Инфекция является одним из наиболее серьезных осложнений после замены искусственного сустава, что не только приносит пациентам несколько хирургических ударов, но и потребляет огромные медицинские ресурсы. За последние 10 лет уровень инфекции после замены искусственного сустава значительно снизился, но нынешние темпы роста пациентов, перенесших искусственную замену суставов
I. Причины заболеваемости
Посдушная заменяющая инфекции суставов следует рассматривать как инфекции с приобретенными в больнице с помощью лекарственно-устойчивых причинных организмов. Наиболее распространенным является Staphylococcus, составляющий от 70% до 80%, также распространены грамотрицательные бацилла, анаэробные и не A Group Streptococci.
II патогенез
Инфекции делятся на две категории: одна-ранняя инфекция, а другая-поздняя инфекция или называется поздней инфекцией. Ранние инфекции вызваны прямым проникновением бактерий в сустав во время операции и обычно являются staphylococcus epidermidis. Инфекции позднего начала вызваны передачей крови и чаще всего являются Staphylococcus aureus. Суставы, на которых работали, с большей вероятностью заразились. Например, наблюдается 10% -ная инфекция в случаях пересмотра после замены искусственного сустава, и уровень инфекции также выше у людей, которые имели замену сустава для ревматоидного артрита.
Большинство инфекций происходят в течение нескольких месяцев после операции, первые могут появиться в первые две недели после операции, но также и за несколько лет до появления ранних основных проявлений острых отеков, боли и лихорадки, лихорадки, таких как другие осложнения, такие как послеоперационные инфекции мочеистых трактов, и поэтому включены.
В случае ранней инфекции температура тела не только не восстанавливается, но и повышается через три дня после операции. Боль в суставах не только постепенно уменьшается, но постепенно усугубляется, и в покое возникает пульсирующая боль. Существует ненормальная сочация или секреция из разреза. Это следует тщательно изучить, и лихорадку не следует легко отнести к послеоперационным инфекциям в других частях тела, таких как легкие или мочевыводящие путя. Также важно не просто увольнять заречивая, как обычная общая сочация, такая как жирное разжижение. Также важно определить, находится ли инфекция в поверхностных тканях или глубоко вокруг протеза.
У пациентов с прогрессирующими инфекциями большинство из которых покинули больницу, отеки суставов, боль и лихорадка могут не быть тяжелыми. У половины пациентов может не быть лихорадки. Staphylococcus epidermidis может вызвать безболезненную инфекцию с увеличением количества лейкоцитов только у 10% пациентов. Повышенное седиментация крови встречается чаще, но опять же не специфична. Боль иногда неверно диагностируется как ослабление протезов, причем последняя - боль, связанная с движением, которую следует облегчить с помощью отдыха, и воспалительной боли, которая не облегчена от отдыха. Тем не менее, было высказано предположение, что основной причиной ослабления протеза является отложенная хроническая инфекция.
Iii. Диагноз
1. Гематологическое обследование:
В основном включают в себя количество лейкоцитов, плюс классификация, интерлейкин 6 (IL-6), C-реактивный белок (CRP) и скорость осаждения эритроцитов (ESR). Преимущества гематологического обследования просты и легко выполнять, и результаты могут быть получены быстро; СОП и СРБ имеют низкую специфичность; IL-6 имеет большое значение при определении перипротетической инфекции в раннем послеоперационном периоде.
2. Использование экзамена:
Рентгеновская пленка: ни чувствительная, ни специфичная для диагностики инфекции.
Рентгеновская пленка замены колена инфекции
Артрография: основной репрезентативной эффективностью в диагностике инфекции является отток синовиальной жидкости и абсцесса.
КТ: визуализация выпота сустава, пазухи, абсцессы мягких тканей, эрозия кости, ретротетическая резорбция кости.
МРТ: высокочувствительный для раннего обнаружения суставной жидкости и абсцессов, не широко используемых при диагностике перипротетических инфекций.
Ультразвук: накопление жидкости.
