Травмы голеностопного сустава — распространенная спортивная травма, составляющая около 25% всех травм опорно-двигательного аппарата, при этом наиболее часто встречаются повреждения латеральной коллатеральной связки (ЛКС). Если тяжелое состояние не лечить вовремя, это легко может привести к повторным растяжениям, а в более серьезных случаях может повлиять на функцию голеностопного сустава. Поэтому крайне важно диагностировать и лечить травмы пациентов на ранней стадии. В данной статье основное внимание будет уделено диагностическим навыкам при повреждениях латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава, чтобы помочь врачам повысить точность диагностики.
I. Анатомия
Передняя талофибулярная связка (ATFL): уплощенная, сращена с латеральной капсулой, начинается кпереди от малоберцовой кости и заканчивается кпереди от тела таранной кости.
Пяточно-малоберцовая связка (ПМС): имеет шнуровидную форму, начинается от переднего края дистальной латеральной лодыжки и заканчивается на пяточной кости.
Задняя талофибулярная связка (ЗТСС): начинается на медиальной поверхности латеральной лодыжки и заканчивается позади медиальной части таранной кости.
На долю травм ATFL приходилось около 80% всех травм, а на долю травм ATFL в сочетании с травмами CFL — около 20%.
Схематическое изображение и анатомическая диаграмма латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава.
II. Механизм травмы
Супинированные повреждения: передняя талофибулярная связка
варусная деформация пяточно-малоберцовой связки: пяточно-малоберцовая связка
III. Классификация травм
I степень: растяжение связок, отсутствие видимого разрыва связок, редко отек или болезненность, отсутствие признаков нарушения функции;
II степень: частичный макроскопический разрыв связки, умеренная боль, отек и болезненность при пальпации, а также незначительное нарушение функции сустава;
III степень: связка полностью разорвана и утратила целостность, что сопровождается значительным отеком, кровотечением и болезненностью, а также выраженной потерей функции и проявлениями нестабильности сустава.
IV. Клиническое обследование. Тест на выдвижение переднего ящика.
Пациент сидит, согнув колено и свободно опустив голень, а врач одной рукой удерживает большеберцовую кость на месте, а другой надавливает на стопу, продвигая ее вперед за пятку.
В качестве альтернативы, пациент может лежать на спине или сидеть, согнув колено под углом от 60 до 90 градусов, пятка должна быть зафиксирована на полу, а врач должен оказывать давление на дистальную часть большеберцовой кости сзади.
Положительный результат предсказывает разрыв передней талофибулярной связки.
Инверсионный стресс-тест
Проксимальная часть голеностопного сустава была иммобилизована, а к дистальной части голеностопного сустава прикладывалась варусная нагрузка для оценки угла наклона таранной кости.
По сравнению с противоположной стороной, значение >5° является подозрительно положительным, а >10° — положительным; или одностороннее значение >15° — положительным.
Положительный прогностический фактор разрыва пяточно-малоберцовой связки.
Диагностические исследования с помощью методов визуализации
Рентгеновские снимки распространенных спортивных травм голеностопного сустава
Рентгеновские снимки отрицательны, но МРТ показывает разрывы передней талофибулярной и кальканеофибулярной связок.
Преимущества: Рентгенография является предпочтительным методом исследования, она экономична и проста; степень повреждения оценивается по степени наклона таранной кости. Недостатки: Плохая визуализация мягких тканей, особенно связочных структур, которые важны для поддержания стабильности сустава.
МРТ
Рис. 1. Наилучшее изображение передней талофибулярной связки (ATFL) было получено при косом положении 20°; Рис. 2. Азимутальная линия сканирования ATFL.
На МРТ-снимках различных повреждений передней талофибулярной связки было показано следующее: (A) утолщение и отек передней талофибулярной связки; (B) разрыв передней талофибулярной связки; (C) разрыв передней талофибулярной связки; (D) повреждение передней талофибулярной связки с отрывным переломом.
