Поперечный перелом с небольшим или отсутствующим оскольчатым оскольчатым остатком: в случае перелома пястной кости (шейки или диафиза) вправление производится ручным вытяжением. Проксимальная фаланга максимально сгибается, чтобы обнажить головку пястной кости. Делается поперечный разрез длиной 0,5–1 см, и сухожилие разгибателя отводится продольно по средней линии. Под рентгеноскопическим контролем мы ввели направляющую спицу диаметром 1,0 мм вдоль продольной оси запястья. Кончик направляющей спицы был затуплен, чтобы избежать проникновения в кортикальный слой и облегчить скольжение в костномозговом канале. После того, как положение направляющей спицы было определено рентгеноскопически, субхондральная костная пластинка была рассверлена с использованием только полого сверла. Соответствующая длина винта рассчитывалась по предоперационным снимкам. При большинстве переломов пястной кости, за исключением пятой пястной кости, мы используем винт диаметром 3,0 мм. Мы использовали полые безголовочные винты AutoFIX (Little Bone Innovations, Моррисвилл, Пенсильвания). Максимальная полезная длина винта диаметром 3,0 мм составляет 40 мм. Это меньше средней длины пястной кости (примерно 6,0 см), но достаточно для того, чтобы резьба вошла в продолговатый мозг и надежно зафиксировала винт. Диаметр костномозговой полости пятой пястной кости обычно большой, и в данном случае мы использовали винт диаметром 4,0 мм с максимальным диаметром до 50 мм. В конце процедуры мы следим за тем, чтобы каудальная резьба полностью погрузилась под линию хряща. С другой стороны, важно избегать слишком глубокой имплантации протеза, особенно при переломах шейки.
Рис. 14. На рисунке А типичный перелом шеи не является оскольчатым, а для головы требуется минимальная глубина, поскольку кортикальный слой B будет сдавлен.
Хирургический доступ при поперечном переломе проксимальной фаланги был аналогичным (рис. 15). Мы сделали поперечный разрез длиной 0,5 см у головки проксимальной фаланги, максимально сгибая проксимальный межфаланговый сустав. Сухожилия были разделены и отведены продольно, чтобы обнажить головку проксимальной фаланги. Для большинства переломов проксимальной фаланги мы используем винт диаметром 2,5 мм, но для более крупных фаланг мы используем винт диаметром 3,0 мм. Максимальная длина используемого в настоящее время CHS диаметром 2,5 мм составляет 30 мм. Мы стараемся не перетягивать винты. Поскольку винты самосверлящие и самонарезающие, они могут проникать в основание фаланги с минимальным сопротивлением. Аналогичная методика применялась при переломах средней фаланги пальца, при этом разрез начинался от головки средней фаланги, что позволяло ретроградно вводить винты.
Рис. 15. Интраоперационный вид случая поперечной фаланги. AA. Проводник диаметром 1 мм был проведён через небольшой поперечный разрез вдоль продольной оси проксимальной фаланги. B. Проводник был установлен для точной настройки репозиции и коррекции любых ротаций. CA. CHS диаметром 2,5 мм был введён и углублён в головку. В связи с особой формой фаланг компрессия может привести к отрыву кортикального слоя пястной кости. (Тот же пациент, что и на рис. 8).
Оскольчатые переломы: недостаточная компрессия при установке КГС может привести к укорочению пястных костей и фаланг (рис. 16). Поэтому, несмотря на то, что применение КГС в таких случаях в принципе запрещено, мы нашли решение для двух наиболее распространённых ситуаций.
РИСУНОК 16 AC. Если перелом не имеет кортикальной поддержки, затягивание винтов приведёт к спадению перелома, несмотря на полную репозицию.D. Типичные примеры из серии авторов, соответствующие случаям максимального укорочения (5 мм). Красная линия соответствует пястной линии.
