После перелома повреждаются кость и окружающие ткани, и существуют различные принципы и методы лечения в зависимости от степени повреждения. Перед лечением всех переломов необходимо определить степень повреждения.
Повреждения мягких тканей
I.Классификация
Закрытые переломы
Повреждения мягких тканей классифицируются от легких до тяжелых, обычно с использованием метода Черне (рис. 1).
Травма 0 степени: Незначительное повреждение мягких тканей
Травма 1 степени: поверхностная ссадина или ушиб мягких тканей, покрывающих место перелома.
Травма 2 степени: значительный ушиб мышц или контузия загрязненной кожи или и то, и другое
Травма 3 степени: тяжелое повреждение мягких тканей с серьезным смещением, раздавливанием, синдромом сдавления или повреждением сосудов.
Рисунок 1: Классификация Черне
Открытый перелом
Поскольку перелом коммуницирует с внешним миром, степень повреждения мягких тканей связана с количеством энергии, полученной конечностью во время травмы, и обычно используется классификация Густило (рисунок 2).
Рисунок 2: Классификация Gustilo
Тип I: Чистая рана длиной < 1 см, небольшое повреждение мышц, отсутствие очевидного отслоения надкостницы. Тип II: Рана длиной > 1 см, отсутствие очевидного повреждения мягких тканей, образование лоскута или отрывное повреждение.
Тип III: раны повреждают кожу, мышцы, надкостницу и кости, с более обширными травмами, включая особые типы огнестрельных ранений и травмы, полученные в ходе сельскохозяйственных работ.
Тип IIIa: Обширное загрязнение и/или наличие глубоких поражений мягких тканей, мягкие ткани с достаточным покрытием костных и нейрососудистых структур
Тип IIIb: с обширным поражением мягких тканей, для достижения покрытия во время лечения требуются ротационные или свободные мышечные метастазы
Тип IIIc: Открытые переломы с повреждением сосудов, требующие ручного восстановления. Классификация Gustilo имеет тенденцию к постепенному ухудшению с течением времени, при этом во время восстановления отмечаются изменения степени повреждения.
II.Лечение травм
Заживление ран требует оксигенации, активации клеточных механизмов, очищения ран от загрязненных и некротических тканей. Существует четыре основных этапа заживления: коагуляция (минуты); воспалительная фаза (часы); стадия грануляционной ткани (считаются дни); период формирования рубцовой ткани (недели).
Стадия лечения
Острая фаза:промывание раны, хирургическая обработка раны, реконструкция кости и восстановление объема движений
(1)Оцените степень повреждения мягких тканей и связанного с ним нейроваскулярного повреждения.
(2)Используйте большое количество изотонической жидкости для пульсирующего орошения в операционной для удаления некротических тканей и инородных тел.
(3) Операцию по удалению всех инородных тел и некротических тканей из раны проводят каждые 24–48 часов, пока рана не закроется или не будет полностью покрыта. (4) Открытая рана соответствующим образом расширяется, глубокие ткани полностью обнажаются, и проводятся эффективная оценка и санация.
(5) Свободный конец перелома втягивается в рану; небольшая дезактивированная кора удаляется для осмотра и очистки полости костного мозга.
Реконструкция:устранение последствий травм (задержка сращения, несращение, деформация, инфекция)
Выздоровление:Психологическая, социальная и профессиональная регрессия пациента
Тип закрытия раны и покрытия
Раннее закрытие или покрытие раны (3–5 дней) может дать удовлетворительные результаты лечения: (1) первичное закрытие
(2)задержка закрытия
(3)вторичное закрытие
(4)трансплантация лоскута средней толщины
(5)произвольный лоскут (соседний цифровой лоскут)
(6)лоскут на сосудистой ножке (лоскут икроножной мышцы)
(7) свободный лоскут (рис. 3)
Рисунок 3: Частичные изображения бесплатных трансплантатов часто предоставляются
Повреждение костей
I. Направление линии перелома
Поперечный: Характер нагрузки при поперечном переломе, вызванном растяжением
косо: режим нагрузки давлением из-за диагонального перелома
Спираль: Характер нагрузки при торсионном переломе, вызванном спиральным переломом
II.Переломы
Классификация по переломам, типам переломов и т.д. (рис. 4)
Оскольчатые переломы — это переломы с тремя или более живыми костными фрагментами, обычно возникающие в результате высокоэнергетической травмы.
Патологический перелом – перелом линии перелома происходит в области разрушения кости вследствие предшествующего заболевания, в том числе: первичной опухоли кости, метастазов в кости, остеопороза, метаболического заболевания костей и т. д.
Неполные переломы не распадаются на отдельные фрагменты кости.
Сегментарные переломы с дистальными, средними и проксимальными фрагментами перелома. Средний сегмент страдает от нарушения кровоснабжения, как правило, в результате высокоэнергетической травмы, с отслоением мягких тканей от кости, что вызывает проблемы с заживлением кости.
Переломы с дефектами костей, открытые переломы с костными фрагментами или травматически неактивные переломы, которые необходимо устранить, или тяжелые оскольчатые переломы, которые приводят к дефектам костей.
Переломы с фрагментами бабочковидной кости похожи на сегментарные переломы тем, что они не захватывают все поперечное сечение кости и обычно являются результатом сгибающего усилия.
Стрессовые переломы возникают из-за повторяющихся нагрузок и чаще всего возникают в пяточной и большеберцовой костях.
Отрывные переломы приводят к перелому точки прикрепления кости при растяжении сухожилия или связки.
Компрессионные переломы — это переломы, при которых фрагменты кости сдавливаются, как правило, под действием осевых нагрузок.
