Переломы лодыжки являются одними из наиболее распространенных типов переломов в клинической практике. За исключением некоторых ротационных повреждений I/II степени и абдукционных повреждений, большинство переломов лодыжки обычно затрагивают латеральную лодыжку. Переломы латеральной лодыжки типа A/B по Веберу обычно приводят к стабильному дистальному межберцовому синдесмозу и могут быть успешно репонированы при прямой визуализации от дистального до проксимального отдела. Напротив, переломы латеральной лодыжки типа C подразумевают нестабильность латеральной лодыжки по трем осям из-за повреждения дистального межберцового сустава, что может привести к шести типам смещения: укорочению/удлинению, расширению/сужению дистального межберцового пространства, смещению кпереди/кзади в сагиттальной плоскости, медиальному/латеральному наклону во фронтальной плоскости, ротационному смещению и сочетаниям этих пяти типов повреждений.
Многочисленные предыдущие исследования показали, что укорочение/удлинение можно оценить, в частности, по симптому Дайма, линии Стентона и углу межберцовой щели. Смещение во фронтальной и сагиттальной плоскостях хорошо поддается оценке с помощью фронтальной и боковой флюороскопии; однако ротационное смещение представляет наибольшую сложность для оценки во время операции.
Трудность оценки ротационного смещения особенно очевидна при репозиции малоберцовой кости при установке дистального тибиофибулярного винта. В большинстве литературных источников указывается, что после установки дистального тибиофибулярного винта в 25–50% случаев наблюдается неудовлетворительная репозиция, что приводит к неправильному сращению переломов и фиксации деформаций малоберцовой кости. Некоторые ученые предлагают использовать рутинную интраоперационную КТ-оценку, но на практике это может быть сложно реализовать. Чтобы решить эту проблему, в 2019 году команда профессора Чжан Шиминя из больницы Янпу при Университете Тунцзи опубликовала статью в международном ортопедическом журнале *Injury*, в которой предложила методику оценки того, была ли скорректирована латеральная ротация лодыжки с помощью интраоперационной рентгенографии. В литературе сообщается о значительной клинической эффективности этого метода.
Теоретическая основа этого метода заключается в том, что при рентгеноскопическом исследовании голеностопного сустава кортикальный слой латеральной стенки латеральной лодыжковой ямки представляет собой четкую, вертикальную, плотную тень, параллельную медиальному и латеральному кортикальным слоям латеральной лодыжки и расположенную на уровне средней и наружной трети линии, соединяющей медиальный и латеральный кортикальные слои латеральной лодыжки.
Иллюстрация рентгеноскопического изображения голеностопного сустава, показывающая взаимосвязь между кортикальным слоем латеральной стенки латеральной лодыжковой ямки (линия b) и медиальным и латеральным кортикальным слоем латеральной лодыжки (линии a и c). Как правило, линия b проходит по линии наружной трети между линиями a и c.
Нормальное положение латеральной лодыжки, наружная и внутренняя ротация могут давать различные изображения при флюороскопическом исследовании:
- Латеральная лодыжка повернута в нормальное положение**: нормальный контур латеральной лодыжки с кортикальной тенью на латеральной стенке латеральной лодыжковой ямки, расположенной на наружной трети линии медиального и латерального кортикальных слоев латеральной лодыжки.
- Наружная ротационная деформация латеральной лодыжки**: контур латеральной лодыжки становится «остролистным», кортикальная тень на латеральной лодыжковой ямке исчезает, дистальное межберцовое пространство сужается, линия Шентона становится прерывистой и рассредоточенной.
- Внутренняя ротационная деформация латеральной лодыжки**: контур латеральной лодыжки приобретает «ложкообразную» форму, кортикальная тень на латеральной лодыжковой ямке исчезает, а дистальное межберцовое пространство расширяется.
В состав группы вошли 56 пациентов с переломами латеральной лодыжки типа С в сочетании с повреждениями дистального межберцового синдесмоза, которым был использован описанный выше метод оценки. Послеоперационные повторные КТ показали, что у 44 пациентов достигнута анатомическая репозиция без ротационных деформаций, в то время как у 12 пациентов наблюдалась лёгкая ротационная деформация (менее 5°), причём у 7 пациентов наблюдалась внутренняя ротация, а у 5 – наружная. Случаев умеренной (5–10°) и тяжёлой (более 10°) наружной ротационной деформации не наблюдалось.
Предыдущие исследования показали, что оценка репозиции перелома латеральной лодыжки может основываться на трех основных параметрах Вебера: параллельном равном расстоянии между суставными поверхностями большеберцовой и таранной костей, непрерывности линии Шентона и признаке Дайма.
Неполная репозиция латеральной лодыжки – очень распространённая проблема в клинической практике. Хотя восстановлению длины уделяется должное внимание, не менее важно также и коррекцию ротации. Поскольку голеностопный сустав является опорным, любая неполная репозиция может иметь катастрофические последствия для его функции. Считается, что интраоперационная рентгеноскопическая методика, предложенная профессором Чжан Шиминем, может помочь в достижении точной репозиции переломов латеральной лодыжки типа С. Эта методика служит ценным руководством для врачей-специалистов первой линии.
Время публикации: 06 мая 2024 г.