При переломах подпястной кости мы используем модифицированную технику, основанную на архитектурной концепции брейсинга (т. е. структурных элементов, используемых для поддержки или усиления каркаса, противостоя продольному сжатию и, таким образом, поддерживая его). Формирование Y-образной формы двумя винтами предотвращает спадение головки пястной кости; мы назвали это Y-образным брейсом. Как и в предыдущем методе, вводится продольная направляющая спица диаметром 1,0 мм с тупым концом. Сохраняя правильную длину пястной кости, вводится другая направляющая спица, но под углом к первой, формируя таким образом треугольную структуру. Оба проводника расширяются с помощью направленной зенковки для расширения продолговатого мозга. Для аксиальных и косых винтов мы обычно используем винты диаметром 3,0 мм и 2,5 мм соответственно. Аксиальный винт сначала вводится до тех пор, пока каудальная резьба не окажется на уровне хряща. Затем вводится офсетный винт соответствующей длины. Поскольку в костномозговом канале недостаточно места для двух винтов, необходимо тщательно рассчитать длину косых винтов, а аксиальные винты следует присоединять к аксиальным винтам только после того, как они достаточно глубоко углубятся в головку пястной кости, чтобы обеспечить адекватную стабильность без выступания винтов. Затем первый винт продвигается вперёд до полного погружения. Это позволяет избежать аксиального укорочения пястной кости и коллапса головки, чего можно избежать с помощью косых винтов. Мы проводим частые рентгеноскопические исследования, чтобы убедиться в отсутствии коллапса и в том, что винты надежно зафиксированы в костномозговом канале (рис. 17).
Рисунок 17 Технология Y-образного кронштейна переменного тока
Когда раздробление затрагивало дорсальный кортикальный слой у основания проксимальной фаланги, мы разработали модифицированный метод; мы назвали его аксиальной фиксацией, поскольку винт действует как балка внутри фаланги. После вправления проксимальной фаланги аксиальная направляющая спица была введена в костномозговой канал как можно дорсальнее. Затем вводится CHS, немного короче общей длины фаланги (2,5 или 3,0 мм), пока его передний конец не встретится с субхондральной пластинкой у основания фаланги. В этот момент каудальная резьба винта блокируется в костномозговом канале, таким образом действуя как внутренняя опора и укрепляя основание фаланги. Для предотвращения пенетрации сустава требуются множественные рентгеноскопические исследования (рисунок 18). В зависимости от характера перелома могут потребоваться другие винты или комбинации устройств внутренней фиксации (рисунок 19).
Рисунок 19: Различные методы фиксации у пациентов с размозженными травмами. Тяжелый оскольчатый подпястный перелом безымянного пальца со сложным вывихом основания среднего пальца (желтая стрелка указывает на область оскольчатого перелома). B Использовался стандартный 3,0-мм КГС указательного пальца, 3,0-мм парацентез оскольчатого среднего пальца, Y-образная поддержка безымянного пальца (и одномоментная пластика дефекта) и 4,0-мм КГС мизинца. F Для покрытия мягкими тканями использовались свободные лоскуты. C Рентгенограммы через 4 месяца. Пястная кость мизинца зажила. В других местах образовалось некоторое количество костных струпьев, что указывает на вторичное заживление перелома. D Через год после несчастного случая лоскут был удален; хотя симптоматика отсутствовала, из пястной кости безымянного пальца был удален винт из-за подозрения на внутрисуставное проникновение. При последнем посещении были получены хорошие результаты (≥240° TAM) для каждого пальца. Изменения в пястно-фаланговом суставе среднего пальца стали очевидны через 18 месяцев.
Рис. 20 А. Перелом указательного пальца с внутрисуставным разгибанием (показан стрелками), который был преобразован в более простой перелом с помощью временной фиксации суставного перелома с помощью спицы Киршнера. В. Это создало стабильную основу, в которую был вставлен поддерживающий продольный винт. D. После фиксации конструкция была признана стабильной, допускающей немедленное активное движение. E, F. Диапазон движения через 3 недели (стрелки указывают точки входа базальных винтов)
Рис. 21. Задняя ортостатическая и боковая рентгенограммы пациента А. Три поперечных перелома пациента (по стрелкам) были вылечены канюлированными винтами диаметром 2,5 мм. Существенных изменений в межфаланговых суставах после 2 лет не выявлено.
Время публикации: 18 сентября 2024 г.
