В настоящее время переломы дистального отдела лучевой кости лечатся различными способами, такими как гипсовая фиксация, внутренняя фиксация с разрезом и репозицией, внешняя фиксация скобой и т. д. Среди них фиксация ладонной пластиной позволяет достичь более удовлетворительных результатов, но в некоторых литературных источниках сообщается, что частота осложнений при ней достигает 16%. Однако при правильном выборе пластины частота осложнений может быть эффективно снижена. Представлен краткий обзор типов, показаний и хирургических методов ладонной пластины при переломах дистального отдела лучевой кости.
I.Типы переломов дистального отдела лучевой кости
Существует несколько систем классификации переломов, включая классификацию Мюллера АО, основанную на анатомии, и классификацию Фемандеса, основанную на механизме травмы. Среди них классификация Эпонимик объединяет преимущества предыдущих классификаций, охватывает четыре основных типа переломов и включает 4-частичные переломы Малеона и переломы Чаффера, которые могут быть хорошим руководством для клинической работы.
1. Классификация АО Мюллера – частичные внутрисуставные переломы
Классификация АО хорошо подходит для переломов дистального отдела лучевой кости и делит их на три основных типа: внесуставные переломы типа А, частичные внутрисуставные переломы типа В и полные переломы сустава типа С. Каждый тип далее подразделяется на различные комбинации подгрупп в зависимости от тяжести и сложности перелома.
Тип А: внесуставной перелом
А1, перелом локтевой кости бедренной кости, повреждение лучевой кости (А1.1, перелом ножки локтевой кости; А1.2, простой перелом диафиза локтевой кости; А1.3, оскольчатый перелом диафиза локтевой кости).
A2, Перелом лучевой кости, простой, со вставкой (A2.1, лучевая кость без наклона; A2.2, дорсальный наклон лучевой кости, т. е. перелом Путо-Коллеса; A2.3, ладонный наклон лучевой кости, т. е. перелом Гойрана-Смита).
А3. Перелом лучевой кости, оскольчатый (А3.1. Аксиальное укорочение лучевой кости; А3.2. Клиновидный осколок лучевой кости; А3.3. Оскольчатый перелом лучевой кости).
Тип B: частичный перелом сустава
B1, перелом лучевой кости, сагиттальная плоскость (B1.1, латеральный простой тип; B1.2, латеральный оскольчатый тип; B1.3, медиальный тип).
B2. Перелом дорсального края лучевой кости, т.е. перелом Бартона (B2.1, простой тип; B2.2, комбинированный латеральный сагиттальный перелом; B2.3, комбинированный дорсальный вывих запястья).
B3. Перелом пястного края лучевой кости, т. е. перелом анти-Бартона или перелом Гойранда-Смита II типа (B3.1. Простой перелом бедренной кости, небольшой фрагмент; B3.2. Простой перелом, большой фрагмент; B3.3. Оскольчатый перелом).
Тип C: полный перелом сустава
С1, лучевой перелом с простым типом как суставных, так и метафизарных поверхностей (С1.1, заднемедиальный суставной перелом; С1.2, сагиттальный перелом суставной поверхности; С1.3, перелом коронарной поверхности суставной поверхности).
C2, перелом лучевой кости, простая суставная фасетка, оскольчатый метафиз (C2.1, сагиттальный перелом суставной фасетки; C2.2, перелом коронарной фасетки суставной фасетки; C2.3, суставной перелом, распространяющийся на лучевую ножку).
C3, перелом лучевой кости, оскольчатый (C3.1, простой перелом метафиза; C3.2, оскольчатый перелом метафиза; C3.3, суставной перелом, распространяющийся на лучевую кость).
2.Классификация переломов дистального отдела лучевой кости.
По механизму травмы фемандес классифицируется на 5 типов:
Переломы типа I — это внесуставные метафизарные оскольчатые переломы, такие как переломы Коллеса (дорсальная угловая деформация) или переломы Смита (пястная угловая деформация). Кортикальный слой одной кости ломается под действием напряжения, а контралатеральный кортикальный слой оскольчат и застревает.
Перелом
Переломы типа III — это внутрисуставные переломы, вызванные сдвиговым напряжением. К таким переломам относятся ладонные переломы Бартона, дорсальные переломы Бартона и переломы лучевого ствола.
Напряжение сдвига
Переломы III типа — это внутрисуставные переломы и переломы метафизарных вставок, вызванные компрессионными повреждениями, включая сложные суставные переломы и переломы пилона лучевой кости.
