Травмы голеностопного сустава – распространённая спортивная травма, составляющая около 25% травм опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространёнными являются повреждения латеральной коллатеральной связки (ЛКС). Несвоевременное лечение тяжёлых травм может привести к повторным растяжениям, а более серьёзные случаи – к нарушению функции голеностопного сустава. Поэтому крайне важно диагностировать и лечить травмы на ранней стадии. В данной статье рассматриваются диагностические навыки при повреждениях латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава, которые помогут врачам повысить точность диагностики.
I. Анатомия
Передняя таранно-малоберцовая связка (ATFL): уплощенная, сращена с латеральной капсулой, начинается спереди от малоберцовой кости и заканчивается спереди от тела таранной кости.
Пяточно-малоберцовая связка (ПМС): шнуровидная, берет начало у переднего края дистальной латеральной лодыжки и заканчивается на пяточной кости.
Задняя таранно-малоберцовая связка (PTFL): берет начало на медиальной поверхности латеральной лодыжки и заканчивается кзади от медиальной таранной кости.
На долю ATFL пришлось около 80% травм, тогда как на долю ATFL в сочетании с CFL пришлось около 20%.
Схематическая и анатомическая схема латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава
II. Механизм травмы
Супинационные повреждения: передняя таранно-малоберцовая связка
варусное повреждение пяточно-малоберцовой связки: пяточно-малоберцовая связка
III. Оценка тяжести травмы
Степень I: растяжение связок, видимого разрыва связок нет, редко наблюдается отек или болезненность, признаков потери функции нет;
Степень II: частичный макроскопический разрыв связки, умеренная боль, отек и болезненность, незначительное нарушение функции сустава;
Степень III: связка полностью разорвана и утратила свою целостность, что сопровождается значительным отеком, кровотечением и болезненностью, а также выраженной потерей функции и проявлениями нестабильности сустава.
IV. Клиническое обследование. Тест переднего ящика.
Пациент сидит, согнув колено и опустив конец голени вниз. Врач одной рукой удерживает большеберцовую кость на месте, а другой рукой толкает стопу вперед за пятку.
В качестве альтернативы пациент лежит на спине или сидит, согнув колено под углом 60–90 градусов, пятка зафиксирована на полу, а исследователь оказывает давление сзади на дистальный отдел большеберцовой кости.
Положительный результат прогнозирует разрыв передней таранно-малоберцовой связки.
Инверсионный стресс-тест
Проксимальный отдел голеностопного сустава был иммобилизован, а к дистальному отделу голеностопного сустава была применена варусная нагрузка для оценки угла наклона таранной кости.
По сравнению с контралатеральной стороной >5° является подозрительно положительным, а >10° — положительным; или одностороннее >15° является положительным.
Положительный предиктор разрыва пяточно-малоберцовой связки.
Тесты визуализации
Рентгенограммы распространенных спортивных травм голеностопного сустава
Рентгенограммы отрицательные, но МРТ показывает разрывы передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.
Преимущества: рентгенография является методом выбора, поскольку она экономична и проста; степень повреждения определяется по степени наклона таранной кости. Недостатки: плохая визуализация мягких тканей, особенно связочного аппарата, важного для поддержания стабильности сустава.
МРТ
Рис.1. Косая проекция на 20° показала наилучшее изображение передней таранно-малоберцовой связки (ATFL); Рис.2. Азимутальная линия сканирования ATFL
МРТ-изображения различных повреждений передней таранно-малоберцовой связки показали, что: (A) утолщение и отек передней таранно-малоберцовой связки; (B) разрыв передней таранно-малоберцовой связки; (C) разрыв передней таранно-малоберцовой связки; (D) повреждение передней таранно-малоберцовой связки с отрывным переломом.
Рис.3. Наклонное положение -15° показало наилучшее состояние пяточно-малоберцовой связки (CFI);
Рис.4. Азимут сканирования КЛЛ
Острый, полный разрыв пяточно-малоберцовой связки
Рисунок 5: Коронарная проекция показывает наилучшую заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL);
Рис.6 Азимут сканирования PTFL
Частичный разрыв задней таранно-малоберцовой связки
Степень диагноза:
Класс I: Без повреждений;
II степень: ушиб связок, непрерывность текстуры хорошая, утолщение связок, гипоэхогенность, отек окружающих тканей;
Степень III: неполная морфология связок, истончение или частичное нарушение непрерывности текстуры, утолщение связок и усиление сигнала;
Степень IV: полное нарушение целостности связок, которое может сопровождаться отрывными переломами, утолщением связок и усилением локального или диффузного сигнала.
Преимущества: Высокое разрешение для мягких тканей, четкое наблюдение за типами повреждений связок; может показать повреждение хряща, ушиб кости и общее состояние сложной травмы.
Недостатки: невозможно точно определить, прерываются ли переломы и повреждения суставного хряща; из-за сложности связочного аппарата голеностопного сустава эффективность обследования невысока; дороговизна и длительность.
Высокочастотный ультразвук
Рисунок 1а: Повреждение передней таранно-малоберцовой связки, частичный разрыв; Рисунок 1б: Передняя таранно-малоберцовая связка полностью разорвана, культя утолщена, в переднебоковом пространстве виден большой выпот.
Рисунок 2а: Повреждение пяточно-малоберцовой связки, частичный разрыв; Рисунок 2б: Повреждение пяточно-малоберцовой связки, полный разрыв
Рисунок 3а: Нормальная передняя таранно-малоберцовая связка: ультразвуковое изображение показывает перевернутый треугольник, однородную гипоэхогенную структуру; Рисунок 3б: Нормальная пяточно-малоберцовая связка: умеренно эхогенная и плотная нитевидная структура на ультразвуковом изображении
Рисунок 4а: Частичный разрыв передней таранно-малоберцовой связки на ультразвуковом изображении; Рисунок 4б: Полный разрыв пяточно-малоберцовой связки на ультразвуковом изображении
Степень диагноза:
Ушиб: акустические изображения показывают сохранность структуры, утолщение и отёк связок; Частичный разрыв: наблюдается отёк связок, стойкое повреждение отдельных волокон или локальное истончение волокон. Динамическое сканирование показало значительное ослабление натяжения связок, их истончение и увеличение, а также снижение эластичности при вальгусной или варусной деформации.
Полный разрыв: полный и постоянный разрыв связки с дистальным отрывом, динамическое сканирование не выявляет натяжения связки или повышенного разрыва, а при вальгусной или варусной деформации связка смещается к другому концу, теряя эластичность и создавая свободный сустав.
Преимущества: низкая стоимость, простота в эксплуатации, неинвазивность; чёткое отображение тонкой структуры каждого слоя подкожной клетчатки, что способствует наблюдению за поражениями опорно-двигательного аппарата. Произвольное исследование срезов позволяет проследить весь процесс формирования связок, определить место повреждения связок, а также динамически наблюдать за их натяжением и морфологическими изменениями.
Недостатки: более низкое разрешение мягких тканей по сравнению с МРТ; необходимо полагаться на профессионального технического специалиста.
Артроскопическая проверка
Преимущества: Непосредственное наблюдение за структурами латеральной лодыжки и заднего отдела стопы (такими как нижний таранной сустав, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка и т. д.) для оценки целостности связок и помощи хирургу в определении плана хирургического вмешательства.
Недостатки: инвазивный метод, может вызвать некоторые осложнения, такие как повреждение нервов, инфекция и т. д. Обычно считается золотым стандартом диагностики повреждений связок и в настоящее время в основном используется при лечении повреждений связок.
Время публикации: 29 сентября 2024 г.
