Переломы лодыжки являются одним из наиболее распространенных типов переломов в клинической практике. За исключением некоторых ротационных повреждений I/II степени и абдукционных повреждений, большинство переломов лодыжки обычно затрагивают латеральную лодыжку. Переломы латеральной лодыжки типа Вебера A/B обычно приводят к стабильному дистальному межберцовому синдесмозу и могут достигать хорошей репозиции при прямой визуализации от дистального до проксимального отдела. Напротив, переломы латеральной лодыжки типа C подразумевают нестабильность латеральной лодыжки по трем осям из-за дистального межберцового повреждения, что может привести к шести типам смещения: укорочение/удлинение, расширение/сужение дистального межберцового пространства, смещение вперед/назад в сагиттальной плоскости, медиальный/латеральный наклон во фронтальной плоскости, ротационное смещение и комбинации этих пяти типов повреждений.
Многочисленные предыдущие исследования показали, что укорочение/удлинение можно оценить, оценивая знак Дайма, линию Стентона и угол зазора большеберцовой кости, среди прочего. Смещение в коронарной и сагиттальной плоскостях можно хорошо оценить с помощью фронтальных и боковых флюороскопических проекций; однако ротационное смещение является наиболее сложным для оценки интраоперационно.
Трудность оценки ротационного смещения особенно очевидна при репозиции малоберцовой кости при введении дистального большеберцового винта. Большинство литературных источников указывают на то, что после введения дистального большеберцового винта в 25–50 % случаев наблюдается плохая репозиция, что приводит к неправильному сращению переломов и фиксации деформаций малоберцовой кости. Некоторые ученые предложили использовать рутинные интраоперационные КТ-оценки, но это может быть сложно реализовать на практике. Для решения этой проблемы в 2019 году команда профессора Чжан Шимина из больницы Янпу, связанной с университетом Тунцзи, опубликовала статью в международном ортопедическом журнале *Injury*, в которой предложила методику оценки того, была ли исправлена латеральная ротация лодыжки с помощью интраоперационной рентгенографии. В литературе сообщается о значительной клинической эффективности этого метода.
Теоретическая основа этого метода заключается в том, что при рентгеноскопическом исследовании голеностопного сустава кортикальный слой латеральной стенки латеральной лодыжковой ямки имеет четкую, вертикальную, плотную тень, параллельную медиальному и латеральному кортикальным слоям латеральной лодыжки и расположенную на уровне средней и наружной трети линии, соединяющей медиальный и латеральный кортикальные слои латеральной лодыжки.
Иллюстрация флюороскопического изображения голеностопного сустава, показывающая позиционное соотношение между латеральной стенкой кортикального слоя латеральной лодыжковой ямки (линия b) и медиальной и латеральной кортикальными слоями латеральной лодыжки (линии a и c). Обычно линия b расположена на внешней трети линии между линиями a и c.
Нормальное положение латеральной лодыжки, наружная ротация и внутренняя ротация могут давать различные изображения при флюороскопическом исследовании:
- Латеральная лодыжка повернута в нормальное положение**: нормальный контур латеральной лодыжки с кортикальной тенью на латеральной стенке латеральной лодыжковой ямки, расположенной на наружной трети линии медиального и латерального кортикальных слоев латеральной лодыжки.
- Деформация наружной ротации латеральной лодыжки**: контур латеральной лодыжки выглядит «остролистным», кортикальная тень на латеральной лодыжковой ямке исчезает, дистальное большеберцовое пространство сужается, линия Шентона становится прерывистой и рассредоточенной.
- Деформация внутренней ротации латеральной лодыжки**: контур латеральной лодыжки приобретает «ложкообразную» форму, кортикальная тень на латеральной лодыжковой ямке исчезает, а дистальное большеберцовое пространство расширяется.
Команда включала 56 пациентов с переломами латеральной лодыжки типа С в сочетании с повреждениями дистального межберцового синдесмоза и использовала вышеупомянутый метод оценки. Послеоперационные повторные КТ-обследования показали, что у 44 пациентов была достигнута анатомическая репозиция без ротационных деформаций, в то время как у 12 пациентов наблюдалась легкая ротационная деформация (менее 5°), с 7 случаями внутренней ротации и 5 случаями наружной ротации. Случаев умеренной (5-10°) или тяжелой (более 10°) наружной ротационной деформации не наблюдалось.
Предыдущие исследования показали, что оценка репозиции перелома латеральной лодыжки может основываться на трех основных параметрах Вебера: параллельном равном расстоянии между суставными поверхностями большеберцовой и таранной костей, непрерывности линии Шентона и признаке Дайма.
Неправильная репозиция латеральной лодыжки является очень распространенной проблемой в клинической практике. Хотя надлежащее внимание уделяется восстановлению длины, не менее важно уделять и коррекции вращения. Как несущему вес суставу, любая неправильная репозиция голеностопного сустава может иметь катастрофические последствия для его функции. Считается, что интраоперационная флюороскопическая методика, предложенная профессором Чжан Шиминем, может помочь в достижении точной репозиции переломов латеральной лодыжки типа С. Эта методика служит ценным справочным пособием для врачей первой линии.
Время публикации: 06-05-2024
