потеря хряща, потеря суставного пространства и связанный с этим склероз субхондральной кости и кистозные изменения. Артроскопия может обеспечить надежную диагностику, поскольку она обеспечивает превосходную визуализацию пателлофеморального сустава; однако четкой корреляции между тяжестью хондромаляции надколенника и степенью симптомов не существует. Поэтому эти симптомы не должны быть показанием к артроскопии. Кроме того, артрография, как инвазивный диагностический метод и модальность, обычно используется только на поздних стадиях заболевания. МРТ является неинвазивным диагностическим методом, который обещает уникальную возможность обнаруживать поражения хряща, а также внутренние нарушения хряща до того, как морфологическая потеря хряща станет видна невооруженным глазом.
IV. Хондромаляция надколенника может быть обратимой или прогрессировать до пателлофеморального артрита. Эффективное консервативное лечение должно быть проведено быстро на ранних стадиях заболевания. Итак, что включает в себя консервативное лечение?
Обычно считается, что на ранней стадии (стадия I–II) хрящ надколенника еще способен к восстановлению, и следует проводить эффективное нехирургическое лечение. Оно в основном включает ограничение активности или покой, а также использование нестероидных противовоспалительных препаратов при необходимости. Кроме того, пациентам следует рекомендовать заниматься физическими упражнениями под наблюдением физиотерапевта для укрепления четырехглавой мышцы бедра и повышения стабильности коленного сустава.
Стоит отметить, что во время иммобилизации обычно надевают наколенники или ортезы, а гипсовой фиксации стараются избегать, поскольку она может легко привести к повреждению суставного хряща из-за бездействия; хотя блокадная терапия может облегчить симптомы, гормоны не следует использовать или использовать в ограниченных количествах, поскольку они подавляют синтез гликопротеинов и коллагена и влияют на восстановление хряща; если отек сустава и боль внезапно усиливаются, можно прикладывать ледяные компрессы, а через 48 часов можно применять физиотерапию и теплые компрессы.
V. У пациентов на поздней стадии способность к восстановлению суставного хряща низкая, поэтому консервативное лечение часто неэффективно и требуется хирургическое лечение. Что включает в себя хирургическое лечение?
Показания к операции включают: после нескольких месяцев строгого консервативного лечения боль в надколеннике все еще сохраняется; если есть врожденная или приобретенная деформация, можно рассмотреть хирургическое лечение. Если происходит повреждение хряща Outerbridge III-IV, дефект никогда не может быть заполнен настоящим суставным хрящом. В это время простое бритье области повреждения хряща при хронической перегрузке не может предотвратить процесс дегенерации суставной поверхности.
Хирургические методы включают:
(1)Артроскопическая хирургия является одним из эффективных методов диагностики и лечения хондромаляции надколенника. Она позволяет непосредственно наблюдать изменения на поверхности хряща под микроскопом. В легких случаях небольшие эрозионные поражения на суставном хряще надколенника можно выскоблить, чтобы способствовать восстановлению.
(2) латеральное поднятие мыщелка бедренной кости; (3) резекция поверхности хряща надколенника. Эта операция выполняется для пациентов с небольшим повреждением хряща для содействия восстановлению хряща; (4) резекция надколенника выполняется для пациентов с серьезным повреждением поверхности хряща надколенника.
Время публикации: 15 ноября 2024 г.
