Поперечный перелом с незначительным или полным отсутствием раздробления: в случае перелома пястной кости (шейки или диафиза) фиксация осуществляется путем ручного вытяжения. Проксимальная фаланга максимально сгибается для обнажения головки пястной кости. Выполняется поперечный разрез 0,5–1 см, и сухожилие разгибателя отводится продольно по средней линии. Под флюороскопическим контролем вводится направляющая проволока диаметром 1,0 мм вдоль продольной оси запястья. Кончик направляющей проволоки затупляется, чтобы избежать проникновения в кортикальный слой и облегчить скольжение в костномозговом канале. После определения положения направляющей проволоки флюороскопически субхондральная костная пластина обрабатывается с помощью полого сверла. Соответствующая длина винта рассчитывается по предоперационным изображениям. При большинстве переломов пястных костей, за исключением пятой пястной кости, мы используем винт диаметром 3,0 мм. Мы использовали безголовые полые винты AutoFIX (Little Bone Innovations, Моррисвилл, Пенсильвания). Максимальная рабочая длина винта 3,0 мм составляет 40 мм. Это короче средней длины пястной кости (приблизительно 6,0 см), но достаточно длинно, чтобы зацепить резьбу за костный мозг и обеспечить надежную фиксацию винта. Диаметр костномозговой полости пятой пястной кости обычно большой, поэтому мы использовали винт 4,0 мм с максимальным диаметром до 50 мм. В конце процедуры мы убедились, что каудальная резьба полностью погружена ниже линии хряща. В то же время важно избегать слишком глубокой имплантации протеза, особенно в случае переломов шейки.
Рис. 14. На рисунке А типичный перелом шейки позвонка не является оскольчатым, и для его установки требуется минимальная глубина, так как в случае рисунка В кортикальный слой будет сжат.
Хирургический подход при поперечном переломе проксимальной фаланги был аналогичным (рис. 15). Мы делали поперечный разрез длиной 0,5 см в головке проксимальной фаланги, максимально сгибая проксимальный межфаланговый сустав. Сухожилия разделяли и отводили продольно, чтобы обнажить головку проксимальной фаланги. Для большинства переломов проксимальной фаланги мы используем винт 2,5 мм, но для более крупных фаланг — винт 3,0 мм. Максимальная длина используемого в настоящее время винта CHS 2,5 мм составляет 30 мм. Мы следим за тем, чтобы не перетягивать винты. Поскольку винты самонарезающиеся и самосверлящие, они могут проникать в основание фаланги с минимальным сопротивлением. Аналогичная методика использовалась при переломах средней фаланги, при этом разрез начинался у головки средней фаланги, чтобы обеспечить ретроградную установку винтов.
Рис. 15. Интраоперационный вид случая поперечной фаланги. AA. Направляющая проволока диаметром 1 мм была введена через небольшой поперечный разрез вдоль продольной оси проксимальной фаланги. B. Направляющая проволока была установлена для точной настройки положения и коррекции любых поворотов. CA. CHS диаметром 2,5 мм был введен и погружен в головку. Из-за особой формы фаланг компрессия может привести к отрыву кортикального слоя пястной кости. (Тот же пациент, что и на рисунке 8)
Оскольчатые переломы: неконтролируемое сжатие во время установки CHS может привести к укорочению пястных костей и фаланг (рис. 16). Поэтому, несмотря на то, что использование CHS в принципе запрещено в таких случаях, мы нашли решение для двух наиболее распространенных сценариев, с которыми мы сталкиваемся.
РИСУНОК 16 AC Если перелом не имеет кортикальной поддержки, затягивание винтов приведет к коллапсу перелома, несмотря на полное вправление.D Типичные примеры из серии авторов, соответствующие случаям максимального укорочения (5 мм). Красная линия соответствует линии пястной кости.
