Инфекция — одно из самых серьезных осложнений после замены искусственного сустава, которое не только приносит пациентам множественные хирургические удары, но и потребляет огромные медицинские ресурсы. За последние 10 лет уровень инфицирования после искусственного протезирования суставов значительно снизился, но текущие темпы роста числа пациентов, перенесших искусственную замену суставов, намного превышают темпы снижения уровня инфицирования, поэтому проблему послеоперационного инфицирования не следует игнорировать.
I. Причины заболеваемости
Инфекции после искусственного протезирования сустава следует рассматривать как внутрибольничные инфекции, вызываемые возбудителями, устойчивыми к лекарственным препаратам. Наиболее распространенным является стафилококк, на долю которого приходится от 70% до 80%, также распространены грамотрицательные палочки, анаэробы и стрептококки, не относящиеся к группе А.
II Патогенез
Инфекции делятся на две категории: одна — ранняя инфекция, а другая — поздняя инфекция или так называемая инфекция с поздним началом. Ранние инфекции вызываются прямым попаданием бактерий в сустав во время операции и обычно представляют собой Staphylococcus epidermidis. Инфекции с поздним началом вызываются передачей через кровь и чаще всего вызываются Staphylococcus aureus. Суставы, которые были прооперированы, имеют больше шансов заразиться. Например, уровень инфицирования составляет 10% в случаях ревизии после искусственной замены сустава, а уровень инфицирования также выше у людей, перенесших замену сустава по поводу ревматоидного артрита.
Большинство инфекций возникает в течение нескольких месяцев после операции, самые ранние могут появиться в первые две недели после операции, но также и за несколько лет до появления первых основных проявлений острого отека суставов, боли и лихорадки. Симптомы лихорадки необходимо дифференцировать от других осложнений, таких как послеоперационная пневмония, инфекции мочевыводящих путей и т. д.
При раннем заражении температура тела не только не восстанавливается, но повышается через трое суток после операции. Боль в суставах не только постепенно не уменьшается, но постепенно усиливается, появляется пульсирующая боль в покое. Из разреза наблюдается аномальное выделение жидкости или секрета. Это следует тщательно обследовать, и лихорадку нельзя легко связать с послеоперационными инфекциями в других частях тела, таких как легкие или мочевыводящие пути. Также важно не просто отмахиваться от послеоперационного мокнутия как от обычного кровотечения, такого как разжижение жира. Также важно определить, локализуется ли инфекция в поверхностных тканях или глубоко вокруг протеза.
У пациентов с запущенными инфекциями, большинство из которых покинули больницу, отек суставов, боль и лихорадка могут быть нетяжелыми. У половины пациентов может не быть лихорадки. Staphylococcus epidermidis может вызывать безболезненную инфекцию с увеличением количества лейкоцитов только у 10% пациентов. Повышенное оседание крови встречается чаще, но опять-таки неспецифично. Боль иногда ошибочно принимают за расшатывание протеза, при этом последняя представляет собой боль, связанную с движением, которая должна уменьшаться в покое, и воспалительную боль, которая не облегчается в покое. Однако было высказано предположение, что основной причиной расшатывания протеза является отсроченная хроническая инфекция.
III. Диагностика
1. Гематологическое исследование:
В основном включают количество лейкоцитов плюс классификация, интерлейкин 6 (IL-6), C-реактивный белок (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Преимущества гематологического исследования: простота и легкость проведения, а также возможность быстрого получения результатов; СОЭ и СРБ имеют низкую специфичность; IL-6 имеет большое значение при определении перипротезной инфекции в раннем послеоперационном периоде.
2. Визуализирующее обследование:
Рентгеновская пленка: не чувствительна и не специфична для диагностики инфекции.
Рентгеновский снимок инфекции при замене коленного сустава
Артрография: основным представительным показателем в диагностике инфекции является отток синовиальной жидкости и абсцесса.
КТ: визуализация суставного выпота, свищевых ходов, абсцессов мягких тканей, костных эрозий, перипротезной резорбции кости.