Рис. 3. Наилучшее положение пяточно-малоберцовой связки (ПМС) было показано при косом положении -15°;
Рис. 4. Азимут сканирования CFL.
Острый, полный разрыв пяточно-малоберцовой связки
Рисунок 5: В корональной плоскости показана задняя талофибулярная связка (PTFL);
Рис. 6. Азимут сканирования PTFL.
Частичный разрыв задней талофибулярной связки
Классификация диагнозов:
Класс I: Без повреждений;
II степень: ушиб связок, хорошая целостность текстуры, утолщение связок, гипоэхогенность, отек окружающих тканей;
III степень: неполная морфология связок, истончение или частичное нарушение целостности текстуры, утолщение связок и усиление сигнала;
IV степень: полное нарушение целостности связок, которое может сопровождаться отрывными переломами, утолщением связок и усилением локального или диффузного сигнала.
Преимущества: Высокое разрешение для мягких тканей, четкое наблюдение за типами повреждений связок; позволяет выявить повреждения хряща, ушибы костей и общее состояние при комплексном повреждении.
Недостатки: Невозможно точно определить, являются ли переломы и повреждения суставного хряща прерывистыми; Из-за сложности связок голеностопного сустава эффективность обследования невысока; Дорогостоящее и трудоемкое обследование.
Высокочастотное ультразвуковое исследование
Рисунок 1а: Повреждение передней талофибулярной связки, частичный разрыв; Рисунок 1б: Передняя талофибулярная связка полностью разорвана, культя утолщена, в переднелатеральном пространстве наблюдается большой выпот.
Рисунок 2а: Повреждение пяточно-малоберцовой связки, частичный разрыв; Рисунок 2б: Повреждение пяточно-малоберцовой связки, полный разрыв
Рисунок 3a: Нормальная передняя талофибулярная связка: ультразвуковое изображение, показывающее перевернутую треугольную однородную гипоэхогенную структуру; Рисунок 3b: Нормальная кальканеофибулярная связка: умеренно эхогенная и плотная нитевидная структура на ультразвуковом изображении
Рисунок 4а: Частичный разрыв передней талофибулярной связки на ультразвуковом изображении; Рисунок 4б: Полный разрыв кальканеофибулярной связки на ультразвуковом изображении
Классификация диагнозов:
Ушиб: акустические изображения показывают неповрежденную структуру, утолщенные и отечные связки; Частичный разрыв: наблюдается отек связки, стойкое повреждение некоторых волокон или локальное истончение волокон. Динамическое сканирование показало значительное ослабление натяжения связки, ее истончение и увеличение, а также снижение эластичности в случае вальгусной или варусной деформации.
Полный разрыв: полное и стойкое прерывание связки с дистальным расслоением; динамическое сканирование не выявляет натяжения связки или усиления разрыва, а при вальгусной или варусной деформации связка смещается к другому концу, теряя эластичность и приводя к разболтанности сустава.
Преимущества: низкая стоимость, простота в использовании, неинвазивность; четко отображается тонкая структура каждого слоя подкожной ткани, что способствует наблюдению за поражениями опорно-двигательного аппарата. Произвольное исследование срезов позволяет проследить весь процесс формирования связок, определить место повреждения связок и динамически наблюдать за натяжением и морфологическими изменениями связок.
Недостатки: более низкое разрешение мягких тканей по сравнению с МРТ; требуется профессиональное техническое обслуживание.
Артроскопическое обследование
Преимущества: Непосредственный осмотр структур латеральной лодыжки и задней части стопы (таких как нижний таранный сустав, передняя талофибулярная связка, кальканеофибулярная связка и т. д.) позволяет оценить целостность связок и помогает хирургу определить план операции.
Недостатки: Инвазивный метод, может вызывать некоторые осложнения, такие как повреждение нервов, инфекция и т. д. В целом считается золотым стандартом диагностики повреждений связок и в настоящее время в основном используется для лечения таких повреждений.
Дата публикации: 29 сентября 2024 г.
