Травмы лодыжки являются распространенной спортивной травмой, которая встречается примерно в 25% случаев травм опорно-двигательного аппарата, причем наиболее распространенными являются повреждения боковой коллатеральной связки (LCL). Если тяжелое состояние не лечить вовремя, оно легко может привести к повторным растяжениям, а в более серьезных случаях может повлиять на функцию голеностопного сустава. Поэтому большое значение имеет диагностика и лечение травм пациентов на ранней стадии. В этой статье основное внимание будет уделено навыкам диагностики повреждений латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава, чтобы помочь клиницистам повысить точность диагностики.
I. Анатомия
Передняя таранно-малоберцовая связка (ATFL): уплощена, сращена с латеральной капсулой, начинается спереди от малоберцовой кости и заканчивается спереди от тела таранной кости.
Пяточно-малоберцовая связка (ПФС): имеет форму шнура, начинается от переднего края дистальной латеральной лодыжки и заканчивается в пяточной кости.
Задняя таранно-малоберцовая связка (PTFL): начинается на медиальной поверхности латеральной лодыжки и заканчивается позади медиальной таранной кости.
На одну только ATFL приходится около 80% травм, тогда как на долю ATFL в сочетании с травмами CFL приходится около 20%.
Принципиальная и анатомическая схема латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава.
II. Механизм травмы
Супинированные повреждения: передняя таранно-малоберцовая связка.
Варусное повреждение пяточно-малоберцовой связки: пяточно-малоберцовая связка
III. Классификация травм
I степень: растяжение связок, отсутствие видимых разрывов связок, редко отек или болезненность, а также отсутствие признаков потери функции;
II степень: частичный макроскопический разрыв связки, умеренная боль, отек и болезненность, незначительное нарушение функции сустава;
III степень: связка полностью разрывается и теряет целостность, что сопровождается значительным отеком, кровотечением и болезненностью, сопровождается выраженной утратой функции и проявлениями нестабильности сустава.
IV. Клиническое обследование Тест переднего ящика
Пациент сидит с согнутым коленом и свисающим концом икры, а врач удерживает голень на месте одной рукой, а другой выталкивает стопу вперед за пятку.
В альтернативном варианте пациент лежит на спине или сидит, колено согнуто под углом от 60 до 90 градусов, пятка зафиксирована на земле, а врач оказывает давление сзади на дистальную часть большеберцовой кости.
Положительный результат предсказывает разрыв передней таранно-малоберцовой связки.
Инверсионный стресс-тест
Проксимальный отдел лодыжки иммобилизовали, а к дистальному отделу лодыжки прикладывали варусную нагрузку для оценки угла наклона таранной кости.
По сравнению с контралатеральной стороной >5° является подозрительно положительным, а >10° – положительным; или односторонний >15° является положительным.
Положительный предиктор разрыва пяточно-малоберцовой связки.
Визуализирующие тесты
Рентгеновские снимки распространенных спортивных травм голеностопного сустава
Рентгенограммы отрицательные, но МРТ показывает разрывы передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.
Преимущества: рентген – лучший выбор для обследования, он экономичен и прост; О степени повреждения судят по степени наклона таранной кости. Недостатки: Плохая визуализация мягких тканей, особенно связочных структур, важных для поддержания стабильности сустава.
МРТ
Рис.1. Косое положение 20° показало лучшую переднюю таранно-малоберцовую связку (ATFL); Рис.2 Азимутальная линия сканирования ATFL
МРТ-изображения различных повреждений передней таранно-малоберцовой связки показали: (A) утолщение и отек передней таранно-малоберцовой связки; (B) разрыв передней таранно-малоберцовой связки; (C) разрыв передней таранно-малоберцовой связки; (D) Повреждение передней таранно-малоберцовой связки с отрывным переломом.