3. Ядерная медицина
Сканирование костей Technetium-99 обладает чувствительностью 33% и специфичностью 86% для диагностики перипротетических инфекций после артропластики, а индий-111111, меченное лейкоцитарным сканированием более ценным для диагностики перипростетических инфекций, с чувствительностью 77% и специфичности 86%. Когда два сканирования используются вместе для изучения перипротетических инфекций после артропластики, может быть достигнута более высокая чувствительность, специфичность и точность. Этот тест по -прежнему является золотым стандартом в ядерной медицине для диагностики перипротетических инфекций. Фтородезоксиглюкозапозитронная эмиссионная томография (FDG-PET). Он обнаруживает воспалительные клетки с повышенным поглощением глюкозы в зараженной области.
4. Методы молекулярной биологии
ПЦР: высокая чувствительность, ложные срабатывания
Технология гена: этап исследования.
5. Артроцентез:
Цитологическое исследование теста суставочной жидкости, бактериальной культуры и чувствительности к лекарственным средствам.
Этот метод простой, быстрый и точный
При инфекциях тазобедренного сустава, количество лейкоцитов в суставах> 3000/мл в сочетании с повышенным ОПР и СРБ является лучшим критерием наличия перипротетической инфекции.
6. Гистопатология интраоперационного быстрого замороженного сечения
Быстрое интраоперационное замороженное участок перипротезной ткани является наиболее часто используемым интраоперационным методом для гистопатологического исследования. Диагностические критерии Фельдмана, то есть больше или равны 5 нейтрофилам на высокое увеличение (400x) по меньшей мере в 5 отдельных микроскопических полках, часто применяются к замороженным срезам. Было показано, что чувствительность и специфичность этого метода будут превышать 80% и 90% соответственно. Этот метод в настоящее время является золотым стандартом для интраоперационной диагностики.
7. бактериальная культура патологической ткани
Бактериальная культура перипротетических тканей обладает высокой специфичностью для диагностики инфекции и рассматривается как золотой стандарт для диагностики перипротетических инфекций, а также может использоваться для теста на чувствительность к лекарственным средствам.
IV Дифференциальная диагностикаs
Безболезненные инфекции протезных суставов, вызванные staphylococcus epidermidis, труднее отличаться от ослабления протеза. Это должно быть подтверждено рентгеновскими снимками и другими тестами.
V. Лечение
1. Простое консервативное лечение антибиотиков
Tsakaysma и SE, Gawa классифицировали после артропластики инфекции Arthropetsing на четыре типа, бессимптомный тип типа, пациент только в культуре тканей ревизионной хирургии имеет рост бактерий, и, по крайней мере, два образца, культивируемых с теми же бактериями; Тип II является ранней инфекцией, которая происходит в течение одного месяца после операции; Тип IIL - это задержка хронической инфекции; и тип IV является острой гематогенной инфекцией. Принцип лечения антибиотиками чувствителен, адекватное количество и время. И предоперационная прокола полости сустава и культура интраоперационной ткани имеют большое значение для правильного отбора антибиотиков. Если бактериальная культура является положительной для инфекции типа I, простое применение чувствительных антибиотиков в течение 6 недель может достичь хороших результатов.
2. Задержка протеза, переоборудование и дренаж, хирургия ирригации трубки
Предпосыой принятия предпосылки для лечения удержания травмы является то, что протез является стабильным и острой инфекцией. Заражающий организм ясен, бактериальная вирулентность низкая, а чувствительные антибиотики доступны, а подкладчик или проставка могут быть заменены во время разрабатывания. В литературе сообщалось о показателе только 6% с только антибиотиками и 27% с антибиотиками плюс переоборудование и сохранение протеза.
Он подходит для ранней стадии инфекции или острой гематогенной инфекции с хорошей фиксацией протеза; Кроме того, ясно, что инфекция является низкой бактериальной инфекцией вирулентности, которая чувствительна к антимикробной терапии. Подход состоит из тщательного переоборудования, антимикробного промывки и дренажа (продолжительность 6 недель) и послеоперационных системных внутривенных антимикробных препаратов (продолжительность от 6 недель до 6 месяцев). Недостатки: высокий уровень отказов (до 45%), длительный период лечения.