МРТ: высокочувствительна для раннего обнаружения суставной жидкости и абсцессов, не широко используется в диагностике перипротезных инфекций.
УЗИ: скопление жидкости.
3.Ядерная медицина
Сканирование костей технецием-99 имеет чувствительность 33% и специфичность 86% для диагностики перипротезных инфекций после артропластики, а сканирование лейкоцитов, меченных индием-111, более ценно для диагностики перипротезных инфекций с чувствительностью 77% и специфичность 86%. Когда два сканирования используются вместе для исследования перипротезных инфекций после артропластики, можно достичь более высокой чувствительности, специфичности и точности. Этот тест по-прежнему является золотым стандартом в ядерной медицине для диагностики перипротезных инфекций. Фтордезоксиглюкозно-позитронно-эмиссионная томография (ФДГ-ПЭТ). Он обнаруживает воспалительные клетки с повышенным поглощением глюкозы в зараженной области.
4. Методы молекулярной биологии
ПЦР: высокая чувствительность, ложноположительные результаты
Технология генных чипов: этап исследований.
5. Артроцентез:
Цитологическое исследование суставной жидкости, бактериальный посев и тест на лекарственную чувствительность.
Этот метод простой, быстрый и точный.
При инфекциях тазобедренного сустава количество лейкоцитов в суставной жидкости > 3000/мл в сочетании с повышением СОЭ и СРБ является лучшим критерием наличия перипротезной инфекции.
6. Интраоперационная гистопатология быстрозамороженных срезов.
Быстрый интраоперационный замороженный срез перипротезной ткани является наиболее часто используемым интраоперационным методом гистопатологического исследования. К замороженным срезам часто применяются диагностические критерии Фельдмана, т.е. количество нейтрофилов, превышающее или равное 5 при большом увеличении (400x) как минимум в 5 отдельных полях микроскопа. Показано, что чувствительность и специфичность этого метода превысят 80% и 90% соответственно. В настоящее время этот метод является золотым стандартом интраоперационной диагностики.
7. Бактериальная культура патологической ткани.
Бактериальная культура перипротезных тканей обладает высокой специфичностью для диагностики инфекции и считается золотым стандартом диагностики перипротезных инфекций, а также может быть использована для теста на лекарственную чувствительность.
IV. Дифференциальный диагнозs
Безболезненные инфекции протезных суставов, вызванные Staphylococcus epidermidis, труднее отличить от расшатывания протеза. Это должно быть подтверждено рентгеном и другими тестами.
В. Лечение
1. Простое консервативное лечение антибиотиками.
Tsakaysma и se,gawa классифицировали инфекции после артропластики на четыре типа: тип I - бессимптомный тип, у пациента только при ревизионной хирургии в культуре ткани обнаруживается рост бактерий, и по крайней мере в двух образцах культивируются одни и те же бактерии; тип II – ранняя инфекция, возникающая в течение одного месяца после операции; тип IIl – отсроченная хроническая инфекция; тип IV – острая гематогенная инфекция. Принцип лечения антибиотиками – чувствительность, адекватность количества и времени. А предоперационная пункция суставной полости и интраоперационный посев ткани имеют большое значение для правильного подбора антибиотиков. Если бактериальная культура положительна на инфекцию I типа, простое применение чувствительных антибиотиков в течение 6 недель может привести к хорошим результатам.
2. Ретенция протеза, санация и дренирование, операция по ирригационной трубке.
Предпосылкой применения травматологического лечения протезом является то, что протез является стабильным и имеет острую инфекцию. Инфицирующий микроорганизм ясен, вирулентность бактерий низкая, доступны чувствительные антибиотики, а прокладку или спейсер можно заменить во время хирургической обработки. В литературе сообщается о показателях излечения только 6% при использовании только антибиотиков и 27% при использовании антибиотиков в сочетании с санацией и сохранением протеза.