Вставка
Перелом IV типа — отрывной перелом связочного прикрепления, возникающий при переломовывихе лучезапястного сустава.
Отрывной перелом I вывих
Перелом типа V возникает в результате высокоскоростной травмы, включающей множественные внешние силы и обширные повреждения. (Смешанные I, II, IIII, IV)
3. Эпонимическая типизация
II.Лечение переломов дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластины
Показания.
Для внесуставных переломов после неудачной закрытой репозиции в следующих условиях.
Угол наклона спины более 20°
Дорсальная компрессия более 5 мм
Укорочение дистального отдела лучевой кости более 3 мм
Смещение дистального блока перелома более 2 мм
Для внутрисуставных переломов со смещением более 2 мм
Большинство ученых не рекомендуют использовать пястные пластины при высокоэнергетических травмах, таких как тяжелые внутрисуставные оскольчатые переломы или серьезная потеря костной массы, поскольку эти дистальные фрагменты перелома склонны к асептическому некрозу и их трудно анатомически репонировать.
У пациентов с множественными фрагментами перелома и значительным смещением при тяжелом остеопорозе метакарпальная пластина неэффективна. Субхондральная поддержка дистальных переломов может быть проблематичной, например, проникновение винта в полость сустава.
Хирургическая техника
Большинство хирургов используют схожий подход и технику для фиксации переломов дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластины. Однако для эффективного предотвращения послеоперационных осложнений требуется хорошая хирургическая техника, например, репозиция может быть достигнута путем освобождения блока перелома от встроенной компрессии и восстановления непрерывности кортикальной кости. Может использоваться временная фиксация 2-3 штифтами Киршнера и т. д.
(I) Предоперационная репозиция и осанка
1. Тракцию выполняют в направлении лучевой кости под контролем рентгеноскопии, при этом большой палец прижимает проксимальный блок перелома вниз с ладонной стороны, а остальные пальцы поднимают дистальный блок вверх под углом с дорсальной стороны.
2. Положение лежа на спине, пораженная конечность находится на ручном столике под рентгеноскопией.
(II) Точки доступа.
В качестве используемого типа доступа рекомендуется использовать расширенный ладонный доступ с использованием лучевого сгибателя запястья (PCR).
Дистальный конец кожного разреза начинается в кожной складке запястья, а его длина может быть определена в зависимости от типа перелома.
Сухожилие лучевого сгибателя запястья и его сухожильное влагалище рассекаются дистальнее костей запястья и проксимальнее, как можно ближе к проксимальной стороне.
Оттягивание сухожилия лучевого сгибателя запястья в локтевую сторону защищает срединный нерв и комплекс сухожилий сгибателя.
Пространство Пароны обнажается, а передняя вращательная мышца заднего прохода располагается между длинным сгибателем пальцев (локтевая сторона) и лучевой артерией (лучевая сторона).
Сделайте надрез по лучевой стороне передней вращающей мышцы заднего прохода, отметив, что часть ее следует оставить прикрепленной к лучевой кости для последующей реконструкции.
Подтягивание передней вращающей мышцы заднего прохода к локтевой стороне позволяет более адекватно обнажить локтевой рог на ладонной стороне лучевой кости.
Ладонный доступ обнажает дистальный отдел лучевой кости и эффективно обнажает локтевой угол.
Для сложных типов переломов рекомендуется, чтобы можно было освободить дистальный упор плечелучевой мышцы, что может нейтрализовать его натяжение на лучевой бугристости, в этот момент можно надрезать ладонную оболочку первого дорсального отсека, что может обнажить дистальный блок перелома лучевой и лучевой бугристости, повернуть внутрь лучевую кость Yu, чтобы отсоединить ее от места перелома, а затем переустановить внутрисуставной блок перелома с помощью штифта Киршнера. Для сложных внутрисуставных переломов артроскопия может использоваться для содействия в репозиции, оценке и точной настройке блока перелома.
(III) Методы редукции.
1. Используйте костяной лом как рычаг для сброса
2. Помощник тянет указательный и средний пальцы пациента, что будет относительно легко вернуть на место.
3. Ввинтите штифт Киршнера в лучевую бугристость для временной фиксации.
После завершения репозиции обычно устанавливается ладонная пластина, которая должна располагаться в непосредственной близости от водораздела, покрывать локтевой выступ и располагаться проксимально к середине лучевого стержня. Если эти условия не соблюдены, если пластина неподходящего размера или если репозиция неудовлетворительна, процедура все еще не идеальна.
