Переломы лодыжки — один из наиболее распространенных типов переломов в клинической практике. За исключением некоторых ротационных и отводящих переломов I/II степени, большинство переломов лодыжки обычно затрагивают латеральную лодыжку. Переломы латеральной лодыжки типа Вебера А/В обычно приводят к стабильному дистальному большеберцово-малоберцовому синдесмозу и могут быть успешно репонированы при прямой визуализации от дистального к проксимальному отделу. В отличие от них, переломы латеральной лодыжки типа С связаны с нестабильностью латеральной лодыжки по трем осям из-за дистального большеберцово-малоберцового повреждения, которое может привести к шести типам смещения: укорочению/удлинению, расширению/сужению дистального большеберцово-малоберцового пространства, переднему/заднему смещению в сагиттальной плоскости, медиальному/латеральному наклону во фронтальной плоскости, ротационному смещению и сочетанию этих пяти типов повреждений.
Многочисленные предыдущие исследования показали, что укорочение/удлинение можно оценить, анализируя, среди прочего, признак Дайм, линию Стентона и угол зазора большеберцовой кости. Смещение во фронтальной и сагиттальной плоскостях хорошо оценивается с помощью фронтальной и боковой флюороскопии; однако ротационное смещение является наиболее сложной задачей для оценки интраоперативно.
Сложность оценки ротационного смещения особенно очевидна при репозиции малоберцовой кости при введении дистального большеберцово-малоберцового винта. Большинство литературных источников указывают на то, что после введения дистального большеберцово-малоберцового винта в 25-50% случаев наблюдается некачественная репозиция, приводящая к неправильному сращению и фиксации деформаций малоберцовой кости. Некоторые исследователи предложили использовать рутинную интраоперационную КТ-диагностику, но это может быть сложно реализовать на практике. Для решения этой проблемы в 2019 году команда профессора Чжан Шимина из больницы Янпу, входящей в состав Университета Тунцзи, опубликовала статью в международном ортопедическом журнале *Injury*, предложив методику оценки коррекции ротации латеральной лодыжки с помощью интраоперационной рентгенографии. В литературе отмечается значительная клиническая эффективность этого метода.
Теоретическая основа этого метода заключается в том, что при флюороскопическом исследовании голеностопного сустава латеральная стенка кортикального слоя латеральной лодыжки образует четкую, вертикальную, плотную тень, параллельную медиальному и латеральному кортикальным слоям латеральной лодыжки и расположенную в средней или наружной трети линии, соединяющей медиальный и латеральный кортикальные слои латеральной лодыжки.
Иллюстрация флюороскопического изображения голеностопного сустава, показывающая позиционное соотношение между латеральной стенкой кортикального слоя латеральной лодыжки (линия b) и медиальным и латеральным кортикальными слоями латеральной лодыжки (линии a и c). Как правило, линия b расположена на внешней трети линии между линиями a и c.
Нормальное положение латеральной лодыжки, наружная и внутренняя ротация могут приводить к различным результатам флюороскопического исследования:
- Латеральная лодыжка, повернутая в нормальное положение**: Нормальный контур латеральной лодыжки с кортикальной тенью на латеральной стенке латеральной лодыжечной ямки, расположенной на наружной трети линии медиальной и латеральной кортикальных слоев латеральной лодыжки.
- Деформация латеральной лодыжки при наружной ротации**: контур латеральной лодыжки выглядит "остролистным", кортикальная тень в ямке латеральной лодыжки исчезает, дистальное большеберцово-малоберцовое пространство сужается, линия Шентона становится прерывистой и размытой.
- Деформация внутренней ротации латеральной лодыжки**: контур латеральной лодыжки приобретает форму «ложки», кортикальная тень в латеральной лодыжечной ямке исчезает, а дистальное большеберцово-малоберцовое пространство расширяется.
В исследование были включены 56 пациентов с переломами латеральной лодыжки С-типа в сочетании с повреждениями дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза, и использовался вышеупомянутый метод оценки. Послеоперационные КТ-исследования показали, что у 44 пациентов была достигнута анатомическая репозиция без ротационных деформаций, в то время как у 12 пациентов наблюдалась легкая ротационная деформация (менее 5°), из них 7 случаев внутренней ротации и 5 случаев внешней ротации. Случаев умеренной (5-10°) или тяжелой (более 10°) внешней ротации не было.
Предыдущие исследования показали, что оценка репозиции перелома латеральной лодыжки может основываться на трех основных параметрах Вебера: параллельном равноудалении суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей, непрерывности линии Шентона и признаке Дайма.
Неправильная репозиция латеральной лодыжки — очень распространенная проблема в клинической практике. Хотя восстановлению длины уделяется должное внимание, не меньшее значение следует придавать коррекции ротации. Как сустав, несущий нагрузку, любая неправильная репозиция голеностопного сустава может иметь катастрофические последствия для его функции. Считается, что интраоперационная флюороскопическая методика, предложенная профессором Чжан Шимином, может помочь в достижении точной репозиции переломов латеральной лодыжки С-типа. Эта методика служит ценным ориентиром для врачей, работающих непосредственно с пациентами.
Дата публикации: 06 мая 2024 г.