3. Одноэтапная ревизия операция
Он имеет преимущества меньшего травмы, более короткого пребывания в больнице, более низких медицинских затрат, меньше рубцов раны и жесткости сустава, что способствует восстановлению функции суставов после операции. Этот метод в основном подходит для лечения ранней инфекции и острой гематогенной инфекции.
Одноступенчатая замена, то есть одностадийный метод, ограничена инфекциями с низкой токсичностью, тщательной переоборудованием, антибиотико-костным цементом и доступностью чувствительных антибиотиков. Основываясь на результатах замороженного участка интраоперационной ткани, если существует менее 5 лейкоцитов/поле с высоким увеличением. Это наводит на мысль о низкотоксичности инфекции. После тщательного переоборудования была выполнена одноступенчатая артропластика, и после операции не было никакого рецидива инфекции.
После тщательного переоборудования протез немедленно заменяется без необходимости открытой процедуры. Он имеет преимущества малых травм, короткого периода обработки и низкой стоимости, но частота рецидивов послеоперационной инфекции выше, что составляет около 23% ~ 73% в соответствии с статистикой. Одноступенчатая замена протеза в основном подходит для пожилых пациентов, не объединяя ни одного из следующих: (1) история множественных операций на замене сустава; (2) образование пазухи; (3) тяжелая инфекция (например, септик), ишемия и рубцы окружающих тканей; (4) неполная обработка травмы с оставшимся частичным цементом; (5) рентгеновский наводящий на мысль о остеомиелите; (6) дефекты кости, требующие костной трансплантации; (7) смешанные инфекции или высоко вирулентные бактерии (EG Streptococcus D, грамотрицательные бактерии); (8) потерю кости, требующая прививки кости; (9) потерю кости, требующая прививки кости; и (10) костные трансплантаты, требующие костной трансплантации. Streptococcus D, грамотрицательные бактерии, особенно Pseudomonas и т. Д.), Или грибковая инфекция, микобактериальная инфекция; (8) Бактериальная культура не ясна.
4. Пересмотра второго этапа
За последние 20 лет он предпочитал хирурги из -за его широкого спектра показаний (достаточная костная масса, богатые периартикулярные мягкие ткани) и высокий уровень уничтожения инфекции.
Проставки, антибиотики, антибиотики
Независимо от используемой техники проставки, цементированная фиксация антибиотиками необходима для увеличения концентрации антибиотиков в суставах и увеличения скорости излечения инфекции. Обычно используемыми антибиотиками являются тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Международное ортопедическое сообщество признало наиболее эффективное лечение глубокой инфекции после артропластики. Подход состоит из тщательного переоборудования, удаления протеза и иностранного тела, размещения суставного спейсера, дальнейшего использования внутривенных чувствительных антимикробных препаратов в течение не менее 6 недель и, наконец, после эффективного контроля инфекции, реимплантации протеза.
Преимущества:
Достаточное время для идентификации бактериальных видов и чувствительных антимикробных агентов, которые можно эффективно использовать перед ревизионной хирургией.
Сочетание других системных очагов инфекции можно своевременно лечить.
Есть две возможности для более тщательного удаления некротической ткани и инородных тел, что значительно снижает частоту рецидивов послеоперационных инфекций.
Недостатки:
Реананаэстезия и хирургия увеличивают риск.
Длительный период лечения и более высокие медицинские затраты.
Послеоперационное функциональное восстановление плохое и медленное.
Артропластика: подходит для постоянных инфекций, которые не реагируют на лечение, или для больших дефектов кости; Условие пациента ограничивает повторную операцию и неудачу реконструкции. Остаточная послеоперационная боль, необходимость долгосрочного использования брекетов для помощи подвижности, плохой стабильности сустава, укорочения конечностей, функционального воздействия, объем применения ограничена.
