Предоперационная подготовка и положение, как описано ранее для трансартикулярной внешней каркасной фиксации.
Репозиция и фиксация внутрисуставных переломов：
Используется ограниченная инцизионная репозиция и фиксация. Перелом нижней суставной поверхности можно визуализировать непосредственно через небольшие переднемедиальные и переднелатеральные разрезы, а также латеральный разрез суставной капсулы под мениском.
Вытяжение пораженной конечности и использование связок для выпрямления крупных фрагментов кости, а также промежуточная компрессия могут быть устранены путем поддевания и выщипывания.
Обратите внимание на восстановление ширины большеберцового плато, а при наличии дефекта кости под суставной поверхностью выполните костную пластику для поддержки суставной поверхности после поддевания с целью восстановления суставной поверхности.
Обратите внимание на высоту медиальной и латеральной площадок, чтобы не было уступа суставной поверхности.
Для сохранения положения репозиции применяется временная фиксация с помощью репозиторного зажима или штифта Киршнера.
При установке полых винтов винты должны располагаться параллельно суставной поверхности и в субхондральной кости для повышения прочности фиксации. Для контроля винтов во время операции следует проводить рентгеноскопию, ни в коем случае не забивать их в сустав.
Репозиция эпифизарного перелома：
Тракция восстанавливает длину и механическую ось пораженной конечности.
Необходимо принять меры для исправления ротационного смещения пораженной конечности путем пальпации бугристости большеберцовой кости и ее ориентации между первым и вторым пальцами стопы.
Размещение проксимального кольца
Диапазон безопасных зон для размещения натяжной проволоки на плато большеберцовой кости：
Подколенная артерия, подколенная вена и большеберцовый нерв проходят кзади от большеберцовой кости, а общий малоберцовый нерв – кзади от головки малоберцовой кости. Поэтому иглу следует вводить и выводить кпереди от большеберцового плато, то есть игла должна входить и выходить из стальной иглы кпереди от медиального края большеберцовой кости и кпереди от переднего края малоберцовой кости.
С латеральной стороны иглу можно вводить с переднего края малоберцовой кости и выводить с переднемедиальной или с медиальной стороны; медиальная точка входа обычно находится на медиальном крае большеберцового плато и его передней стороне, чтобы избежать прохождения натяжной проволоки через большее количество мышечной ткани.
В литературе сообщается, что точка входа натяжной проволоки должна находиться на расстоянии не менее 14 мм от суставной поверхности, чтобы предотвратить попадание натяжной проволоки в суставную капсулу и возникновение инфекционного артрита.
Разместите первую натяжную проволоку:
Можно использовать оливковую булавку, которую продевают через предохранительную булавку на держателе кольца, оставляя головку оливки снаружи предохранительной булавки.
Ассистент удерживает положение держателя кольца таким образом, чтобы оно было параллельно суставной поверхности.
Просверлите оливковый штифт через мягкие ткани и через большеберцовое плато, контролируя его направление, чтобы точки входа и выхода находились в одной плоскости.
После выхода из кожи с контралатеральной стороны продолжайте выводить иглу до тех пор, пока головка оливы не коснется предохранительной булавки.
Установите направляющую зажима проволоки на противоположной стороне и пропустите штифт оливы через направляющую зажима проволоки.
Во время операции следите за тем, чтобы большеберцовое плато постоянно находилось в центре кольцевой рамы.
Через направляющую параллельно пропускается вторая натяжная проволока, также через противоположную сторону направляющей зажима проволоки.
Разместите третий натяжной трос, он должен находиться в безопасном диапазоне как можно дальше от предыдущего комплекта натяжного троса, пересекаясь под наибольшим углом; обычно два комплекта стальной проволоки могут составлять угол 50° ~ 70°.
Предварительная нагрузка на натяжной трос: Полностью натяните натяжитель, пропустите конец натяжного троса через натяжитель, сожмите ручку, приложите предварительную нагрузку не менее 1200 Н к натяжному тросу, а затем зафиксируйте L-образную ручку.
Используя тот же метод внешней фиксации колена, который был описан ранее, установите не менее двух винтов Шанца в дистальный отдел большеберцовой кости, прикрепите одноплечий внешний фиксатор и соедините его с окружным внешним фиксатором, а затем еще раз убедитесь, что метафиз и большеберцовый стержень находятся на нормальной механической оси и вращательном совмещении, прежде чем завершить фиксацию.
При необходимости дополнительной стабильности кольцевую раму можно прикрепить к внешнему фиксирующему рычагу с помощью соединительной штанги.
Закрытие разреза
Хирургический разрез зашивается послойно.
Место введения иглы защищают спиртовыми марлевыми тампонами.
Послеоперационное ведение
Фасциальный синдром и повреждение нерва
В течение 48 часов после травмы необходимо тщательно наблюдать и определять наличие синдрома фасциального компартмента.
Внимательно осмотрите сосуды и нервы пораженной конечности. Нарушение кровоснабжения или прогрессирующая неврологическая потеря требуют неотложной помощи.
Функциональная реабилитация
Функциональные упражнения можно начинать уже в первый послеоперационный день при отсутствии других травм или сопутствующих заболеваний. Например, изометрическое сокращение четырёхглавой мышцы бедра и пассивные движения в коленном суставе, а также активные движения в голеностопном суставе.
Целью ранних активных и пассивных упражнений является достижение максимального объема движений в коленном суставе в максимально короткие сроки после операции, то есть достижение полного объема движений в коленном суставе в течение 4–6 недель. В целом, операция позволяет достичь цели восстановления стабильности коленного сустава, что позволяет проводить раннюю реконструкцию.
физическая активность. Если функциональные упражнения откладываются из-за ожидания спадения отёка, это не будет способствовать функциональному восстановлению.
Нагрузка на конечность: Ранняя нагрузка на конечность, как правило, не рекомендуется, однако допускается не ранее, чем через 10–12 недель или позже при плановых внутрисуставных переломах.
Заживление раны: Внимательно наблюдайте за заживлением раны в течение 2 недель после операции. При возникновении инфекции раны или замедленном заживлении следует провести хирургическое вмешательство как можно скорее.
Время публикации: 16 августа 2024 г.
