После перелома повреждаются кость и окружающие ткани, и существуют различные принципы и методы лечения в зависимости от степени травмы. Перед началом лечения всех переломов важно определить степень повреждения.
Повреждения мягких тканей
I.Классификация
Закрытые переломы
Повреждения мягких тканей классифицируются от легких до тяжелых, обычно с использованием метода Тшерне (рис. 1).
Травма 0 степени: незначительная травма мягких тканей
Травма 1 степени: поверхностная ссадина или ушиб мягких тканей, покрывающих место перелома
Травма 2 степени: значительный ушиб мышц или контузия загрязненной кожи, или и то, и другое
Травма 3 степени: тяжелое повреждение мягких тканей с сильным смещением, раздавливанием, синдромом сдавления или повреждением сосудов
Рисунок 1: Классификация Черне
Открытый перелом
Поскольку перелом информирует об окружающем мире, степень повреждения мягких тканей связана с количеством энергии, которое испытывает конечность во время травмы, и обычно используется классификация Густило (рисунок 2).
Рисунок 2: Классификация Gustilo
Тип I: Чистая рана длиной < 1 см, небольшое повреждение мышц, отсутствие очевидного отслоения надкостницы. Тип II: Рана длиной > 1 см, отсутствие очевидного повреждения мягких тканей, образование лоскута или отрывное повреждение.
Тип III: диапазон ран включает кожу, мышцы, надкостницу и кости, с более обширными травмами, включая особые виды огнестрельных ранений и травмы, полученные на ферме.
Тип IIIa: Обширное загрязнение и/или наличие глубоких поражений мягких тканей, мягкие ткани с достаточным покрытием костных и нейроваскулярных структур
Тип IIIb: с обширным поражением мягких тканей. Для достижения охвата во время лечения необходимы ротационные или свободные мышечные метастазы.
Тип IIIc: Открытые переломы с повреждением сосудов, требующие ручного восстановления. Классификация Gustilo имеет тенденцию к постепенному ухудшению с течением времени, при этом во время восстановления отмечаются изменения степени травмы.
II.Лечение травм
Заживление ран требует оксигенации, активации клеточных механизмов и очищения ран от загрязнений и некротических тканей. Выделяют четыре основные фазы заживления: коагуляцию (минуты); воспалительную фазу (часы); фазу грануляционной ткани (дни); период формирования рубцовой ткани (недели).
Стадия лечения
Острая фаза:промывание раны, хирургическая обработка раны, реконструкция кости и восстановление объема движений
(1) Оценить степень повреждения мягких тканей и связанного с ним нейроваскулярного повреждения
(2) Используйте большое количество изотонической жидкости для пульсирующего орошения в операционной, чтобы удалить некротизированные ткани и инородные тела.
(3) Очищение раны проводится каждые 24–48 часов для удаления всех инородных тел и некротических тканей из раны до тех пор, пока рана не закроется или не будет полностью покрыта. (4) Открытая рана соответствующим образом расширяется, глубокие ткани полностью обнажаются, и проводятся эффективная оценка и очищение раны.
(5)Свободный конец перелома отводится в рану; небольшой дезактивированный кортикальный слой удаляется для осмотра и очистки костномозговой полости.
Реконструкция:устранение последствий травм (замедленное сращение, несращение, деформация, инфекция)
Выздоровление:Психологическая, социальная и профессиональная регрессия пациента
Тип закрытия раны и покрытия
Раннее закрытие или покрытие раны (3–5 дней) может дать удовлетворительные результаты лечения: (1) первичное закрытие
(2)задержка закрытия
(3)вторичное закрытие
(4) трансплантация лоскута средней толщины
(5)произвольный лоскут (соседний цифровой лоскут)
(6)лоскут на сосудистой ножке (лоскут икроножной мышцы)
(7) свободный лоскут (рис. 3)
Рисунок 3: Часто предоставляются частичные изображения бесплатных трансплантатов
Повреждение костей
I. Направление линии перелома
Поперечный: Схема нагрузки при поперечном переломе, вызванном растяжением
Наклонно: режим нагрузки давления, вызванный диагональным переломом
Спираль: Схема нагрузки при торсионном переломе, вызванном спиральным переломом
II.Переломы
Классификация по переломам, типам переломов и т. д. (рис. 4)
Оскольчатые переломы — это переломы с тремя или более живыми костными фрагментами, обычно возникающие в результате высокоэнергетической травмы.
Патологический перелом – перелом линии перелома, возникающий в области разрушения кости вследствие предшествующего заболевания, в том числе: первичной опухоли кости, метастазов в кости, остеопороза, метаболического заболевания костей и т. д.
Неполные переломы не распадаются на отдельные фрагменты кости.
Сегментарные переломы с дистальным, средним и проксимальным отломками. Средний сегмент страдает от нарушения кровоснабжения, обычно в результате высокоэнергетической травмы, с отслоением мягких тканей от кости, что вызывает проблемы с заживлением.
Переломы с дефектами костей, открытые переломы с осколками костей или травматически неактивные переломы, требующие лечения, или тяжелые оскольчатые переломы, приводящие к дефектам костей.
Переломы с фрагментами бабочковидной кости похожи на сегментарные переломы тем, что они не захватывают все поперечное сечение кости и обычно являются результатом изгибающего усилия.
Стрессовые переломы возникают в результате повторяющихся нагрузок и часто возникают в пяточной и большеберцовой костях.
Отрывные переломы приводят к перелому точки прикрепления кости при растяжении сухожилия или связки.
Компрессионные переломы — это переломы, при которых фрагменты костей сдавливаются, как правило, под действием осевых нагрузок.
