Поперечный перелом с небольшим или отсутствующим оскольчатым остатком: в случае перелома пястной кости (шейки или диафиза) вправление осуществляется путем ручного вытяжения. Проксимальная фаланга максимально сгибается, чтобы обнажить головку пястной кости. Делается поперечный разрез длиной 0,5–1 см, и сухожилие разгибателя оттягивается продольно по средней линии. Под рентгеноскопическим контролем мы вставили направляющую проволоку диаметром 1,0 мм вдоль продольной оси запястья. Кончик направляющей проволоки был затуплен, чтобы избежать проникновения в кортикальный слой и облегчить скольжение в костномозговом канале. После того, как положение направляющей проволоки было определено рентгеноскопически, субхондральная костная пластина была рассверлена с использованием только полого сверла. Соответствующая длина винта рассчитывалась по предоперационным снимкам. При большинстве переломов пястной кости, за исключением пятой пястной кости, мы используем винт диаметром 3,0 мм. Мы использовали полые винты AutoFIX без головки (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Максимальная полезная длина винта диаметром 3,0 мм составляет 40 мм. Это короче средней длины пястной кости (примерно 6,0 см), но достаточно длинной, чтобы зацепить резьбу в продолговатом мозге и обеспечить надежную фиксацию винта. Диаметр костномозговой полости пятой пястной кости обычно большой, и здесь мы использовали винт диаметром 4,0 мм с максимальным диаметром до 50 мм. В конце процедуры мы убеждаемся, что каудальная резьба полностью погружена под линию хряща. И наоборот, важно избегать слишком глубокой имплантации протеза, особенно в случае переломов шеи.
Рис. 14 На рисунке А типичный перелом шеи не является оскольчатым, а для головы требуется минимальная глубина, поскольку кортикальный слой B будет сдавлен.
Хирургический подход к поперечному перелому проксимальной фаланги был аналогичным (рис. 15). Мы сделали поперечный разрез 0,5 см на головке проксимальной фаланги, максимально сгибая проксимальный межфаланговый сустав. Сухожилия были разделены и отведены продольно, чтобы обнажить головку проксимальной фаланги. Для большинства переломов проксимальной фаланги мы используем винт 2,5 мм, но для более крупных фаланг мы используем винт 3,0 мм. Максимальная длина 2,5 мм CHS, используемого в настоящее время, составляет 30 мм. Мы стараемся не перетягивать винты. Поскольку винты являются самосверлящими и самонарезающими, они могут проникать в основание фаланги с минимальным сопротивлением. Аналогичная техника использовалась при переломах средней фаланги пальца, при этом разрез начинался от головки средней фаланги, что позволяло ретроградно вводить винты.
Рис. 15 Интраоперационный вид случая поперечной фаланги.AA 1-мм направляющая проволока была помещена через небольшой поперечный разрез вдоль продольной оси проксимальной фаланги.B Направляющая проволока была помещена для обеспечения точной настройки репозиции и коррекции любых ротаций.CA 2,5-мм CHS была вставлена и закопана в головку. Из-за особой формы фаланг компрессия может привести к разделению пястной коры. (Тот же пациент, что и на рисунке 8)
Оскольчатые переломы: неподдерживаемая компрессия при введении CHS может привести к укорочению пястных костей и фаланг (рис. 16). Поэтому, несмотря на то, что использование CHS в принципе запрещено в таких случаях, мы нашли решение для двух наиболее распространенных сценариев, с которыми мы сталкиваемся.
РИСУНОК 16 AC Если перелом не имеет кортикальной поддержки, затягивание винтов приведет к спадению перелома, несмотря на полную репозицию.D Типичные примеры из серии авторов, соответствующие случаям максимального укорочения (5 мм). Красная линия соответствует пястной линии.
