В настоящее время переломы дистального отдела лучевой кости лечатся различными способами, такими как гипсовая фиксация, внутренняя фиксация путем разреза и репозиции, наружная фиксация с помощью скоб и т. д. Среди них фиксация ладонными пластинами позволяет достичь более удовлетворительных результатов, однако в некоторых литературных источниках сообщается о частоте осложнений, достигающей 16%. Тем не менее, при правильном выборе пластины частоту осложнений можно эффективно снизить. В данном обзоре представлены краткие сведения о типах, показаниях и хирургических методиках фиксации дистальных переломов лучевой кости ладонными пластинами.
I. Типы переломов дистального отдела лучевой кости
Существует несколько систем классификации переломов, включая классификацию Мюллера AO, основанную на анатомии, и классификацию Фемандеса, основанную на механизме травмы. Среди них эпонимическая классификация сочетает в себе преимущества предыдущих классификаций, охватывает четыре основных типа переломов и включает четырехчастные переломы Малеона и переломы Шаффера, что может служить хорошим руководством в клинической практике.
1. Классификация Мюллера AO — частичные внутрисуставные переломы
Классификация AO хорошо подходит для переломов дистального отдела лучевой кости и делит их на три основных типа: внесуставные переломы типа А, частичные внутрисуставные переломы типа В и переломы всего сустава типа С. Каждый тип далее подразделяется на различные комбинации подгрупп в зависимости от тяжести и сложности перелома.
Тип А: Внесуставной перелом
А1, перелом локтевой кости и бедренной кости, лучевая кость как повреждение (А1.1, перелом стержня локтевой кости; А1.2, простой перелом диафиза локтевой кости; А1.3, оскольчатый перелом диафиза локтевой кости).
А2, простой перелом лучевой кости с вставкой (А2.1, лучевая кость без наклона; А2.2, дорсальный наклон лучевой кости, т.е. перелом Путо-Коллеса; А2.3, ладонный наклон лучевой кости, т.е. перелом Гойранда-Смита).
А3, Оскольчатый перелом лучевой кости (А3.1, осевое укорочение лучевой кости; А3.2, клиновидный фрагмент лучевой кости; А3.3, оскольчатый перелом лучевой кости).
Тип B: частичный внутрисуставной перелом
B1, перелом лучевой кости, сагиттальная плоскость (B1.1, простой латеральный тип; B1.2, оскольчатый латеральный тип; B1.3, медиальный тип).
B2, Перелом тыльного края лучевой кости, т.е. перелом Бартона (B2.1, простой тип; B2.2, комбинированный латеральный сагиттальный перелом; B2.3, комбинированный тыльный вывих запястья).
B3, Перелом края пястной кости лучевой кости, т.е. перелом по Бартону или перелом типа II по Гойранду-Смиту (B3.1, простой перелом бедренной кости, мелкий фрагмент; B3.2, простой перелом, крупный фрагмент; B3.3, оскольчатый перелом).
Тип С: полный внутрисуставной перелом
C1, перелом лучевой кости с простым типом повреждения как суставной, так и метафизарной поверхностей (C1.1, заднемедиальный суставной перелом; C1.2, сагиттальный перелом суставной поверхности; C1.3, перелом корональной поверхности суставной поверхности).
C2, перелом лучевой кости, простой перелом суставной поверхности, оскольчатый метафиз (C2.1, сагиттальный перелом суставной поверхности; C2.2, корональный перелом суставной поверхности; C2.3, перелом суставной поверхности, распространяющийся на стержень лучевой кости).
C3, перелом лучевой кости, оскольчатый (C3.1, простой перелом метафиза; C3.2, оскольчатый перелом метафиза; C3.3, внутрисуставной перелом, распространяющийся на стержень лучевой кости).
2. Классификация переломов дистального отдела лучевой кости.
В зависимости от механизма травмы классификация Фемандеса делится на 5 типов:
Переломы I типа — это внесуставные метафизарные оскольчатые переломы, такие как переломы Коллеса (дорсальная угловая деформация) или переломы Смита (угловая деформация пястных костей). Кортикальный слой одной кости ломается под действием растяжения, а кортикальный слой противоположной кости оскольчатся и внедрятся в кость.
Перелом
Переломы III типа — это внутрисуставные переломы, вызванные сдвиговым напряжением. К таким переломам относятся ладонные переломы Бартона, тыльные переломы Бартона и переломы стержня лучевой кости.
Касательное напряжение
Переломы III типа — это внутрисуставные переломы и переломы метафизарных прикреплений, вызванные компрессионными травмами, включая сложные внутрисуставные переломы и переломы пилона лучевой кости.