Подходит для ранней стадии инфекции или острой гематогенной инфекции при хорошей фиксации протеза; также очевидно, что инфекция представляет собой бактериальную инфекцию низкой вирулентности, чувствительную к противомикробной терапии. Подход состоит из тщательной санации, промывания и дренирования противомикробными препаратами (продолжительность 6 недель) и послеоперационного системного внутривенного введения противомикробных препаратов (продолжительность от 6 недель до 6 месяцев). Недостатки: высокая частота неудач (до 45%), длительный период лечения.
3. Одноэтапная ревизионная операция.
Его преимущества заключаются в меньшей травматичности, более коротком пребывании в больнице, меньших медицинских расходах, меньшем количестве рубцов на ранах и ригидности суставов, что способствует восстановлению функции суставов после операции. Этот метод в основном пригоден для лечения ранних инфекций и острых гематогенных инфекций.
Одноэтапная замена, т. е. одноэтапный метод, ограничивается малотоксичными инфекциями, тщательной санацией, наличием костного цемента с антибиотиком и наличием чувствительных антибиотиков. По результатам интраоперационного замороженного среза тканей при наличии менее 5 лейкоцитов/поле большого увеличения. Это указывает на малотоксичную инфекцию. После тщательной санации была выполнена одноэтапная артропластика, рецидива инфекции в послеоперационном периоде не было.
После тщательной обработки протез немедленно заменяют без необходимости открытой процедуры. Его преимущества заключаются в небольшой травме, коротком периоде лечения и низкой стоимости, но частота рецидивов послеоперационной инфекции выше, что по статистике составляет около 23–73%. Одноэтапная замена протеза в основном подходит для пожилых пациентов, не сочетающих в себе какие-либо из следующих факторов: (1) множественных операций на замещающем суставе в анамнезе; (2) формирование свищевого хода; (3) тяжелая инфекция (например, септическая), ишемия и рубцевание окружающих тканей; (4) неполная санация травмы с частичным остатком цемента; (5) рентгенограмма, указывающая на остеомиелит; (6) костные дефекты, требующие костной пластики; (7) смешанные инфекции или высоковирулентные бактерии (например, Streptococcus D, грамотрицательные бактерии); (8) потеря костной массы, требующая костной пластики; (9) потеря костной массы, требующая костной пластики; и (10) костные трансплантаты, требующие костной пластики. Streptococcus D, грамотрицательные бактерии, особенно Pseudomonas и др.), или грибковая инфекция, микобактериальная инфекция; (8) Бактериальная культура не ясна.
4. Ревизионная операция второго этапа.
На протяжении последних 20 лет хирурги отдают ему предпочтение из-за широкого спектра показаний (достаточная костная масса, богатые околосуставные мягкие ткани) и высокой скорости эрадикации инфекции.
Спейсеры, носители антибиотиков, антибиотики
Независимо от используемой техники спейсера, цементная фиксация с антибиотиками необходима для увеличения концентрации антибиотиков в суставе и увеличения вероятности излечения инфекции. Обычно используемые антибиотики — тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Международное ортопедическое сообщество признало наиболее эффективным лечение глубокой инфекции после артропластики. Подход заключается в тщательной санации, удалении протеза и инородного тела, установке суставной прокладки, продолжении внутривенного использования чувствительных противомикробных препаратов в течение как минимум 6 недель и, наконец, после эффективного контроля инфекции, реимплантации протеза.
Преимущества:
Достаточно времени для идентификации видов бактерий и чувствительных противомикробных препаратов, которые можно эффективно использовать перед ревизионной операцией.
Сочетание других системных очагов инфекции можно своевременно лечить.
Имеются две возможности санации: более тщательно удалить некротические ткани и инородные тела, что существенно снижает частоту рецидивов послеоперационных инфекций.
Недостатки:
Повторная анестезия и хирургическое вмешательство повышают риск.
Длительный период лечения и более высокие медицинские расходы.
Послеоперационное функциональное восстановление происходит плохо и медленно.
Артропластика: подходит при стойких инфекциях, не поддающихся лечению, или при больших дефектах костей; состояние пациента ограничивает повторную операцию и неудачу реконструкции. Остаточная послеоперационная боль, необходимость длительного ношения корсетов для обеспечения подвижности, плохая стабильность суставов, укорочение конечностей, функциональное воздействие, область применения ограничена.
