Надколенник, или коленная чашечка, – это сесамовидная кость, образованная сухожилием четырёхглавой мышцы бедра. Это самая большая сесамовидная кость в организме. Она плоская, просовидной формы, расположена под кожей и легко прощупывается. Кость широкая в верхней части и заострённая книзу, с шероховатой передней поверхностью и гладкой задней. Она может двигаться вверх и вниз, влево и вправо, защищая коленный сустав. Задняя поверхность надколенника гладкая и покрыта хрящом, соединяющимся с надколенниковой поверхностью бедренной кости. Передняя поверхность шероховатая, через неё проходит сухожилие четырёхглавой мышцы бедра.
Хондромаляция надколенника — распространённое заболевание коленного сустава. Раньше это заболевание встречалось преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. В настоящее время, с ростом популярности спорта и фитнеса, оно также широко распространено среди молодёжи.
I. Каково истинное значение и причина хондромаляции надколенника?
Хондромаляция надколенника (ХМП) – это остеоартроз надколенника, вызванный хроническим повреждением хрящевой поверхности надколенника, что приводит к его отёку, растрескиванию, поломке, эрозии и отслоению. В конечном итоге, хрящ мыщелка бедренной кости, находящейся на противоположной стороне, также претерпевает те же патологические изменения. Истинное значение ХМП заключается в следующем: патологическое размягчение хряща надколенника сопровождается такими симптомами и признаками, как боль в надколеннике, шум трения надколенника и атрофия четырёхглавой мышцы бедра.
Поскольку суставной хрящ не имеет нервной иннервации, механизм боли, вызванной хондромаляцией, до сих пор неясен. КМП является результатом комбинированного воздействия множества факторов. Различные факторы, вызывающие изменение давления в пателлофеморальном суставе, относятся к внешним причинам, тогда как аутоиммунные реакции, дистрофия хряща и изменение внутрикостного давления – к внутренним причинам хондромаляции надколенника.
II. Наиболее значимым признаком хондромаляции надколенника являются специфические патологические изменения. Итак, какова степень хондромаляции надколенника с точки зрения патологических изменений?
Инсолл описал четыре патологические стадии ХМП: стадия I — размягчение хряща, вызванное отеком, стадия II — образование трещин в размягченной области, стадия III — фрагментация суставного хряща; стадия IV относится к эрозивным изменениям остеоартрита и обнажению субхондральной кости на суставной поверхности.
Система оценки Outerbridge наиболее полезна для оценки поражений суставного хряща надколенника при прямой визуализации или артроскопии. Система оценки Outerbridge выглядит следующим образом:
Степень I: размягчен только суставной хрящ (закрытое размягчение хряща). Для оценки обычно требуется тактильная обратная связь с помощью зонда или другого инструмента.
Степень II: дефекты частичной толщины, не превышающие 1,3 см (0,5 дюйма) в диаметре или не достигающие субхондральной кости.
Степень III: Трещина хряща имеет диаметр более 1,3 см (1/2 дюйма) и распространяется на субхондральную кость.
Степень IV: обнажение субхондральной кости.
III. Патология и степень тяжести отражают суть хондромаляции надколенника. Какие же признаки и методы обследования наиболее важны для диагностики хондромаляции надколенника?
Диагностика основана главным образом на боли за надколенником, возникающей при тесте скрежетания надколенником и приседании на одной ноге. Особое внимание следует уделить дифференциации сочетанного повреждения мениска и травматического артрита. Однако корреляции между тяжестью хондромаляции надколенника и клиническими симптомами переднего болевого синдрома коленного сустава не выявлено. МРТ является более точным методом диагностики.
Наиболее распространенным симптомом является тупая боль за надколенником и внутри колена, которая усиливается после физической нагрузки или подъема или спуска по лестнице.
Физическое обследование выявляет очевидную болезненность в надколеннике, перипателлярной области, крае надколенника и задней поверхности надколенника, что может сопровождаться болью скольжения надколенника и звуком трения надколенника. Может быть выпот в сустав и атрофия четырехглавой мышцы бедра. В тяжелых случаях сгибание и разгибание колена ограничены, и пациент не может стоять на одной ноге. Во время теста на сжатие надколенника возникает сильная боль за надколенником, что указывает на повреждение суставного хряща надколенника, что имеет диагностическое значение. Тест на опасение часто положительный, как и тест на приседание. Когда колено согнуто на 20°-30°, если диапазон внутреннего и внешнего движения надколенника превышает 1/4 поперечного диаметра надколенника, это указывает на подвывих надколенника. Измерение угла Q при сгибании колена на 90° может отражать аномальную траекторию движения надколенника.
Наиболее надёжным вспомогательным методом исследования является МРТ, которая постепенно вытеснила артроскопию и стала неинвазивным и надёжным методом диагностики КМП. Визуализирующие исследования в основном фокусируются на следующих параметрах: высота надколенника (индекс Катона, PH), угол блока бедренной кости (FTA), отношение боковой поверхности блока бедренной кости (SLFR), угол прилегания надколенника (PCA), угол наклона надколенника (PTA). Среди них PH, PCA и PTA являются надёжными параметрами коленного сустава для вспомогательной диагностики ранней стадии КМП.
