В настоящее время переломы дистального отдела лучевой кости лечатся различными способами, такими как гипсовая фиксация, инцизионная и репозиционная внутренняя фиксация, внешняя фиксация скобами и т.д. Среди них фиксация ладонной пластиной позволяет добиться более удовлетворительных результатов, однако, согласно некоторым данным, частота осложнений при ней достигает 16%. Однако при правильном выборе пластины частота осложнений может быть существенно снижена. Представлен краткий обзор видов, показаний и хирургических методик ладонной пластиной при переломах дистального отдела лучевой кости.
I.Типы переломов дистального отдела лучевой кости
Существует несколько систем классификации переломов, включая классификацию Мюллера (АО), основанную на анатомических особенностях, и классификацию Фемандеса, основанную на механизме травмы. Среди них — Эпонимическая классификация, сочетающая преимущества предыдущих классификаций, охватывающая четыре основных типа переломов и включающая четырёхфрагментарные переломы Малеона и переломы Чаффера, что может служить хорошим руководством для клинической практики.
1. Классификация Мюллера АО – частичные внутрисуставные переломы
Классификация АО хорошо подходит для переломов дистального отдела лучевой кости и подразделяет их на три основных типа: внесуставные переломы типа А, частичные внутрисуставные переломы типа В и полные переломы сустава типа С. Каждый тип далее подразделяется на различные комбинации подгрупп в зависимости от тяжести и сложности перелома.
Тип А: внесуставной перелом
А1, перелом локтевой кости бедренной кости, травма лучевой кости (А1.1, перелом ножки локтевой кости; А1.2, простой перелом диафиза локтевой кости; А1.3, оскольчатый перелом диафиза локтевой кости).
A2. Перелом лучевой кости, простой, со вставкой (A2.1. Лучевая кость без наклона; A2.2. Тыльный наклон лучевой кости, т. е. перелом Путо-Коллеса; A2.3. Ладонный наклон лучевой кости, т. е. перелом Гойрана-Смита).
А3. Перелом лучевой кости, оскольчатый (А3.1. Аксиальное укорочение лучевой кости; А3.2. Клиновидный осколок лучевой кости; А3.3. Оскольчатый перелом лучевой кости).
Тип B: частичный суставной перелом
B1, перелом лучевой кости, сагиттальная плоскость (B1.1, латеральный простой тип; B1.2, латеральный оскольчатый тип; B1.3, медиальный тип).
B2. Перелом дорсального края лучевой кости, т. е. перелом Бартона (B2.1, простой тип; B2.2, комбинированный латеральный сагиттальный перелом; B2.3, комбинированный дорсальный вывих запястья).
B3. Перелом пястного края лучевой кости, т. е. перелом анти-Бартона или перелом типа Гойранда-Смита II (B3.1. Простой перелом бедренной кости, небольшой фрагмент; B3.2. Простой перелом, большой фрагмент; B3.3. Оскольчатый перелом).
Тип C: полный перелом сустава
С1, лучевой перелом с простым типом как суставных, так и метафизарных поверхностей (С1.1, заднемедиальный суставной перелом; С1.2, сагиттальный перелом суставной поверхности; С1.3, перелом коронарной поверхности суставной поверхности).
C2, перелом лучевой кости, простая суставная фасетка, оскольчатый метафиз (C2.1, сагиттальный перелом суставной фасетки; C2.2, перелом коронарной фасетки суставной фасетки; C2.3, суставной перелом, распространяющийся на лучевую ножку).
С3, лучевой перелом, оскольчатый (С3.1, простой перелом метафиза; С3.2, оскольчатый перелом метафиза; С3.3, суставной перелом, распространяющийся на лучевую кость).
2.Классификация переломов дистального отдела лучевой кости.
По механизму травмы фемандес можно разделить на 5 типов:
Переломы I типа – это внесуставные метафизарные оскольчатые переломы, такие как переломы Коллеса (дорсальный угол) или переломы Смита (угловой угол пястных костей). Кортикальный слой одной кости ломается под действием силы натяжения, а контралатеральный кортикальный слой раздробливается и застревает.
Перелом
Переломы III типа — это внутрисуставные переломы, вызванные сдвигом. К ним относятся ладонные переломы Бартона, дорсальные переломы Бартона и переломы лучевой кости.
Напряжение сдвига
Переломы типа III — это внутрисуставные переломы и переломы метафизарных вставок, вызванные компрессионными травмами, включая сложные суставные переломы и переломы пилона лучевой кости.