Рисунок 4: Классификация переломов
III.Факторы, влияющие на заживление переломов
Биологические факторы: возраст, метаболическое заболевание костей, основное заболевание, функциональный уровень, статус питания, неврологическая функция, сосудистое повреждение, гормоны, факторы роста, состояние здоровья мягкотканной капсулы, степень стерильности (открытый перелом), курение, прием лекарств, местная патология, уровень травматической энергии, тип кости, степень костного дефекта, механические факторы, степень прикрепления мягких тканей к кости, стабильность, анатомическая структура, уровень травматической энергии, степень костного дефекта.
IV. Методы лечения
Нехирургическое лечение показано пациентам с низкоэнергетическими травмами или пациентам, которым невозможно выполнить операцию из-за системных или местных факторов.
Репозиция: тракция по длинной оси конечности, разобщение переломов.
Повторная фиксация корсетом с обоих концов перелома: фиксация редуцированной кости с помощью внешней фиксации, включая технику трехточечной фиксации.
Методика непрерывной компрессионной фиксации трубчатой кости: способ репозиции, включающий кожную тракцию, костную тракцию.
Хирургическое лечение
(1) Внешняя фиксация подходит для открытых переломов, закрытых переломов с тяжелой травмой мягких тканей и переломов, сопровождающихся инфекцией (рис. 5)
Рисунок 5: Процедура внешней фиксации
(2) Внутренняя фиксация применима к другим типам переломов и следует принципу АО (таблица 1)
Таблица 1: Эволюция АО в терапии переломов
Для межпереломных фрагментов требуется компрессионная фиксация, включающая статическую компрессию (компрессионные винты), динамическую компрессию (неблокируемые интрамедуллярные штифты), шинирование (скольжение между внутренним объектом и костью) и мостовидную фиксацию (внутренний материал перекрывает раздробленную область).
(4) Косвенное сокращение:
Технология тракции применяется в области оскольчатого перелома для уменьшения размера осколков за счет натяжения мягких тканей, а сила тракции создается с помощью бедренного вытяжного устройства, внешнего фиксатора, устройства для натяжения сустава АО или устройства для раскрытия пластинок позвонка.
V.Этапность лечения
Согласно биохимическому процессу заживления перелома, он подразделяется на четыре этапа (таблица 2). При этом, в сочетании с биохимическим процессом, лечение перелома подразделяется на три этапа, что способствует завершению биохимического процесса и заживлению перелома (рис. 6).
Таблица 2: Жизненный цикл заживления переломов
Рисунок 6: Схематическая диаграмма заживления переломов у мышей.
Воспалительная фаза
Кровоизлияние из места перелома и окружающих мягких тканей образует гематому, на месте перелома формируется фиброваскулярная ткань, начинают разрастаться остеобласты и фибробласты.
Время простоя
Первичный ответ костной мозоли происходит в течение 2 недель, с образованием хрящевого скелета, за которым следует формирование костной мозоли посредством эндохондральной оссификации, и все специфические формы заживления переломов связаны с методом лечения.
Реконструкция
В процессе заживления образовавшаяся плетеная кость заменяется пластинчатой костью, а костномозговая полость реканализируется, что отмечает завершение заживления перелома.
Осложнение
Замедленное сращение в основном проявляется тем, что перелом не заживает в ожидаемые сроки, но все же имеет некоторую биологическую активность, а причины замедленного сращения разнообразны и связаны с факторами, влияющими на заживление перелома.
Несращение проявляется переломом без признаков клинического или рентгенологического заживления, и основными признаками являются:
(1) Атрофическое несращение вследствие отсутствия васкуляризации и биологической способности к заживлению, обычно проявляется стенозом сломанного конца кости и отсутствием кровеносных сосудов, а процесс лечения требует стимуляции местной биологической активности (костная пластика или резекция кортикального слоя кости и транспортировка кости).
(2) Гипертрофический несрастающийся отломок имеет переходную васкуляризацию и биологическую способность, но не обладает механической стабильностью, что обычно проявляется в виде чрезмерного роста сломанного конца перелома, а лечение должно быть направлено на повышение механической стабильности (фиксация костной пластиной и винтами).
(3) Дистрофический несращенный участок имеет достаточное кровоснабжение, но образование костной мозоли практически отсутствует, и репозиция перелома должна быть выполнена повторно из-за недостаточного смещения и репозиции сломанного конца перелома.
(4) При инфекционном несращении костей с хронической инфекцией лечение должно в первую очередь устранять очаг инфекции, а затем способствовать заживлению перелома. Инфекционный остеомиелит костей – это заболевание, поражающее кости и кости, которое может быть вызвано как прямым инфицированием открытых ран, так и патогенным инфицированием через кровь. Перед началом лечения необходимо выявить возбудителя инфекции.
Комплексный регионарный болевой синдром характеризуется болью, гиперестезией, аллергией конечностей, нарушением местного кровотока, потливостью и отёками, включая нарушения вегетативной нервной системы. Синдром обычно возникает после травм и хирургических вмешательств и диагностируется и лечится на ранней стадии, при необходимости с применением симпатической блокады.
• Гетеротопическая оссификация (ГО) часто встречается после травмы или хирургического вмешательства и чаще встречается в локтевых, тазобедренных суставах и бедрах, а пероральные бисфосфонаты могут подавлять минерализацию костей после появления симптомов.
• Давление в перифизарном пространстве возрастает до определенного уровня, что нарушает внутреннюю перфузию.
• Причины нейроваскулярных повреждений различны из-за разного анатомического расположения.
• Аваскулярный некроз возникает в областях недостаточного кровоснабжения, в частности, в месте травмы, ее анатомическом местоположении и т. д., и приводит к необратимым повреждениям.
Время публикации: 31 декабря 2024 г.