Вставка
Перелом IV типа — это отрывной перелом места прикрепления связок, возникающий при переломовывихе лучевого запястного сустава.
Отрывной перелом I вывих
Перелом V типа возникает в результате высокоскоростной травмы, сопровождающейся множественными внешними воздействиями и обширными повреждениями. (Смешанный I, II, IIII, IV)
3. Эпонимическая типизация
II. Лечение переломов дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластины.
Показания.
При внесуставных переломах после неудачной закрытой репозиции в следующих случаях.
Спинной угол более 20°
Сдавление спины более 5 мм
Укорочение дистального отдела лучевой кости более чем на 3 мм
Смещение дистального фрагмента перелома более чем на 2 мм
При внутрисуставных переломах со смещением более 2 мм
Большинство ученых не рекомендуют использовать пястные пластины при высокоэнергетических травмах, таких как тяжелые внутрисуставные оскольчатые переломы или значительная потеря костной ткани, поскольку эти дистальные фрагменты перелома склонны к аваскулярному некрозу и их трудно анатомически репозиционировать.
У пациентов с множественными фрагментами перелома и значительным смещением, сопровождающимся тяжелым остеопорозом, фиксация пястных костей пластинами неэффективна. Субхондральная поддержка дистальных переломов может быть проблематичной, например, из-за проникновения винтов в полость сустава.
Хирургическая техника
Большинство хирургов используют схожий подход и технику для фиксации переломов дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластины. Однако для эффективного предотвращения послеоперационных осложнений необходима хорошая хирургическая техника, например, репозиция может быть достигнута путем освобождения фрагмента перелома от компрессионного давления и восстановления целостности кортикальной кости. Может быть использована временная фиксация с помощью 2-3 штифтов Киршнера и т.д.
(I) Предоперационное изменение положения и осанки
1. Вытяжение выполняется в направлении лучевой кости под контролем флюороскопии: большим пальцем надавливается на проксимальный фрагмент перелома с ладонной стороны, а остальными пальцами дистальный фрагмент поднимается под углом с тыльной стороны.
2. Положение лежа на спине, пораженная конечность находится на кистевом столике под рентгеноскопическим контролем.
(II) Точки доступа.
Для выбранного типа доступа рекомендуется расширенный ладонный доступ через лучевой сгибатель запястья (PCR).
Дистальный конец кожного разреза начинается в кожной складке запястья, и его длина может быть определена в зависимости от типа перелома.
Сухожилие лучевого сгибателя запястья и его сухожильная оболочка рассекаются дистальнее костей запястья и проксимальнее, как можно ближе к проксимальной стороне.
Натяжение лучевого сухожилия сгибателя запястья в сторону локтевой кости защищает срединный нерв и комплекс сухожилий сгибателей.
Пароновая полость обнажена, и передняя мышца-ротатор заднего прохода расположена между длинным сгибателем пальцев (локтевая сторона) и лучевой артерией (лучевая сторона).
Рассеките радиальную сторону передней вращательной мышцы заднего прохода, отметив, что часть мышцы следует оставить прикрепленной к лучевой кости для последующей реконструкции.
Подтягивание передней вращательной мышцы заднего прохода к локтевой стороне позволяет обеспечить более адекватный доступ к локтевому рогу на ладонной стороне лучевой кости.
Ладонный доступ позволяет обнажить дистальный отдел лучевой кости и эффективно открыть локтевой угол.
При сложных переломах рекомендуется освободить дистальный фиксатор плечелучевой мышцы, что нейтрализует его натяжение на лучевую бугристость. В этот момент можно рассечь ладонную оболочку первого тыльного отдела, что позволит обнажить дистальный фрагмент перелома лучевой кости и ее бугристость, внутренне повернуть лучевую кость Ю, чтобы отделить ее от места перелома, а затем установить внутрисуставной фрагмент перелома с помощью штифта Киршнера. При сложных внутрисуставных переломах артроскопия может быть использована для облегчения репозиции, оценки и точной настройки фрагмента перелома.
(III) Методы восстановления.
1. Используйте костяной поддеватель в качестве рычага для повторной установки.
2. Ассистент тянет за указательный и средний пальцы пациента, которые будет относительно легко вернуть на место.
3. Ввинтите штифт Киршнера в бугорок лучевой кости для временной фиксации.
После завершения репозиции обычно устанавливается ладонная пластина, которая должна располагаться как можно ближе к водоразделу, закрывать локтевой бугорок и находиться проксимальнее середины лучевой кости. Если эти условия не соблюдены, если пластина не подходит по размеру или если репозиция неудовлетворительна, процедура все равно не будет идеальной.