Вставка
Перелом IV типа — отрывной перелом связочного прикрепления, возникающий при переломовывихе лучезапястного сустава.
Отрывной перелом I вывих
Перелом типа V возникает в результате высокоскоростной травмы, сопровождающейся воздействием множественных внешних сил и обширных повреждений. (Смешанные I, II, IIII, IV)
3. Эпонимическая типизация
II.Лечение переломов дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной
Показания.
При внесуставных переломах после неудачной закрытой репозиции в следующих случаях.
Угол наклона спины более 20°
Дорсальная компрессия более 5 мм
Укорочение дистального отдела радиуса более чем на 3 мм
Смещение дистального блока перелома более 2 мм
При внутрисуставных переломах со смещением более 2 мм
Большинство ученых не рекомендуют использовать пястные пластины при высокоэнергетических травмах, таких как тяжелые внутрисуставные оскольчатые переломы или значительная потеря костной массы, поскольку эти дистальные фрагменты перелома склонны к аваскулярному некрозу и их трудно анатомически репонировать.
У пациентов с множественными переломами и значительным смещением фрагментов на фоне выраженного остеопороза пястная пластина неэффективна. Субхондральная поддержка дистальных переломов может быть проблематичной, например, из-за проникновения винтов в полость сустава.
Хирургическая техника
Большинство хирургов используют схожий подход и технику фиксации переломов дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной. Однако для эффективного предотвращения послеоперационных осложнений требуется хорошая хирургическая техника, например, репозиция может быть достигнута путем освобождения блока перелома от компрессионного воздействия и восстановления непрерывности кортикального слоя кости. Можно использовать временную фиксацию двумя-тремя спицами Киршнера и т.д.
(I) Предоперационная репозиция и осанка
1. Вытяжение производится в направлении лучевой кости под контролем рентгеноскопии, при этом большой палец прижимает проксимальный блок перелома вниз с ладонной стороны, а остальные пальцы поднимают дистальный блок вверх под углом с дорсальной стороны.
2. Положение лежа на спине, пораженная конечность находится на переносном столике под рентгеноскопией.
(II) Точки доступа.
В качестве используемого подхода рекомендуется использовать расширенный ладонный доступ с использованием лучевого сгибателя запястья (PCR).
Дистальный конец кожного разреза начинается в кожной складке запястья, а его длина может быть определена в зависимости от типа перелома.
Сухожилие лучевого сгибателя запястья и его сухожильное влагалище рассекаются дистальнее костей запястья и проксимальнее, как можно ближе к проксимальной стороне.
Оттягивание сухожилия лучевого сгибателя запястья в локтевую сторону защищает срединный нерв и комплекс сухожилий сгибателя.
Пространство Пароны обнажается, а передняя вращательная мышца заднего прохода располагается между длинным сгибателем пальцев (локтевая сторона) и лучевой артерией (лучевая сторона).
Сделайте надрез по лучевой стороне передней вращательной мышцы заднего прохода, при этом следует оставить часть, прикрепленную к лучевой кости, для последующей реконструкции.
Подтягивание передней вращательной мышцы заднего прохода к локтевой стороне позволяет более адекватно обнажить локтевой рог на ладонной стороне лучевой кости.
Ладонный доступ обнажает дистальный отдел лучевой кости и эффективно обнажает локтевой угол.
При сложных переломах рекомендуется освободить дистальный упор плечелучевой мышцы, что нейтрализует его натяжение на бугристости лучевой кости. В этом случае можно рассечь ладонное влагалище первого дорсального отдела, что позволит обнажить дистальный блок перелома лучевой кости и бугристость лучевой кости, выполнить внутреннюю ротацию лучевой кости (Y) для её отсоединения от места перелома и затем восстановить внутрисуставной блок перелома с помощью штифта Киршнера. При сложных внутрисуставных переломах артроскопия может использоваться для репозиции, оценки и уточнения блока перелома.
(III) Методы редукции.
1. Используйте костяной лом как рычаг для сброса.
2. Ассистент тянет указательный и средний пальцы пациента, что позволит сравнительно легко вернуть их в исходное положение.
3. Вкрутите штифт Киршнера в лучевую бугристость для временной фиксации.
После завершения репозиции обычно устанавливается ладонная пластина, которая должна располагаться непосредственно у водораздела, покрывать локтевой бугорок и располагаться проксимальнее середины лучевой кости. Если эти условия не соблюдены, если пластина не подходит по размеру или репозиция выполнена неудовлетворительно, процедура всё равно не идеальна.