Артропластика: традиционное лечение послеоперационных инфекций, обеспечивающее хорошую послеоперационную стабильность и облегчение боли. К недостаткам можно отнести укорочение конечности, нарушение походки и потерю подвижности суставов.
Ампутация: это последнее средство лечения послеоперационной глубокой инфекции. Подходит для: (1) серьезной невосполнимой потери костной массы, дефектов мягких тканей; (2) сильная бактериальная вирулентность, смешанные инфекции, антимикробное лечение неэффективно, что приводит к системной токсичности, опасной для жизни; (3) имеет в анамнезе множественные неудачи ревизионных операций у хронически инфицированных пациентов.
VI. Профилактика
1. Предоперационные факторы:
Оптимизируйте предоперационное состояние пациента и вылечите все существующие инфекции до операции. Наиболее распространенными инфекциями, передающимися через кровь, являются инфекции кожи, мочевыводящих путей и дыхательных путей. При эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава кожа нижних конечностей должна оставаться неповрежденной. Бессимптомная бактериурия, которая часто встречается у пожилых пациентов, не требует предоперационного лечения; при появлении симптомов их необходимо незамедлительно лечить. Больным тонзиллитом, инфекциями верхних дыхательных путей и дерматомикоза стоп необходимо ликвидировать локальные очаги инфекции. Более крупные стоматологические операции являются потенциальным источником инфекции кровотока, и, хотя их следует избегать, если стоматологические операции необходимы, рекомендуется выполнять такие процедуры до артропластики. Пациентов с плохим общим состоянием, таких как анемия, гипопротеинемия, комбинированный диабет и хронические инфекции мочевыводящих путей, следует лечить агрессивно и на ранней стадии основного заболевания, чтобы улучшить системное состояние.
2. Интраоперационное ведение:
(1) В рутинном терапевтическом подходе к артропластике также следует использовать полностью асептические методы и инструменты.
(2) Предоперационная госпитализация должна быть сведена к минимуму, чтобы снизить риск колонизации кожи пациента внутрибольничными бактериальными штаммами, а обычное лечение должно проводиться в день операции.
(3) Предоперационная область должна быть должным образом подготовлена к подготовке кожи.
(4) Хирургические халаты, маски, головные уборы и операционные с ламинарным потоком воздуха эффективны для снижения количества бактерий, передающихся по воздуху в операционной. Ношение двойных перчаток может снизить риск контакта рук хирурга и пациента и может быть рекомендовано.
(5) Клинически доказано, что использование более рестриктивных, особенно шарнирных, протезов имеет более высокий риск заражения, чем нерестриктивная тотальная артропластика коленного сустава, из-за абразивных металлических частиц, которые снижают активность фагоцитоза, и поэтому их следует избегать при выборе протеза. .
(6) Улучшить хирургическую технику оператора и сократить продолжительность операции (по возможности менее 2,5 часов). Сокращение продолжительности хирургического вмешательства позволяет сократить время воздействия воздуха, что, в свою очередь, может сократить время использования жгута. Избегайте грубых операций во время операции, рану можно многократно промывать (лучше всего использовать импульсный ирригационный пистолет), а в случае разрезов, предположительно загрязненных, можно проводить погружение в пары йода.
3. Послеоперационные факторы:
(1) Хирургические удары вызывают резистентность к инсулину, что может привести к гипергликемии, феномену, который может сохраняться в течение нескольких недель после операции и предрасполагает пациента к осложнениям, связанным с раной, и который, кроме того, встречается и у пациентов, не страдающих диабетом. Поэтому клинический послеоперационный мониторинг уровня глюкозы в крови не менее важен.
(2) Тромбоз глубоких вен увеличивает риск образования гематомы и последующих проблем, связанных с раной. Исследование «случай-контроль» показало, что послеоперационное применение низкомолекулярного гепарина для предотвращения тромбоза глубоких вен было полезным для снижения вероятности инфекции.
