Предоперационная подготовка и положение, как описано ранее для трансартикулярной фиксации наружным каркасом.
Внутрисуставное вправление и фиксация перелома：
Используется ограниченная репозиция и фиксация с помощью разреза. Перелом нижней суставной поверхности можно визуализировать непосредственно через небольшие переднемедиальные и переднелатеральные разрезы, а также латеральный разрез суставной капсулы ниже мениска.
Вытяжение пораженной конечности и использование связок для выпрямления крупных костных фрагментов, а также промежуточное сжатие могут быть устранены путем поддевания и выщипывания.
Обратите внимание на восстановление ширины плато большеберцовой кости, а при наличии дефекта кости ниже суставной поверхности выполните костную пластику для поддержки суставной поверхности после проведения манипуляций по ее восстановлению.
Обратите внимание на высоту медиальной и латеральной платформ, чтобы не было ступеньки на суставной поверхности.
Для поддержания фиксации используется временная фиксация с помощью фиксирующего зажима или штифта Киршнера.
При установке полых винтов их следует располагать параллельно суставной поверхности и в субхондральной кости для повышения прочности фиксации. Для проверки положения винтов необходимо проводить интраоперационную рентгеноскопию, ни в коем случае нельзя ввинчивать винты в сустав.
Репозиция эпифизарного перелома：
Тракция восстанавливает длину и механическую ось пораженной конечности.
Для коррекции ротационного смещения пораженной конечности проводится пальпация бугристости большеберцовой кости и ее ориентирование между первым и вторым пальцами стопы.
Проксимальная установка кольца
Диапазон безопасных зон для установки проволоки для натяжения плато большеберцовой кости：
Подколенная артерия, подколенная вена и большеберцовый нерв проходят позади большеберцовой кости, а общий малоберцовый нерв — позади головки малоберцовой кости. Поэтому как введение, так и извлечение иглы должны производиться кпереди от плато большеберцовой кости, то есть игла должна входить и выходить кпереди от медиального края большеберцовой кости и кпереди от переднего края малоберцовой кости.
С латеральной стороны иглу можно ввести с переднего края малоберцовой кости и вывести с переднемедиальной или медиальной стороны; медиальная точка введения обычно находится на медиальном крае плато большеберцовой кости и его передней стороне, чтобы избежать прохождения натяжной проволоки через большее количество мышечной ткани.
В литературе сообщается, что точка введения натяжной проволоки должна находиться на расстоянии не менее 14 мм от суставной поверхности, чтобы предотвратить ее проникновение в суставную капсулу и развитие инфекционного артрита.
Установите первую натяжную проволоку:
Можно использовать булавку для оливок, которая продевается через английскую булавку на держателе кольца, при этом головка оливки остается снаружи булавки.
Ассистент поддерживает положение держателя кольца таким образом, чтобы он был параллелен суставной поверхности.
Просверлите отверстие с помощью оливкового штифта через мягкие ткани и плато большеберцовой кости, тщательно контролируя направление сверления, чтобы точки входа и выхода находились в одной плоскости.
После выхода иглы из кожи с противоположной стороны продолжайте выводить иглу до тех пор, пока головка иглы не коснется английской булавки.
Установите направляющую зажима для проволоки на противоположной стороне и пропустите штифт с оливкой через направляющую зажима для проволоки.
В течение всей операции необходимо следить за тем, чтобы плато большеберцовой кости постоянно находилось в центре кольцевой рамы.
Через направляющую параллельно проходит вторая натяжная проволока, также через противоположную сторону направляющей зажима для проволоки.
Третий натяжной трос следует располагать в безопасном диапазоне, насколько это возможно, с учетом того, что предыдущий комплект натяжных тросов пересекается под наибольшим углом. Обычно два комплекта стальных тросов образуют угол 50°–70°.
Предварительное натяжение натяжной проволоки: Полностью натяните натяжитель, пропустите кончик натяжной проволоки через натяжитель, сожмите рукоятку, приложите к натяжной проволоке предварительное натяжение не менее 1200 Н, а затем зафиксируйте L-образную рукоятку.
Применяя тот же метод внешней фиксации коленного сустава, что и описано ранее, установите как минимум два винта Шанца в дистальный отдел большеберцовой кости, прикрепите одноплечий внешний фиксатор и соедините его с круговым внешним фиксатором, а затем еще раз убедитесь, что метафиз и стержень большеберцовой кости находятся в нормальном механическом положении и вращательном положении, прежде чем завершить фиксацию.
При необходимости дополнительной устойчивости кольцевую раму можно прикрепить к внешнему фиксирующему рычагу с помощью соединительного стержня.
Закрытие разреза
Хирургический разрез закрывается послойно.
Место введения иглы защищается марлевыми повязками, смоченными спиртом.
Послеоперационное ведение
Фасциальный синдром и повреждение нервов
В течение 48 часов после травмы следует внимательно наблюдать за пациентом и определить наличие фасциального компартмент-синдрома.
Внимательно осмотрите сосудистые нервы пораженной конечности. Нарушение кровоснабжения или прогрессирующая неврологическая потеря требуют надлежащего лечения в экстренном порядке.
Функциональная реабилитация
Функциональные упражнения можно начинать на первые сутки после операции, если нет других травм или сопутствующих заболеваний. Например, изометрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра, пассивные движения в коленном суставе и активные движения в голеностопном суставе.
Целью ранней активной и пассивной реабилитации является достижение максимального диапазона движений в коленном суставе в кратчайшие сроки после операции, то есть достижение полного диапазона движений в коленном суставе в течение 4-6 недель. В целом, операция позволяет достичь цели восстановления стабильности коленного сустава, обеспечивая раннее восстановление.
активность. Если функциональные упражнения откладываются из-за ожидания спада отека, это не будет способствовать функциональному восстановлению.
Нагрузка на конечность: Ранняя нагрузка на конечность, как правило, не рекомендуется, но при внутрисуставных переломах ее следует начинать не ранее чем через 10-12 недель.
Заживление раны: Внимательно наблюдайте за заживлением раны в течение 2 недель после операции. При возникновении инфекции раны или замедлении заживления хирургическое вмешательство следует провести как можно скорее.
Дата публикации: 16 августа 2024 г.