При подпястных переломах мы используем модифицированную методику, основанную на архитектурной концепции фиксатора (т. е. структурных элементах, используемых для поддержки или усиления каркаса путем сопротивления продольному сжатию и, таким образом, его поддержки). Формирование Y-образной формы с помощью двух винтов предотвращает деформацию головки пястной кости; мы назвали это Y-образным фиксатором. Как и в предыдущем методе, вводится продольная направляющая проволока диаметром 1,0 мм с тупым концом. Сохраняя правильную длину пястной кости, вводится еще одна направляющая проволока, но под углом к первой, образуя таким образом треугольную структуру. Обе направляющие проволоки расширяются с помощью зенковки для расширения костного мозга. Для осевых и косых винтов мы обычно используем винты диаметром 3,0 мм и 2,5 мм соответственно. Сначала вводится осевой винт до тех пор, пока каудальная резьба не окажется на одном уровне с хрящом. Затем вводится смещенный винт соответствующей длины. Поскольку в костномозговом канале недостаточно места для двух винтов, длину косых винтов необходимо тщательно рассчитать, а осевые винты следует прикреплять только после того, как они достаточно глубоко войдут в головку пястной кости, чтобы обеспечить адекватную стабильность без выступания винтов. Затем первый винт продвигается вперед до полного погружения. Это предотвращает осевое укорочение пястной кости и коллапс головки, чего можно избежать с помощью косых винтов. Мы проводим частые флюороскопические исследования, чтобы убедиться в отсутствии коллапса и в том, что винты надежно зафиксированы в костномозговом канале (рис. 17).
Рисунок 17. Технология Y-образного кронштейна переменного тока.
Когда раздробление затрагивало дорсальную кору основания проксимальной фаланги, мы разработали модифицированный метод, который мы назвали осевой фиксацией, поскольку винт действует как балка внутри фаланги. После восстановления положения проксимальной фаланги осевая направляющая проволока вводилась в костномозговой канал как можно дорсальнее. Затем вставлялся винт CHS, немного короче общей длины фаланги (2,5 или 3,0 мм), до тех пор, пока его передний конец не соприкоснется с субхондральной пластинкой у основания фаланги. В этот момент каудальные резьбы винта фиксируются в костномозговом канале, таким образом, выступая в качестве внутренней опоры и фиксируя основание фаланги. Для предотвращения проникновения в сустав требуется несколько флюороскопических исследований (рис. 18). В зависимости от характера перелома могут потребоваться другие винты или комбинации устройств внутренней фиксации (рис. 19).
Рисунок 19: Различные методы фиксации у пациентов с раздробленными травмами. Тяжелый оскольчатый подпястный перелом безымянного пальца со сложным вывихом основания среднего пальца (желтая стрелка указывает на область оскольчатого перелома). B. Использовался стандартный 3,0 мм CHS указательного пальца, 3,0 мм парацентез оскольчатого среднего пальца, Y-образная опора безымянного пальца (и одноэтапная трансплантация дефекта), и 4,0 мм CHS мизинца. F. Для закрытия мягких тканей использовались свободные лоскуты. C. Рентгенограммы через 4 месяца. Пястная кость мизинца зажила. В других местах образовались костные корочки, указывающие на вторичное заживление перелома. D. Через год после несчастного случая лоскут был удален; несмотря на отсутствие симптомов, винт был удален из пястной кости безымянного пальца из-за подозрения на внутрисуставное проникновение. При последнем осмотре были получены хорошие результаты (≥240° TAM) на каждом пальце. Изменения в пястно-фаланговом суставе среднего пальца стали очевидны через 18 месяцев.
Рис. 20 А. Перелом указательного пальца с внутрисуставным распространением (показано стрелками), который был преобразован в более простой перелом путем В. временной фиксации внутрисуставного перелома с помощью проволоки Киршнера. С. Это создало стабильную основу, в которую был вставлен поддерживающий продольный винт. D. После фиксации конструкция была признана стабильной, что позволило немедленно начать активные движения. E, F. Диапазон движений через 3 недели (стрелками отмечены точки введения базальных винтов).
Рис. 21. Задняя ортостатическая рентгенограмма и боковая рентгенограмма пациента А. Три поперечных перелома пациента (обозначены стрелками) были пролечены канюлированными винтами диаметром 2,5 мм. Через 2 года существенных изменений в межфаланговых суставах не наблюдалось.
Дата публикации: 18 сентября 2024 г.