Многие осложнения тесно связаны с положением пластины. Если пластина расположена слишком далеко в радиальной стороне, высока вероятность осложнений, связанных с сгибателями большого пальца стопы; если пластина расположена слишком близко к разделительной линии, может возникнуть риск повреждения глубоких сгибателей пальца. Смещение перелома в сторону ладони может легко привести к тому, что пластина будет выступать в эту сторону и вступать в прямой контакт с сухожилием сгибателя, что в конечном итоге может привести к тендиниту или даже разрыву.
У пациентов с остеопорозом рекомендуется располагать пластину как можно ближе к линии водораздела, но не поперек нее. Субхондральная фиксация может быть достигнута с помощью штифтов Киршнера, расположенных ближе к локтевой кости, а размещение штифтов Киршнера и фиксирующих винтов рядом друг с другом эффективно для предотвращения повторного смещения перелома.
После правильной установки пластины проксимальный конец фиксируется одним винтом, а дистальный конец пластины временно фиксируется штифтами Киршнера в самом локтевом отверстии. Для определения репозиции перелома и положения внутренней фиксации выполнялись интраоперационные флюороскопические ортопантомограммы, боковые снимки и боковые рентгенограммы с подъемом запястья на 30°.
Если пластина установлена удовлетворительно, но штифт Киршнера находится внутрисуставно, это приведет к недостаточному восстановлению ладонного наклона, что можно исправить путем повторной установки пластины с использованием «метода дистальной фиксации перелома» (рис. 2, б).
Рисунок 2.
а) два штифта Киршнера для временной фиксации; обратите внимание, что наклон пястных костей и суставные поверхности на данном этапе восстановлены недостаточно;
b) Один штифт Киршнера для временной фиксации пластиной; обратите внимание, что дистальный отдел лучевой кости фиксируется в этой точке (техника фиксации дистального переломного блока), а проксимальная часть пластины подтягивается к лучевому стержню для восстановления угла ладонного наклона.
C. Артроскопическая тонкая настройка суставных поверхностей, установка дистальных фиксирующих винтов/штифтов, а также окончательная переустановка и фиксация проксимального отдела лучевой кости.
В случае сопутствующих переломов тыльной и локтевой костей (локтевой/тылочной перелом типа «пробойник»), которые невозможно адекватно вправить при закрытии раны, могут быть использованы следующие три методики.
Проксимальный отдел лучевой кости поворачивается кпереди, отводя его от места перелома, а фрагмент перелома полулунной ямки смещается в сторону запястной кости с помощью удлинения методом ПЦР; небольшой разрез делается дорсальнее 4-го и 5-го отделов для обнажения фрагмента перелома, и он фиксируется винтом в самом локтевом отверстии пластины. Закрытая чрескожная или малоинвазивная фиксация выполняется с помощью артроскопии.
После удовлетворительного изменения положения и правильной установки пластины окончательная фиксация упрощается, и анатомическое изменение положения может быть достигнуто, если проксимальный штифт локтевого ядра правильно расположен и в полости сустава нет винтов (рис. 2).
(iv) Опыт выбора винтов.
Точное измерение длины винтов может быть затруднено из-за сильного сдавливания дорсальной кортикальной кости. Слишком длинные винты могут привести к сдавливанию сухожилий, а слишком короткие — к недостаточной фиксации дорсального фрагмента перелома. По этой причине авторы рекомендуют использовать резьбовые блокирующие гвозди и многоосевые блокирующие гвозди в лучевой бугорке и большинстве локтевых отверстий, а в остальных местах — легкие блокирующие винты. Использование тупой головки позволяет избежать сдавливания сухожилий, даже если винт ввинчивается дорсально. Для фиксации проксимальной блокирующей пластины можно использовать два блокирующих винта + один общий винт (проходящий через эллипс).
Доктор Киёхито из Франции представил свой опыт использования малоинвазивных ладонных блокирующих пластин при переломах дистального отдела лучевой кости, где хирургический разрез был уменьшен до экстремально малого 1 см, что противоречит здравому смыслу. Этот метод в основном показан при относительно стабильных переломах дистального отдела лучевой кости, и его хирургические показания включают внесуставные переломы AO-фракций типов A2 и A3 и внутрисуставные переломы типов C1 и C2, но он не подходит для переломов C1 и C2 в сочетании с внутрисуставным коллапсом костной массы. Метод также не подходит для переломов типа B. Авторы также отмечают, что если с помощью этого метода не удается достичь хорошей репозиции и фиксации, необходимо перейти к традиционному методу разреза, а не ограничиваться малоинвазивным разрезом.
Дата публикации: 26 июня 2024 г.