Многие осложнения тесно связаны с положением пластины. Если пластина расположена слишком далеко к лучевой стороне, вероятно возникновение осложнений, связанных с сгибателем косточки большого пальца; если пластина расположена слишком близко к водораздельной линии, может возникнуть риск повреждения глубокого сгибателя пальца. Смещение перелома при его перемещении на ладонную сторону может легко привести к выступу пластины на ладонную сторону и непосредственному контакту с сухожилием сгибателя, что в конечном итоге приведет к тендиниту или даже разрыву.
Пациентам с остеопорозом рекомендуется размещать пластину как можно ближе к линии водораздела, но не пересекать её. Субхондральная фиксация может быть достигнута с помощью штифтов Киршнера, расположенных ближе всего к локтевой кости, а параллельное расположение штифтов Киршнера и блокирующих винтов эффективно предотвращает повторное смещение отломков.
После правильной установки пластины проксимальный конец фиксируется одним винтом, а дистальный конец пластины временно фиксируется штифтами Киршнера в самом локтевом отверстии. Для определения степени репозиции перелома и положения внутренней фиксации во время операции выполнялись рентгеноскопические ортопантомограммы, боковые проекции и боковые снимки с подъемом запястья на 30°.
Если пластина установлена удовлетворительно, но штифт Киршнера находится внутрисуставно, это приведет к недостаточному восстановлению ладонного наклона, что можно устранить путем переустановки пластины с использованием «техники дистальной фиксации перелома» (рис. 2, б).
Рисунок 2.
а, два штифта Киршнера для временной фиксации, обратите внимание, что на данном этапе пястный наклон и суставные поверхности восстановлены недостаточно;
b. Один штифт Киршнера для временной фиксации пластиной; обратите внимание, что дистальный отдел лучевой кости фиксируется в этой точке (техника фиксации дистального блока перелома), а проксимальная часть пластины подтягивается к лучевому стержню для восстановления угла ладонного наклона.
C. Артроскопическая тонкая настройка суставных поверхностей, установка дистальных блокируемых винтов/штифтов и окончательная фиксация проксимального отдела лучевой кости.
В случае сопутствующих переломов локтевой и локтевой костей (локтевой/дорсальный штамп), которые невозможно адекватно вправить путем закрытия, можно использовать следующие три метода.
Проксимальная лучевая кость ротируется кпереди от места перелома, а блок перелома полулунной ямки смещается к запястной кости через удлиняющий доступ с помощью ПЦР; выполняется небольшой разрез дорсальнее 4-го и 5-го отделов для обнажения блока перелома, который фиксируется винтами в самом большом локтевом отверстии пластины. Выполнялась закрытая чрескожная или малоинвазивная фиксация с артроскопической ассистенцией.
После удовлетворительной репозиции и правильного размещения пластины окончательная фиксация упрощается и можно добиться анатомической репозиции, если проксимальный локтевой стержень ядра расположен правильно и в полости сустава нет винтов (рис. 2).
(iv) Опыт выбора винтов.
Длину винтов может быть сложно точно измерить из-за сильного дорсального сдавливания кортикальной кости. Слишком длинные винты могут привести к возбуждению сухожилий, а слишком короткие – к фиксации дорсального блока перелома. По этой причине авторы рекомендуют использовать резьбовые блокируемые стержни и многоосевые блокируемые стержни в области лучевой бугристости и большей части локтевого отверстия, а также блокируемые винты с лёгким стержнем в остальных позициях. Использование тупой головки позволяет избежать возбуждения сухожилия, даже если оно имеет дорсальную резьбу. Для проксимальной фиксации блокируемой пластиной можно использовать два блокируемых винта + один общий винт (проведённый через эллипс).
Доктор Киёхито из Франции представил свой опыт использования малоинвазивных ладонных блокируемых пластин при переломах дистального отдела лучевой кости, при которых хирургический разрез был сокращен до экстремального значения в 1 см, что противоречит здравому смыслу. Этот метод в первую очередь показан при относительно стабильных переломах дистального отдела лучевой кости, а его хирургические показания — при внесуставных переломах фракций АО типов А2 и А3 и внутрисуставных переломах типов С1 и С2, но он не подходит для переломов С1 и С2 в сочетании с внутрисуставным коллапсом костной массы. Метод также не подходит для переломов типа В. Авторы также отмечают, что если с помощью этого метода не удается достичь хорошей репозиции и фиксации, необходимо перейти к традиционному методу разреза и не придерживаться малоинвазивного небольшого разреза.
Время публикации: 26 июня 2024 г.
