После перелома повреждаются кость и окружающие ткани, и существуют различные принципы и методы лечения в зависимости от степени повреждения. Перед началом лечения любого перелома необходимо определить степень повреждения.
Травмы мягких тканей
I. Классификация
Закрытые переломы
Повреждения мягких тканей классифицируются по степени тяжести от легких до тяжелых, обычно с использованием метода Черне (рис. 1).
Травма 0 степени: Незначительное повреждение мягких тканей.
Травма 1-й степени: поверхностная ссадина или ушиб мягких тканей, покрывающих место перелома.
Травма 2-й степени: значительный ушиб мышц или ушиб кожи, вызванный загрязнением, или и то, и другое.
Травма 3-й степени: Тяжелое повреждение мягких тканей с сильным смещением, раздавливанием, компартмент-синдромом или повреждением сосудов.
Рисунок 1: Классификация Черне
Открытый перелом
Поскольку перелом является сообщающимся с внешним миром, степень повреждения мягких тканей зависит от количества энергии, полученной конечностью во время травмы, и обычно используется классификация Густило (рис. 2).
Рисунок 2: Классификация Густило
Тип I: Чистая рана длиной < 1 см, небольшое повреждение мышц, отсутствие явного отслоения надкостницы. Тип II: Рана длиной > 1 см, отсутствие явного повреждения мягких тканей, образования лоскута или отрыва.
Тип III: Диапазон ран включает кожу, мышцы, надкостницу и кости, а также более обширные травмы, в том числе особые виды огнестрельных ранений и травмы, полученные на фермах.
Тип IIIa: Распространенное инфицирование и/или наличие глубоких поражений мягких тканей, мягкие ткани с достаточным покрытием костной и нейрососудистой структур.
Тип IIIb: при обширном повреждении мягких тканей для достижения полного охвата лечения необходимы ротационные или свободные метастазы в мышцах.
Тип IIIc: Открытые переломы с повреждением сосудов, требующие ручного восстановления. По классификации Густило, состояние пациента имеет тенденцию к прогрессирующему ухудшению со временем, при этом во время операции отмечаются изменения степени тяжести травмы.
II. Лечение травм
Для заживления ран необходимы оксигенация, активация клеточных механизмов, очищение ран от загрязненной и некротической ткани. Существует четыре основных стадии заживления: коагуляция (минуты); воспалительная фаза (часы); стадия грануляционной ткани (дни); период образования рубцовой ткани (недели).
Этапы лечения
Острая фаза:Промывание раны, обработка раны, реконструкция кости и восстановление объема движений.
(1) Оценить степень повреждения мягких тканей и связанного с ним нейрососудистого повреждения
(2) Используйте большое количество изотонической жидкости для пульсирующего орошения в операционной для удаления некротических тканей и инородных тел.
(3) Обработка раны проводится каждые 24–48 часов для удаления всех инородных тел и некротических тканей из раны до тех пор, пока рана не будет закрыта или полностью покрыта. (4) Открытая рана соответствующим образом расширяется, глубокие ткани полностью обнажаются, проводится эффективная оценка и обработка раны.
(5) Свободный конец перелома втягивается в рану; удаляется небольшой деактивированный кортикальный слой для осмотра и очистки костномозговой полости.
Реконструкция:Лечение последствий травмы (замедленное сращение, несращение, деформация, инфекция).
Период выздоровления:Психологическая, социальная и профессиональная регрессия пациента
Тип закрытия и покрытия раны
Раннее закрытие или покрытие раны (3–5 дней) может обеспечить удовлетворительные результаты лечения: (1) первичное закрытие
(2)задержка закрытия
(3)вторичное закрытие
(4)трансплантация лоскута средней толщины
(5) произвольный лоскут (прилегающий к пальцам лоскут)
(6)лоскут на сосудистой ножке (лоскут икроножной мышцы)
(7) свободный лоскут (Рис. 3)
Рисунок 3: Часто приводятся частичные изображения свободных трансплантатов.
