За последние несколько десятилетий частота переломов проксимального отдела плечевой кости (ППП) увеличилась более чем на 28%, а частота хирургического вмешательства увеличилась более чем на 10% у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Очевидно, что снижение плотности костей и увеличение количества падений являются основными факторами риска среди растущего пожилого населения. Несмотря на то, что для лечения смещенных или нестабильных PHF доступны различные хирургические методы лечения, единого мнения относительно наилучшего хирургического подхода для пожилых людей не существует. Разработка пластин для стабилизации угла предоставила возможность хирургического лечения PHF, но необходимо учитывать высокий уровень осложнений (до 40%). Чаще всего сообщается о аддукционном коллапсе со смещением винта и аваскулярном некрозе (АВН) головки плечевой кости.
Анатомическая репозиция перелома, восстановление плечевого момента и точная подкожная фиксация винта позволяют уменьшить подобные осложнения. Винтовую фиксацию часто трудно обеспечить из-за ухудшения качества кости проксимального отдела плечевой кости, вызванного остеопорозом. Чтобы решить эту проблему, новым подходом к улучшению прочности фиксации имплантата является укрепление соединения кость-винт при плохом качестве кости путем нанесения костного цемента из полиметилметакрилата (ПММА) вокруг кончика винта.
Настоящее исследование было направлено на оценку и анализ рентгенографических результатов PHF, обработанных угловыми стабилизирующими пластинами и дополнительной аугментацией кончика винта у пациентов старше 60 лет.
Ⅰ.Материал и метод
Всего 49 пациентам были установлены пластины со стабилизацией угла и дополнительная цементная аугментация с помощью винтов для PHF, а 24 пациента были включены в исследование на основании критериев включения и исключения.
Все 24 PHF были классифицированы с использованием системы классификации HGLS, предложенной Суктанкаром и Хертелем, с использованием предоперационной компьютерной томографии. Были оценены предоперационные рентгенограммы, а также послеоперационные обзорные рентгенограммы. Адекватную анатомическую репозицию перелома считали достигнутой, когда бугристость головки плечевой кости повторно уменьшалась и имелся разрыв или смещение менее 5 мм. Аддукционная деформация определялась как наклон головки плечевой кости относительно тела плечевой кости менее 125°, вальгусная деформация - более 145°.
Первичное проникновение винта определялось как проникновение кончика винта в границу мозгового слоя головки плечевой кости. Вторичное смещение перелома определяли как смещение редуцированной бугристости более 5 мм и/или изменение угла наклона отломка головки более чем на 15° на контрольной рентгенограмме по сравнению с интраоперационной рентгенограммой.
Все операции выполнялись из доступа к большой дельтопекторальной мышце. Репозицию перелома и установку пластины проводили стандартным образом. В технике винтово-цементной аугментации для увеличения кончика винта использовалось 0,5 мл цемента.
Иммобилизация проводилась после операции на индивидуальной повязке на плечо в течение 3 недель. Ранние пассивные и активные движения с поддержкой с модуляцией боли были начаты через 2 дня после операции для достижения полного диапазона движений (ROM).
Ⅱ.Последствие.
Результаты. В исследование были включены двадцать четыре пациента со средним возрастом 77,5 лет (диапазон 62–96 лет). Двадцать одна женщина и трое мужчин. Пять двухчастных переломов, 12 трехчастных переломов и семь четырехчастных переломов были подвергнуты хирургическому лечению с использованием угловых стабилизирующих пластин и дополнительной винтово-цементной аугментации. Три из 24 переломов были переломами головки плечевой кости. Анатомическая редукция была достигнута у 12 из 24 пациентов; Полная редукция медиальной коры достигнута у 15 из 24 пациентов (62,5%). Через 3 месяца после операции у 20 из 21 пациента (95,2%) произошло сращение перелома, за исключением 3 пациентов, которым потребовалась ранняя ревизионная операция.