Артропластика: традиционное лечение послеоперационных инфекций, с хорошей послеоперационной стабильностью и облегчением боли. Недостатки включают сокращение конечности, расстройства походки и потерю совместной подвижности.
Ампутация: это последняя среда для лечения послеоперационной глубокой инфекции. Подходит для: (1) непоправимой серьезной потерь костей, дефектов мягких тканей; (2) сильная бактериальная вирулентность, смешанные инфекции, антимикробное лечение неэффективны, что приводит к системной токсичности, опасности для жизни; (3) имеет в анамнезе множественную неудачу ревизионной хирургии хронических инфицированных пациентов.
VI Профилактика
1. Предоперационные факторы:
Оптимизируйте предоперационное состояние пациента, и все существующие инфекции должны быть вылечены до операции. Наиболее распространенными инфекциями крови являются инфекции от кожи, мочевыводящих путей и дыхательных путей. В артропластике бедра или колена кожа нижних конечностей должна оставаться непрерывной. Бессимптомная бактериурия, которая распространена у пожилых пациентов, не должна лечиться до операции; Как только симптомы возникают, их нужно быстро лечить. Пациенты с тонзиллитом, инфекциями верхних дыхательных путей и педис Tinea должны иметь местные очаги инфекции. Большие стоматологические операции являются потенциальным источником инфекции кровотока, и хотя это избегает, если необходимы зубные операции, рекомендуется выполнять такие процедуры до артропластики. Пациенты с плохими общими состояниями, такими как анемия, гипопротеинемия, комбинированный диабет и хронические инфекции мочевыводящих путей, должны проходить агрессивно и раннее лечение для первичного заболевания для улучшения системного состояния.
2. Интраоперационное управление:
(1) Полностью асептические методы и инструменты также должны использоваться в рутинном терапевтическом подходе к артропластике.
(2) Предоперационная госпитализация должна быть сведена к минимуму, чтобы снизить риск того, что кожа пациента может колонизировать с помощью больничных бактериальных штаммов, а в день операции следует проводить обычное лечение.
(3) Предоперационная область должна быть должным образом подготовлена для подготовки кожи.
(4) Хирургические платья, маски, шляпы и ламинарные театры, действующие в эксплуатации, эффективны в уменьшении воздушных бактерий в операционной. Ношение двойных перчаток может снизить риск контакта рук между хирургом и пациентом и может быть рекомендовано.
(5) Было клинически доказано, что использование более ограничительного, особенно шарнирного, протеза имеет более высокий риск инфекции, чем незарядная общая артропластика коленного сустава из-за абразивного металлического мусора, который снижает активность фагоцитоза и поэтому следует избегать при выборе протеза.
(6) Улучшить хирургическую технику оператора и сократить продолжительность операции (<2,5 ч, если это возможно). Сокращение хирургической продолжительности может сократить время воздействия воздуха, что, в свою очередь, может сократить время использования турникета. Избегайте грубой операции. Во время операции рана может быть неоднократно орошана (лучше всего орошаемое орошающее оружие), и погружение в йод-пар может быть принято для загрязненных разрезов.
3. Послеоперационные факторы:
(1) Хирургические удары вызывают резистентность к инсулину, что может привести к гипергликемии, явлению, которое может сохраняться в течение нескольких недель после операции и предрасполагать пациента к осложнениям, связанным с раной, и которые, кроме того, встречаются и у пациентов, не являющихся диабетическими пациентами. Следовательно, клинический послеоперационный мониторинг глюкозы в крови одинаково важен.
(2) Тромбоз глубокой вены увеличивает риск гематомы и последующие проблемы, связанные с раной. Исследование, проведенное в случае, показало, что послеоперационное применение низкого молекулярного гепарина для предотвращения тромбоза глубоких вен был полезным для снижения вероятности инфекции.
(3) Закрытый дренаж является потенциальным порталом въезда для инфекции, но его связь с скоростями раневой инфекции не была конкретно изучена. Предварительные результаты показывают, что внутрисулярные катетеры, используемые в качестве послеоперационного введения анальгетиков, также могут быть подвержены инфекции раны.