Повреждение костей
I. Направление линии разлома
Поперечный: Характер распределения нагрузки при поперечном разрушении, вызванном растяжением.
под углом: режим нагружения под давлением, возникающим из-за диагонального разрушения.
Спиральная структура: Характер нагрузки при торсионном разрушении, вызванном спиральным изломом.
II. Переломы
Классификация по переломам, типам переломов и т. д. (Рис. 4)
Оскольчатые переломы — это переломы, в которых отломилось 3 или более живых костных фрагментов, обычно возникающие в результате высокоэнергетической травмы.
Патологический перелом, перелом по линии перелома, возникает в области деградации костной ткани вследствие предшествующего заболевания, включая: первичную опухоль кости, метастазы в кости, остеопороз, метаболические заболевания костей и др.
Неполные переломы не приводят к разрушению кости на отдельные фрагменты.
Сегментарные переломы с дистальными, средними и проксимальными фрагментами. Средний сегмент поражается с нарушением кровоснабжения, обычно в результате высокоэнергетической травмы, с отслоением мягких тканей от кости, что вызывает проблемы с заживлением кости.
Переломы с дефектами костной ткани, открытые переломы с костными фрагментами, травматически неактивные переломы, требующие хирургического вмешательства, или тяжелые оскольчатые переломы, приводящие к дефектам костной ткани.
Переломы с фрагментами кости в форме бабочки похожи на сегментарные переломы тем, что они не затрагивают все поперечное сечение кости и обычно являются результатом сильного изгибающего воздействия.
Стрессовые переломы возникают в результате многократных нагрузок и часто встречаются в пяточной и большеберцовой костях.
Отрывные переломы вызывают перелом места прикрепления сухожилия или связки к кости при их растяжении.
Компрессионные переломы — это переломы, при которых костные фрагменты сдавливаются, обычно под действием осевых нагрузок.
Рисунок 4: Классификация переломов
III. Факторы, влияющие на заживление переломов
Биологические факторы: возраст, метаболические заболевания костей, сопутствующие заболевания, функциональный уровень, состояние питания, неврологическая функция, сосудистые повреждения, гормоны, факторы роста, состояние капсулы мягких тканей, степень бесплодия (открытый перелом), курение, прием лекарств, местная патология, уровень энергии травмы, тип кости, степень дефекта кости, механические факторы, степень прикрепления мягких тканей к кости, стабильность, анатомическая структура, уровень энергии травмы, степень дефекта кости.
IV. Методы лечения
Нехирургическое лечение показано пациентам с травмами низкой энергии или тем, кому операция противопоказана по системным или местным причинам.
Репозиция: вытяжение вдоль продольной оси конечности, расхождение перелома.
Фиксация перелома с помощью ортезов на обоих концах: фиксация репонированной кости с помощью внешней фиксации, включая технику трехточечной фиксации.
Техника непрерывной компрессионной фиксации трубчатой кости с помощью тракции: способ репозиции, включающий кожную тракцию и тракцию кости.
Хирургическое лечение
(1) Внешняя фиксация подходит для открытых переломов, закрытых переломов с тяжелой травмой мягких тканей и переломов, сопровождающихся инфекцией (рис. 5)
Рисунок 5: Процедура внешней фиксации
(2) Внутренняя фиксация применима и к другим типам переломов и соответствует принципу AO (таблица 1).
Таблица 1: Эволюция AO в лечении переломов
Для фиксации межреберных фрагментов требуется компрессионная фиксация, включая статическую компрессию (компрессионные винты), динамическую компрессию (неблокирующие внутрикостные гвозди), шинирование (скольжение между внутренним предметом и костью) и мостовидную фиксацию (внутренний материал, перекрывающий область раздробления).