Рис.3. Косое положение -15° показало лучшую пяточно-малоберцовую связку (CFI);
Рис.4. Азимут сканирования КЛЛ
Острый полный разрыв пяточно-малоберцовой связки.
Рисунок 5: Корональная проекция показывает лучшую заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL);
Рис.6 Азимут сканирования ПТФЛ
Частичный разрыв задней таранно-малоберцовой связки
Классификация диагноза:
Класс I: Без повреждений;
II степень: ушиб связок, хорошая целостность текстуры, утолщение связок, гипоэхогенность, отек окружающих тканей;
Степень III: неполная морфология связок, истончение или частичное нарушение непрерывности текстуры, утолщение связок и усиление сигнала;
IV степень: полное нарушение непрерывности связок, что может сопровождаться отрывными переломами, утолщением связок и усилением локального или диффузного сигнала.
Преимущества: Высокое разрешение мягких тканей, четкое наблюдение типов повреждений связок; Он может показать повреждение хряща, ушиб кости и общее состояние сложной травмы.
Недостатки: Невозможно точно определить, являются ли переломы и повреждения суставного хряща; Из-за сложности связок голеностопного сустава эффективность обследования невысока; Дорого и долго.
Высокочастотный ультразвук
Рисунок 1а: Травма передней таранно-малоберцовой связки, частичный разрыв; Рисунок 1б: Передняя таранно-малоберцовая связка полностью разорвана, культя утолщена, в переднелатеральном пространстве виден большой выпот.
Рисунок 2а: Травма пяточно-малоберцовой связки, частичный разрыв; Рисунок 2b: Повреждение пяточно-малоберцовой связки, полный разрыв.
Рисунок 3а: Нормальная передняя таранно-малоберцовая связка: ультразвуковое изображение, показывающее однородную гипоэхогенную структуру в форме перевернутого треугольника; Рисунок 3b: Нормальная пяточно-малоберцовая связка: умеренно эхогенная и плотная нитевидная структура на ультразвуковом изображении.
Рисунок 4а: Частичный разрыв передней таранно-малоберцовой связки на ультразвуковом изображении; Рисунок 4b: Полный разрыв пяточно-малоберцовой связки на ультразвуковом изображении.
Классификация диагноза:
ушиб: на акустических изображениях видны неповрежденные структуры, утолщенные и опухшие связки; Частичный разрыв: связка опухла, наблюдается постоянный разрыв некоторых волокон или волокна локально истончены. Динамическое сканирование показало, что в случае вальгусной или варусной деформации натяжение связок значительно ослабевает, а сами связки истончаются и увеличиваются, а эластичность ослабевает.
Полный разрыв: полностью и стойко разорванная связка с дистальным отрывом, динамическое сканирование предполагает отсутствие напряжения связки или повышенный разрыв, а при вальгусе или варусе связка перемещается на другой конец, без какой-либо эластичности и с ослабленным суставом.
Преимущества: низкая стоимость, простота в эксплуатации, неинвазивность; Четко отображается тонкая структура каждого слоя подкожной клетчатки, что способствует наблюдению за поражением скелетно-мышечной ткани. Произвольное обследование среза, по поясу связок, чтобы проследить весь процесс связки, уточнить место повреждения связки, а также динамически наблюдать натяжение связки и морфологические изменения.
Недостатки: более низкое разрешение мягких тканей по сравнению с МРТ; Положитесь на профессиональную техническую работу.
Проверка артроскопии
Преимущества: Непосредственное наблюдение за структурами латеральной лодыжки и заднего отдела стопы (такими как нижний таранный сустав, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка и т. д.), чтобы оценить целостность связок и помочь хирургу определить план хирургического вмешательства.
Недостатки: инвазивный метод, может вызвать некоторые осложнения, такие как повреждение нервов, инфекция и т. д. Обычно он считается золотым стандартом диагностики повреждений связок и в настоящее время в основном используется при лечении повреждений связок.
Время публикации: 29 сентября 2024 г.