У одного пациента через 7 недель после операции развилось раннее вторичное смещение (задняя ротация фрагмента головки плечевой кости). Ревизия была выполнена с обратным тотальным эндопротезированием плечевого сустава через 3 месяца после операции. Первичное проникновение винта вследствие небольшой внутрисуставной утечки цемента (без значительной эрозии сустава) наблюдалось у 3 пациентов (2 из которых имели переломы головки плечевой кости) во время послеоперационного рентгенологического наблюдения. Проникновение винта обнаружено в слое С пластины угловой стабилизации у 2 пациентов и в слое Е у другого (рис. 3). У 2 из этих 3 пациентов впоследствии развился аваскулярный некроз (АВН). Больные были подвергнуты ревизионным операциям в связи с развитием АВН (табл. 1, 2).
Ⅲ.Обсуждение.
Наиболее частым осложнением при переломах проксимального отдела плечевой кости (ППП), помимо развития аваскулярного некроза (АВН), является смещение винта с последующим аддукционным коллапсом фрагмента головки плечевой кости. Это исследование показало, что увеличение с помощью цементных винтов привело к уровню сращения 95,2% через 3 месяца, уровню вторичного смещения 4,2%, уровню AVN 16,7% и общей частоте ревизий 16,7%. Цементная аугментация винтов привела к вторичному смещению 4,2% без какого-либо аддукционного коллапса, что является более низким показателем по сравнению с примерно 13,7-16% при традиционной фиксации наклонной пластиной. Мы настоятельно рекомендуем приложить усилия для достижения адекватной анатомической редукции, особенно медиального кортикального слоя плечевой кости при фиксации PHF наклонной пластиной. Даже если применяется дополнительное увеличение кончика винта, необходимо учитывать хорошо известные критерии потенциального отказа.
Общая частота ревизий в 16,7% с использованием аугментации на кончике винта в этом исследовании находится в нижнем диапазоне ранее опубликованных частот ревизий для традиционных пластин угловой стабилизации в PHF, которые показали, что частота ревизий у пожилых людей варьируется от 13% до 28%. Нет, подожди. Проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование, проведенное Hengg et al. не показали преимуществ цементной винтовой аугментации. Среди 65 пациентов, прошедших годичное наблюдение, механические повреждения возникли у 9 пациентов и у 3 в группе аугментации. АВН наблюдался у 2 пациентов (10,3%) и у 2 пациентов (5,6%) в группе без усиления. В целом, между двумя группами не было выявлено существенных различий в частоте возникновения нежелательных явлений и клинических исходах. Хотя эти исследования были сосредоточены на клинических и радиологических результатах, они не оценивали рентгенограммы так подробно, как это исследование. В целом рентгенологически выявленные осложнения были аналогичны таковым в этом исследовании. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о внутрисуставной утечке цемента, за исключением исследования Hengg et al., которые наблюдали это нежелательное явление у одного пациента. В настоящем исследовании первичное проникновение винта наблюдалось дважды на уровне C и один раз на уровне E с последующей внутрисуставной утечкой цемента без какой-либо клинической значимости. Контрастный материал вводили под рентгеноскопическим контролем перед цементной аугментацией каждого винта. Тем не менее, перед применением цемента необходимо выполнить и оценить различные рентгенологические снимки в разных положениях рук и оценить их более тщательно, чтобы исключить первичное проникновение винта. Кроме того, следует избегать цементного усиления винтов на уровне C (расходящаяся конфигурация винтов) из-за более высокого риска проникновения основного винта и последующей утечки цемента. Аугментация кончика цементного винта не рекомендуется пациентам с переломами головки плечевой кости из-за высокой вероятности внутрисуставной утечки, наблюдаемой при этом типе перелома (наблюдалась у 2 пациентов).
VI. Заключение.
При лечении PHF пластинами со стабилизацией угла с использованием цемента ПММА аугментация кончика цементного винта является надежным хирургическим методом, который усиливает фиксацию имплантата к кости, что приводит к низкой частоте вторичного смещения - 4,2% у пациентов с остеопорозом. По сравнению с существующей литературой, повышенная частота аваскулярного некроза (АВН) наблюдалась преимущественно при тяжелых переломах, и это необходимо учитывать. Перед применением цемента необходимо тщательно исключить любую внутрисуставную утечку цемента путем введения контрастного вещества. Из-за высокого риска внутрисуставной утечки цемента при переломах головки плечевой кости мы не рекомендуем наращивание кончика цементного винта при этом переломе.
Время публикации: 06 августа 2024 г.