Для измерения высоты надколенника (индекса Катона, PH) использовались рентгенограммы и МРТ: а. Аксиальная рентгенограмма в положении стоя с опорой на вес тела, колено согнуто на 30°, б. МРТ в положении с коленом согнуто на 30°. L1 — угол наклона надколенника, который представляет собой расстояние от самой нижней точки поверхности пателлофеморального сустава до передневерхнего угла контура плато большеберцовой кости, L2 — длина поверхности пателлофеморального сустава, индекс Катона = L1/L2.
Угол бедренной блоковой борозды и угол прилегания надколенника (PCA) измеряли с помощью рентгенографии и МРТ: а. Аксиальная рентгенограмма с коленом, согнутым на 30° в положении стоя с весовой нагрузкой; б. МРТ с коленом, согнутым на 30°. Угол бедренной блоковой борозды состоит из двух линий, а именно самой низкой точки A бедренной блоковой борозды, самой высокой точки C медиальной блоковой суставной поверхности и самой высокой точки B латеральной блоковой суставной поверхности. ∠BAC - это угол бедренной блоковой борозды. Угол бедренной блоковой борозды был нарисован на аксиальном изображении надколенника, а затем была проведена биссектриса AD ∠BAC. Затем была проведена прямая линия AE из самой низкой точки A бедренной блоковой борозды в качестве начала координат через самую низкую точку E гребня надколенника. Угол между прямыми линиями AD и AE (∠DAE) является углом прилегания надколенника.
Для измерения угла наклона надколенника (PTA) использовались рентгенография и МРТ: а. Аксиальная рентгенограмма в положении стоя с опорой на ногу и согнутым коленом на 30°; б. МРТ в положении с согнутым коленом на 30°. Угол наклона надколенника — это угол между линией, соединяющей наивысшие точки медиального и латерального мыщелков бедренной кости, и поперечной осью надколенника, то есть ∠ABC.
Рентгенограммы трудно диагностировать на ранних стадиях ХМП до поздних стадий, когда обширная потеря хряща, потеря суставного пространства и связанный с этим склероз субхондральной кости и кистозные изменения очевидны. Артроскопия может обеспечить надежный диагноз, поскольку она обеспечивает отличную визуализацию пателлофеморального сустава; однако нет четкой корреляции между тяжестью хондромаляции надколенника и степенью симптомов. Поэтому эти симптомы не должны быть показанием к артроскопии. Кроме того, артрография, как инвазивный диагностический метод и модальность, обычно используется только на поздних стадиях заболевания. МРТ является неинвазивным диагностическим методом, который обещает уникальную возможность обнаруживать поражения хряща, а также внутренние нарушения хряща до того, как морфологическая потеря хряща станет видна невооруженным глазом.
IV. Хондромаляция надколенника может быть обратимой или прогрессировать до пателлофеморального артрита. Эффективное консервативное лечение следует начинать своевременно на ранних стадиях заболевания. Итак, что же включает в себя консервативное лечение?
Принято считать, что на ранней стадии (стадии I–II) хрящ надколенника ещё способен к восстановлению, и необходимо проводить эффективное нехирургическое лечение. Оно, в основном, включает ограничение активности или покой, а также применение нестероидных противовоспалительных препаратов при необходимости. Кроме того, пациентам следует рекомендовать физические упражнения под наблюдением физиотерапевта для укрепления четырёхглавой мышцы бедра и повышения стабильности коленного сустава.
Стоит отметить, что во время иммобилизации обычно используют наколенники или ортезы, а гипсовой фиксации стараются избегать, поскольку она может легко привести к повреждению суставного хряща вследствие его дисфункции; хотя блокадная терапия может облегчить симптомы, гормоны не следует применять или применять в ограниченных количествах, так как они подавляют синтез гликопротеинов и коллагена и влияют на восстановление хряща; при внезапном усилении отека сустава и боли можно применять ледяные компрессы, а через 48 часов — физиотерапию и теплые компрессы.
V. На поздних стадиях заболевания способность суставного хряща к восстановлению снижена, поэтому консервативное лечение часто неэффективно и требуется хирургическое лечение. Что включает в себя хирургическое лечение?
Показания к операции: после нескольких месяцев строгого консервативного лечения боль в надколеннике сохраняется; при наличии врожденной или приобретенной деформации можно рассмотреть возможность хирургического лечения. При повреждении хряща Outerbridge III-IV дефект невозможно заполнить полноценным суставным хрящом. В этом случае простое иссечение поврежденного хряща при хронической перегрузке не может предотвратить процесс дегенерации суставных поверхностей.
Хирургические методы включают:
(1) Артроскопическая хирургия является одним из эффективных методов диагностики и лечения хондромаляции надколенника. Она позволяет непосредственно наблюдать изменения на поверхности хряща под микроскопом. В лёгких случаях небольшие эрозии на суставном хряще надколенника можно выскоблить, что способствует его восстановлению.
(2) подъём латерального мыщелка бедренной кости; (3) резекция поверхности хряща надколенника. Эта операция выполняется пациентам с небольшим повреждением хряща для его восстановления; (4) резекция надколенника выполняется пациентам с тяжёлым повреждением поверхности хряща надколенника.
Время публикации: 15 ноября 2024 г.