(4) Косвенное сокращение:
Технология вытяжения применяется в области раздробленного перелома для репозиции фрагмента за счет натяжения мягких тканей, а сила вытяжения создается с помощью устройства для вытяжения бедренной кости, внешнего фиксатора, устройства для натяжения сустава AO или устройства для раскрытия пластинки.
V. Этапы лечения
В соответствии с биохимическим процессом заживления перелома, он делится на четыре стадии (табл. 2). В то же время, в сочетании с биохимическим процессом, лечение перелома делится на три стадии, что способствует завершению биохимического процесса и заживлению перелома (рис. 6).
Таблица 2: Ход заживления переломов.
Рисунок 6: Схематическое изображение заживления переломов у мышей
Воспалительная фаза
Кровоизлияние из места перелома и окружающих мягких тканей приводит к образованию гематомы, на месте перелома формируется фиброваскулярная ткань, и начинается пролиферация остеобластов и фибробластов.
Время простоя
Первоначальная реакция образования костной мозоли происходит в течение 2 недель, с формированием хрящевого скелета, за которым следует образование костной мозоли посредством эндохондрального окостенения, и все специфические формы заживления переломов связаны с методом лечения.
Реконструкция
В процессе заживления образовавшаяся плетеная кость замещается пластинчатой костью, а костномозговая полость реканализируется, что знаменует завершение процесса заживления перелома.
Осложнение
Замедленное сращение перелома в основном проявляется в том, что перелом не заживает в ожидаемые сроки, но при этом сохраняет некоторую биологическую активность. Причины замедленного сращения разнообразны и связаны с факторами, влияющими на заживление перелома.
Несращение перелома проявляется как перелом без признаков клинического или рентгенологического заживления, и основными его проявлениями являются:
(1) Атрофическое несращение вследствие отсутствия васкуляризации и недостаточной биологической способности к заживлению, обычно проявляющееся стенозом сломанного конца кости и отсутствием кровеносных сосудов, а процесс лечения требует стимуляции местной биологической активности (костный трансплантат или резекция кортикального слоя кости и костная трансплантация).
(2) Гипертрофическое несращение имеет переходную васкуляризацию и биологическую способность, но лишено механической стабильности, что обычно проявляется в виде чрезмерного разрастания сломанного конца перелома, и лечение требует повышения механической стабильности (фиксация костной пластиной и винтами).
(3) При дистрофическом несращении имеется достаточное кровоснабжение, но практически отсутствует образование костной мозоли, и из-за недостаточного смещения и репозиции сломанного конца перелома требуется повторное проведение репозиции.
(4) При инфекционном несращении с хронической инфекцией лечение должно сначала устранить очаг инфекции, а затем способствовать заживлению перелома. Костный инфекционный остеомиелит — это заболевание костей и костей, которое может быть вызвано прямым инфицированием открытых ран или патогенными микроорганизмами через кровь, поэтому перед началом лечения необходимо идентифицировать инфицированные микроорганизмы и патогены.
Комплексный региональный болевой синдром характеризуется болью, гиперестезией, аллергией конечностей, нарушением местного кровообращения, потливостью и отеком, а также нарушениями вегетативной нервной системы. Он обычно возникает после травм и операций, выявляется и лечится на ранних стадиях, при необходимости с помощью симпатической блокады нервов.
• Гетеротопическая оссификация (ГО) часто возникает после травмы или операции и чаще встречается в локте, бедре и голени, а пероральный прием бисфосфонатов может подавлять минерализацию костей после появления симптомов.
• Давление в периофизарном отделе повышается до определенного уровня, что ухудшает внутреннее кровоснабжение.
• Нейрососудистые повреждения имеют различные причины, обусловленные различными анатомическими локализациями.
• Аваскулярный некроз возникает в областях с недостаточным кровоснабжением (в частности, обратите внимание на место повреждения и анатомическое расположение и т. д.), и приводит к необратимым повреждениям.
Дата публикации: 31 декабря 2024 г.