4. антибиотическая профилактика:
В настоящее время рутинное клиническое применение профилактических доз антибиотиков, системно вводимых внутривенно до и после операции, снижает риск послеоперационной инфекции. Цефалоспорины в основном используются клинически в качестве выбора антибиотика, и существует U-образная кривая взаимосвязь между временем употребления антибиотиков и скоростью инфекций в области хирургических данных с более высоким риском инфекции как до, так и после оптимального периода времени для использования антибиотиков. Недавнее крупное исследование показало, что антибиотики, используемые в течение 30-60 мин, до того, как разрез имел самый низкий уровень инфекции. Напротив, еще одно основное исследование общей артропластики тазобедренного сустава показало самую низкую частоту инфекции антибиотиками, вводимыми в течение первых 30 минут разреза. Следовательно, время введения, как правило, считается за 30 минут до работы, с наилучшими результатами во время индукции анестезии. Другая профилактическая доза антибиотиков дается после операции. В Европе и Соединенных Штатах антибиотики обычно используются до третьего послеоперационного дня, но в Китае сообщается, что они обычно используются непрерывно в течение 1-2 недель. Тем не менее, общий консенсус заключается в том, что долгосрочное использование мощных антибиотиков широкого спектра следует избегать, если не существует особых обстоятельств, и если необходимо длительное использование антибиотиков, рекомендуется использовать противогрибковые препараты в сочетании с антибиотиками для предотвращения грибковых инфекций. Было показано, что ванкомицин эффективен у пациентов с высоким риском, несущими устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus. Более высокие дозы антибиотиков следует использовать для длительных операций, включая двусторонние операции, особенно когда полураспада антибиотиков короткие.
5. Использование антибиотиков в сочетании с костным цементом:
Цемент, наполненный антибиотиками, также впервые использовался в артропластике в Норвегии, где первоначально исследование норвежского реестра артропластики показало, что использование комбинации антибиотиков IV и цемента (комбинированный протез антибиотиков) снижает частоту глубокой инфекции более эффективно, чем один метод. Этот вывод был подтвержден в серии крупных исследований в течение следующих 16 лет. Финское исследование и Австралийская ортопедическая ассоциация 2009 года пришли к аналогичным выводам о роли антибиотического цемента в первом и ревизионном артропластике коленного сустава. Также было показано, что биомеханические свойства костного цемента не влияют, когда в дозах добавляется антибиотический порошок, не превышающие 2 г на 40 г костного цемента. Однако не все антибиотики могут быть добавлены к костному цементу. Антибиотики, которые могут быть добавлены к костному цементу, должны иметь следующие условия: безопасность, тепловая стабильность, гипоаллергенность, хорошая водная растворимость, широкий антимикробный спектр и порошкообразный материал. В настоящее время ванкомицин и гентамицин чаще используются в клинической практике. Считалось, что инъекция антибиотиков в цемент увеличит риск аллергических реакций, появление устойчивых штаммов и асептического ослабления протеза, но до сих пор нет доказательств в поддержку этих проблем.
VII. Краткое содержание
Проведение быстрого и точного диагноза с помощью анамнеза, физического обследования и вспомогательных тестов является предпосылкой для успешного лечения инфекций суставов. Исправление инфекции и восстановления безболезненного, хорошо функционирующего искусственного сустава является основным принципом в лечении инфекций суставов. Хотя лечение антибиотиками инфекции суставов является простым и недорогим, искоренение суставной инфекции в основном требует комбинации хирургических методов. Ключом к выбору хирургического лечения является рассмотрение проблемы удаления протеза, которая является основным аспектом работы с совместными инфекциями. В настоящее время комбинированное применение антибиотиков, обработки и артропластики стало всесторонним лечением для большинства сложных инфекций суставов. Тем не менее, это все еще нужно улучшить и усовершенствовать.
Время сообщения: май-06-2024