Рисунок 4: Классификация переломов
III.Факторы, влияющие на заживление переломов
Биологические факторы: возраст, метаболическое заболевание костей, основное заболевание, функциональный уровень, статус питания, неврологическая функция, сосудистое повреждение, гормоны, факторы роста, состояние здоровья мягкотканной капсулы, степень стерильности (открытый перелом), курение, прием лекарств, местная патология, уровень травматической энергии, тип кости, степень костного дефекта, механические факторы, степень прикрепления мягких тканей к кости, стабильность, анатомическая структура, уровень травматической энергии, степень костного дефекта.
IV. Методы лечения
Нехирургическое лечение показано пациентам с низкоэнергетическими травмами или пациентам, которые неоперабельны из-за системных или местных факторов.
Репозиция: тракция по длинной оси конечности, разобщение переломов.
Повторная фиксация корсетом на обоих концах перелома: фиксация редуцированной кости посредством внешней фиксации, включая технику трехточечной фиксации.
Методика непрерывной компрессионной фиксации трубчатой кости: способ репозиции, включающий кожное вытяжение, костное вытяжение.
Хирургическое лечение
(1) Внешняя фиксация подходит для открытых переломов, закрытых переломов с тяжелой травмой мягких тканей и переломов, сопровождающихся инфекцией (рис. 5)
Рисунок 5: Процедура внешней фиксации
(2) Внутренняя фиксация применима к другим типам переломов и следует принципу АО (таблица 1)
Таблица 1: Эволюция АО в терапии переломов
Для фиксации межпереломных фрагментов требуется компрессионная фиксация, включающая статическую компрессию (компрессионные винты), динамическую компрессию (неблокируемые интрамедуллярные гвозди), шинирование (скольжение между внутренним объектом и костью) и мостовидную фиксацию (внутренний материал охватывает раздробленную область).
(4) Косвенное сокращение:
Технология тракции применяется в области оскольчатого перелома для уменьшения размера осколка за счет натяжения мягких тканей, а сила тракции создается с помощью бедренного тягового устройства, внешнего фиксатора, устройства для натяжения сустава АО или устройства для раскрытия пластины позвонка.
V.Этап лечения
По биохимическому процессу заживления перелома выделяют четыре этапа (таблица 2). При этом в сочетании с биохимическим процессом лечение перелома выделяют три этапа, что способствует завершению биохимического процесса и заживлению перелома (рис. 6).
Таблица 2: Жизненный цикл заживления переломов
Рисунок 6: Схематическая диаграмма заживления переломов у мышей.
Воспалительная фаза
Кровотечение из места перелома и окружающих мягких тканей образует гематому, на месте перелома формируется фиброваскулярная ткань, а остеобласты и фибробласты начинают размножаться.
Время простоя
Первоначальный ответ на образование костной мозоли происходит в течение 2 недель, при этом формируется хрящевой скелет, за которым следует формирование костной мозоли посредством эндохондральной оссификации, а все специфические формы заживления переломов связаны с методом лечения.
Реконструкция
В процессе восстановления сформированная плетеная кость заменяется пластинчатой костью, а костномозговая полость реканализуется, что отмечает завершение восстановления перелома.
Осложнение
Замедленное сращение в основном проявляется в том, что перелом не заживает в ожидаемые сроки, но все же имеет некоторую биологическую активность, а причины замедленного сращения разнообразны и связаны с факторами, влияющими на заживление перелома.
Несращение проявляется переломом без признаков клинического или рентгенологического заживления, и основными проявлениями являются:
(1) Атрофическое несращение из-за отсутствия васкуляризации и биологической способности к заживлению, обычно проявляющееся стенозом сломанного конца кости и отсутствием кровеносных сосудов, а процесс лечения требует стимуляции местной биологической активности (костная пластика или резекция кортикального слоя кости и транспортировка кости).
(2) Гипертрофический несращение имеет переходную васкуляризацию и биологическую способность, но не имеет механической стабильности, что обычно проявляется в виде чрезмерного роста сломанного конца перелома, и лечение должно повышать механическую стабильность (фиксация костной пластиной и винтами).
(3) Дистрофический несращенный перелом имеет достаточное кровоснабжение, но костная мозоль практически не образуется, и репозиция перелома должна быть выполнена повторно из-за недостаточного смещения и репозиции сломанного конца перелома.
(4) При инфекционном несращении с хронической инфекцией лечение должно сначала устранить очаг инфекции, а затем способствовать заживлению перелома. Инфекционный остеомиелит костей — это заболевание костей и костной инфекции, которое может быть прямым инфицированием открытых ран или патогенной инфекцией через кровь, и перед лечением необходимо идентифицировать инфицированные микроорганизмы и патогены.
Синдром комплексной региональной боли характеризуется болью, гиперестезией, аллергией конечностей, нерегулярным местным кровотоком, потоотделением и отеком, включая нарушения вегетативной нервной системы. Обычно возникает после травмы и хирургического вмешательства, выявляется и лечится на ранней стадии, при необходимости с помощью симпатической нервной блокады.
• Гетеротопическая оссификация (ГО) часто встречается после травмы или хирургического вмешательства и чаще встречается в локтях, бедрах и бедренных костях, а пероральные бисфосфонаты могут подавлять минерализацию костей после появления симптомов.
• Давление в перифизарном отделении увеличивается до определенного уровня, что нарушает внутреннюю перфузию.
• Нейроваскулярные повреждения имеют разные причины из-за разного анатомического расположения.
• Аваскулярный некроз возникает в областях недостаточного кровоснабжения, в частности, в месте травмы, анатомическом расположении и т. д., и наступает необратимое повреждение.
Время публикации: 31 декабря 2024 г.