Многие осложнения тесно связаны с положением пластины. Если пластина расположена слишком далеко к лучевой стороне, вероятны осложнения, связанные со сгибателем косточки; если пластина расположена слишком близко к водораздельной линии, может возникнуть риск глубокого сгибателя пальца. Смещенная деформация перелома, смещающаяся на ладонную сторону, может легко привести к тому, что пластина выступит на ладонную сторону и вступит в прямой контакт с сухожилием сгибателя, что в конечном итоге приведет к тендиниту или даже разрыву.
Пациентам с остеопорозом рекомендуется размещать пластину как можно ближе к линии водораздела, но не поперек нее. Субхондральная фиксация может быть достигнута с помощью штифтов Киршнера, расположенных ближе всего к локтевой кости, а бок о бок штифты Киршнера и блокирующие винты эффективны для предотвращения повторного смещения перелома.
После правильного размещения пластины проксимальный конец фиксируется одним винтом, а дистальный конец пластины временно фиксируется штифтами Киршнера в самом локтевом отверстии. Интраоперационные флюороскопические ортопантомограммы, боковые проекции и боковые снимки с подъемом запястья на 30° были сделаны для определения репозиции перелома и положения внутренней фиксации.
Если пластина установлена удовлетворительно, но штифт Киршнера находится внутрисуставно, это приведет к недостаточному восстановлению ладонного наклона, что можно устранить путем переустановки пластины с использованием «техники дистальной фиксации перелома» (рис. 2, б).
Рисунок 2.
а, два штифта Киршнера для временной фиксации, обратите внимание, что на данном этапе наклон пястной кости и суставные поверхности восстановлены недостаточно;
б. Один штифт Киршнера для временной фиксации пластиной; обратите внимание, что дистальный отдел лучевой кости фиксируется в этой точке (техника фиксации дистального блока перелома), а проксимальная часть пластины подтягивается к лучевой ножке для восстановления угла ладонного наклона.
C. Артроскопическая тонкая настройка суставных поверхностей, установка дистальных блокирующих винтов/штифтов и окончательная фиксация проксимального отдела лучевой кости.
В случае сочетанных переломов тыльной и локтевой кости (локтевой/тыльный штамп), которые невозможно адекватно вправить при закрытии, можно использовать следующие три метода.
Проксимальный радиус вращается вперед от места перелома, а блок перелома полулунной ямки продвигается к запястной кости через удлиняющий подход ПЦР; небольшой разрез делается дорсально к 4-му и 5-му отсекам, чтобы обнажить блок перелома, и он фиксируется винтами в самом локтевом отверстии пластины. Закрытая чрескожная или минимально инвазивная фиксация проводилась с артроскопической помощью.
После удовлетворительной репозиции и правильного размещения пластины окончательная фиксация упрощается и можно добиться анатомической репозиции, если проксимальный локтевой стержень ядра расположен правильно и в полости сустава нет винтов (рисунок 2).
(iv) Опыт выбора винтов.
Длину винтов может быть трудно точно измерить из-за сильного дорсального кортикального сдавливания кости. Слишком длинные винты могут привести к возбуждению сухожилий, а слишком короткие — к фиксации дорсального блока перелома. По этой причине авторы рекомендуют использовать резьбовые фиксирующие гвозди и многоосевые фиксирующие гвозди в лучевой бугристости и большинстве локтевых отверстий, а также использовать легкие фиксирующие винты в остальных позициях. Использование тупой головки позволяет избежать возбуждения сухожилия, даже если оно имеет резьбу дорсально. Для проксимальной фиксации блокирующей пластиной можно использовать два блокирующих винта + один общий винт (проведенный через эллипс) для фиксации.
Доктор Киёхито из Франции представил свой опыт использования минимально инвазивных ладонных фиксирующих пластин при переломах дистального отдела лучевой кости, где их хирургический разрез был уменьшен до экстремального 1 см, что противоречит здравому смыслу. Этот метод в первую очередь показан для относительно стабильных переломов дистального отдела лучевой кости, а его хирургические показания — для внесуставных переломов фракций АО типов А2 и А3 и внутрисуставных переломов типов С1 и С2, но он не подходит для переломов С1 и С2 в сочетании с внутрисуставным коллапсом костной массы. Метод также не подходит для переломов типа В. Авторы также отмечают, что если с помощью этого метода не удается достичь хорошей репозиции и фиксации, необходимо перейти на традиционный метод разреза и не придерживаться минимально инвазивного небольшого разреза.
Время публикации: 26 июня 2024 г.
