За последние несколько десятилетий частота проксимальных переломов плечевой кости (ПППК) увеличилась более чем на 28%, а частота хирургического вмешательства — более чем на 10% у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Очевидно, что снижение плотности костной ткани и увеличение числа падений являются основными факторами риска в условиях растущего числа пожилых людей. Хотя для лечения смещенных или нестабильных ПППК доступны различные хирургические методы, нет единого мнения о наилучшем хирургическом подходе для пожилых пациентов. Разработка пластин для стабилизации угла наклона предоставила вариант хирургического лечения ПППК, но следует учитывать высокий уровень осложнений, достигающий 40%. Наиболее часто сообщаемые осложнения — это коллапс приведения с выпадением винта и аваскулярный некроз (АВН) головки плечевой кости.
Анатомическое сопоставление перелома, восстановление момента силы плечевой кости и точная подкожная фиксация винта могут уменьшить подобные осложнения. Фиксация винтом часто затруднена из-за ухудшения качества костной ткани проксимального отдела плечевой кости вследствие остеопороза. Для решения этой проблемы новым подходом к повышению прочности фиксации имплантата является укрепление границы раздела кость-винт при плохом качестве костной ткани путем нанесения полиметилметакрилатного (ПММА) костного цемента вокруг кончика винта.
Целью настоящего исследования было оценить и проанализировать рентгенологические результаты лечения переломов проксимальных отделов бедренной кости с использованием угловых стабилизирующих пластин и дополнительной фиксации кончиками винтов у пациентов старше 60 лет.
I.Материалы и методы
В общей сложности 49 пациентам была выполнена угловая стабилизирующая пластина с дополнительным цементным укреплением винтами при переломах проксимальных отделов позвоночника, и 24 пациента были включены в исследование на основании критериев включения и исключения.
Все 24 перелома проксимального отдела плечевой кости были классифицированы с использованием системы классификации HGLS, предложенной Суктанкаром и Хертелем, на основе предоперационных КТ-сканов. Были оценены предоперационные и послеоперационные рентгенограммы. Адекватная анатомическая репозиция перелома считалась достигнутой, если бугорок головки плечевой кости был повторно репонирован и имел зазор или смещение менее 5 мм. Аддукционная деформация определялась как наклон головки плечевой кости относительно диафиза менее 125°, а вальгусная деформация — как наклон более 145°.
Первичное проникновение винта определялось как проникновение кончика винта в край костномозговой коры головки плечевой кости. Вторичное смещение перелома определялось как смещение репонированной бугристости более чем на 5 мм и/или изменение угла наклона фрагмента головки более чем на 15° на контрольном рентгеновском снимке по сравнению с интраоперационным рентгеновским снимком.
Все операции проводились через доступ к большой дельтопекторальной мышце. Репозиция перелома и установка пластин выполнялись стандартным способом. При использовании техники винтово-цементного усиления применялось 0,5 мл цемента для фиксации кончика винта.
После операции проводилась иммобилизация плеча с помощью индивидуально изготовленной поддерживающей повязки на 3 недели. Ранние пассивные и активные движения с помощью ассистента, а также модуляция боли были начаты через 2 дня после операции для достижения полного диапазона движений (ROM).
II.Последствие.
Результаты: В исследование были включены 24 пациента со средним возрастом 77,5 лет (диапазон 62–96 лет). 21 пациент был женского пола и 3 — мужского. Пять двухкомпонентных переломов, 12 трехкомпонентных переломов и 7 четырехкомпонентных переломов были прооперированы с использованием угловых стабилизирующих пластин и дополнительной винтово-цементной фиксации. Три из 24 переломов представляли собой переломы головки плечевой кости. Анатомическая репозиция была достигнута у 12 из 24 пациентов; полная репозиция медиальной кортикальной пластинки была достигнута у 15 из 24 пациентов (62,5%). Через 3 месяца после операции у 20 из 21 пациента (95,2%) произошло сращение перелома, за исключением 3 пациентов, которым потребовалась ранняя повторная операция.