Для подпястных переломов мы используем модифицированную технику, основанную на архитектурной концепции растяжки (т. е. структурных элементов, используемых для поддержки или укрепления каркаса путем сопротивления продольному сжатию и, таким образом, поддержки его). При формировании Y-образной формы с помощью двух винтов головка пястной кости не разрушается; мы назвали это Y-образной растяжкой. Как и в предыдущем методе, вводится 1,0-миллиметровая продольная направляющая проволока с тупым концом. Сохраняя правильную длину пястной кости, вводится еще одна направляющая проволока, но под углом к первой направляющей проволоке, таким образом образуя треугольную структуру. Оба направляющих провода были расширены с помощью направляющей зенковки для расширения продолговатого мозга. Для аксиальных и косых винтов мы обычно используем винты диаметром 3,0 мм и 2,5 мм соответственно. Сначала вводится аксиальный винт до тех пор, пока каудальная резьба не окажется на одном уровне с хрящом. Затем вводится смещенный винт соответствующей длины. Поскольку в костномозговом канале недостаточно места для двух винтов, необходимо тщательно рассчитать длину косых винтов, а аксиальные винты следует прикреплять к аксиальным винтам только после того, как они достаточно глубоко углубятся в головку пястной кости, чтобы обеспечить адекватную стабильность без выступания винта. Затем первый винт продвигается вперед до тех пор, пока он полностью не углубится. Это позволяет избежать аксиального укорочения пястной кости и коллапса головки, чего можно избежать с помощью косых винтов. Мы проводим частые рентгеноскопические исследования, чтобы убедиться, что коллапса не произойдет и что винты заблокированы в костномозговом канале (рис. 17).
Рисунок 17 Технология Y-образного кронштейна переменного тока
Когда дробление затронуло дорсальную кору у основания проксимальной фаланги, мы разработали модифицированный метод; мы назвали его аксиальной фиксацией, потому что винт действует как балка внутри фаланги. После восстановления проксимальной фаланги аксиальная направляющая проволока была введена в костномозговой канал как можно дорсальнее. Затем вводится CHS, немного короче общей длины фаланги (2,5 или 3,0 мм), пока его передний конец не встретится с субхондральной пластинкой у основания фаланги. В этот момент каудальные нити винта фиксируются в костномозговом канале, таким образом действуя как внутренняя опора и укрепляя основание фаланги. Для предотвращения проникновения в сустав требуются множественные рентгеноскопические исследования (рисунок 18). В зависимости от характера перелома могут потребоваться другие винты или комбинации внутренних фиксирующих устройств (рисунок 19).
Рисунок 19: Различные методы фиксации у пациентов с размозженными травмами. Тяжелый оскольчатый подпястный перелом безымянного пальца со сложным вывихом основания среднего пальца (желтая стрелка указывает на область оскольчатого перелома). B Использовался стандартный 3,0-миллиметровый CHS указательного пальца, 3,0-миллиметровый парацентез оскольчатого среднего пальца, Y-образная поддержка безымянного пальца (и одноэтапная пластика дефекта) и 4,0-миллиметровый CHS мизинца. F Для покрытия мягких тканей использовались свободные лоскуты. C Рентгенограммы через 4 месяца. Пястная кость мизинца зажила. В других местах образовались некоторые костные струпья, что указывает на вторичное заживление перелома. D Через год после несчастного случая лоскут был удален; хотя и бессимптомно, из пястной кости безымянного пальца был удален винт из-за подозрения на внутрисуставное проникновение. Хорошие результаты (≥240° TAM) были получены на каждом пальце при последнем посещении. Изменения в пястно-фаланговом суставе среднего пальца были очевидны через 18 месяцев.
Рис. 20 A. Перелом указательного пальца с внутрисуставным растяжением (показан стрелками), который был преобразован в более простой перелом с помощью B. Временной фиксации суставного перелома с помощью спицы Киршнера. C. Это создало устойчивое основание, в которое был вставлен поддерживающий продольный винт. D. После фиксации конструкция была признана устойчивой, допускающей немедленное активное движение. E, F. Диапазон движений через 3 недели (стрелки указывают точки входа базальных винтов).
Рис. 21 Задняя ортостатическая и В-боковая рентгенограммы пациента А. Три поперечных перелома пациента (по стрелкам) были вылечены 2,5-мм канюлированными винтами. Никаких существенных изменений в межфаланговых суставах не наблюдалось через 2 года
Время публикации: 18-сен-2024