(3) Закрытый дренаж является потенциальным входом для инфекции, но его связь с уровнем раневой инфекции специально не изучалась. Предварительные результаты позволяют предположить, что внутрисуставные катетеры, используемые для послеоперационного введения анальгетиков, также могут быть подвержены раневой инфекции.
4. Антибиотикопрофилактика:
В настоящее время рутинное клиническое применение профилактических доз антибиотиков, системно вводимых внутривенно до и после операции, снижает риск послеоперационной инфекции. Цефалоспорины в основном используются в клинической практике в качестве антибиотиков выбора, и существует U-образная кривая зависимости между сроками применения антибиотиков и частотой инфекций в области хирургического вмешательства, при этом риск заражения выше, как до, так и после оптимального периода времени для применения антибиотиков. использовать. Недавнее крупное исследование показало, что антибиотики, использованные за 30–60 минут до разреза, имеют самый низкий уровень инфицирования. Напротив, другое крупное исследование тотального эндопротезирования тазобедренного сустава показало самый низкий уровень инфицирования при применении антибиотиков в течение первых 30 минут после разреза. Поэтому время введения обычно считается за 30 минут до операции, при этом наилучшие результаты достигаются во время индукции анестезии. После операции вводится еще одна профилактическая доза антибиотиков. В Европе и США антибиотики обычно используются до третьего дня после операции, но в Китае сообщается, что их обычно применяют непрерывно в течение 1-2 недель. Тем не менее, по общему мнению, следует избегать длительного применения мощных антибиотиков широкого спектра действия, за исключением особых обстоятельств, а если необходимо длительное применение антибиотиков, рекомендуется использовать противогрибковые препараты в сочетании с антибиотиками для предотвращения грибковых инфекций. . Было показано, что ванкомицин эффективен у пациентов с высоким риском, являющихся носителями метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Более высокие дозы антибиотиков следует использовать при длительных операциях, в том числе двусторонних, особенно когда период полувыведения антибиотиков короткий.
5. Применение антибиотиков в сочетании с костным цементом:
Цемент, наполненный антибиотиками, также был впервые использован при артропластике в Норвегии, где первоначально исследование Норвежского регистра артропластики показало, что использование комбинации внутривенного введения антибиотика и инфузии цемента (комбинированного антибиотикового протеза) снижает уровень глубокой инфекции более эффективно, чем любой метод по отдельности. . Этот вывод был подтвержден в серии крупных исследований в течение следующих 16 лет. Финское исследование и Австралийская ортопедическая ассоциация в 2009 году пришли к аналогичным выводам о роли цемента, наполненного антибиотиками, при первичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Показано также, что биомеханические свойства костного цемента не изменяются при добавлении порошка антибиотика в дозах, не превышающих 2 г на 40 г костного цемента. Однако не все антибиотики можно добавлять в костный цемент. Антибиотики, которые можно добавлять в костный цемент, должны соответствовать следующим условиям: безопасность, термостабильность, гипоаллергенность, хорошая растворимость в воде, широкий антимикробный спектр и порошкообразный материал. В настоящее время в клинической практике чаще используются ванкомицин и гентамицин. Считалось, что введение антибиотиков в цемент увеличит риск аллергических реакций, появления резистентных штаммов и асептического расшатывания протеза, но до сих пор нет доказательств, подтверждающих эти опасения.
VII. Краткое содержание
Постановка быстрого и точного диагноза на основе анамнеза, физического осмотра и дополнительных тестов является предпосылкой успешного лечения инфекций суставов. Искоренение инфекции и восстановление безболезненного, хорошо функционирующего искусственного сустава является основным принципом лечения инфекций суставов. Хотя лечение суставной инфекции антибиотиками является простым и недорогим, для ее устранения чаще всего требуется сочетание хирургических методов. Ключом к выбору хирургического лечения является рассмотрение проблемы удаления протеза, которая является основным аспектом борьбы с инфекциями суставов. В настоящее время комплексным методом лечения наиболее сложных инфекций суставов стало комбинированное применение антибиотиков, санационной обработки и артропластики. Однако его еще необходимо совершенствовать и совершенствовать.
Время публикации: 06 мая 2024 г.