У одного пациента через 7 недель после операции развилось раннее вторичное смещение (задняя ротация фрагмента головки плечевой кости). Через 3 месяца после операции была выполнена ревизионная тотальная артропластика плечевого сустава. Первичное проникновение винта вследствие небольшой внутрисуставной утечки цемента (без значительной эрозии сустава) наблюдалось у 3 пациентов (у 2 из которых были переломы головки плечевой кости) при послеоперационном рентгенологическом наблюдении. Проникновение винта было обнаружено в С-слое пластины для стабилизации угла у 2 пациентов и в Е-слое у еще одного (рис. 3). У 2 из этих 3 пациентов впоследствии развился асептический некроз (АН). Пациентам была проведена ревизионная операция в связи с развитием АН (табл. 1, 2).
III.Обсуждение.
Наиболее распространенным осложнением при переломах проксимального отдела плечевой кости (ПППК), помимо развития асептического некроза (АН), является смещение винтов с последующим коллапсом головки плечевой кости в положении приведения. В данном исследовании было установлено, что цементно-винтовое укрепление привело к частоте сращения 95,2% через 3 месяца, частоте вторичного смещения 4,2%, частоте АН 16,7% и частоте повторных операций 16,7%. Цементное укрепление винтов привело к частоте вторичного смещения 4,2% без коллапса в положении приведения, что ниже по сравнению с приблизительно 13,7-16% при традиционной фиксации угловой пластиной. Мы настоятельно рекомендуем прилагать усилия для достижения адекватной анатомической репозиции, особенно медиальной кортикальной пластинки плечевой кости, при фиксации ПППК угловой пластиной. Даже при дополнительном укреплении кончика винта необходимо учитывать известные потенциальные критерии неудачи.
Общая частота ревизий в 16,7% при использовании винтового усиления в данном исследовании находится в нижнем диапазоне ранее опубликованных показателей частоты ревизий для традиционных угловых стабилизирующих пластин при переломах проксимальных позвонков, которые показали частоту ревизий в популяции пожилых людей в диапазоне от 13% до 28%. Нет, подождите. Проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование, проведенное Хенггом и др., не показало преимуществ цементного винтового усиления. Среди 65 пациентов, завершивших годичное наблюдение, механический отказ произошел у 9 пациентов, и 3 из них — в группе усиления. Аневризматический некроз наблюдался у 2 пациентов (10,3%) и у 2 пациентов (5,6%) в группе без усиления. В целом, не было существенных различий в частоте нежелательных явлений и клинических исходах между двумя группами. Хотя эти исследования были сосредоточены на клинических и рентгенологических результатах, они не оценивали рентгенограммы так подробно, как данное исследование. В целом, рентгенологически выявленные осложнения были аналогичны тем, которые наблюдались в данном исследовании. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о внутрисуставной утечке цемента, за исключением исследования Хенгга и др., которые наблюдали это нежелательное явление у одного пациента. В настоящем исследовании первичное проникновение винта наблюдалось дважды на уровне С и один раз на уровне Е, с последующей внутрисуставной утечкой цемента без каких-либо клинически значимых последствий. Контрастное вещество вводилось под флюороскопическим контролем перед цементированием каждого винта. Однако следует выполнить и более тщательно оценить различные рентгеновские снимки в разных положениях руки, чтобы исключить первичное проникновение винта до нанесения цемента. Кроме того, следует избегать цементного усиления винтов на уровне С (конфигурация с расходящимися винтами) из-за более высокого риска первичного проникновения винта и последующей утечки цемента. Цементирование кончика винта не рекомендуется пациентам с переломами головки плечевой кости из-за высокого потенциала внутрисуставной утечки, наблюдаемого при этом типе перелома (наблюдалось у 2 пациентов).
VI. Заключение.
При лечении переломов головки плечевой кости с использованием угловых стабилизированных пластин с применением ПММА-цемента, цементная аугментация кончика винта является надежной хирургической методикой, которая улучшает фиксацию имплантата к кости, что приводит к низкой частоте вторичного смещения (4,2%) у пациентов с остеопорозом. По сравнению с имеющимися литературными данными, повышенная частота аваскулярного некроза (АВН) наблюдалась в основном при тяжелых переломах, и это необходимо учитывать. Перед применением цемента необходимо тщательно исключить любую внутрисуставную утечку цемента путем введения контрастного вещества. Из-за высокого риска внутрисуставной утечки цемента при переломах головки плечевой кости мы не рекомендуем цементную аугментацию кончика винта при этом типе перелома.
Дата публикации: 06.08.2024
