За последние несколько десятилетий частота переломов проксимального отдела плечевой кости (ППК) увеличилась более чем на 28%, а частота хирургических вмешательств увеличилась более чем на 10% у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Очевидно, что снижение плотности костной ткани и увеличение числа падений являются основными факторами риска у растущего числа пожилых людей. Хотя доступны различные хирургические методы лечения смещенных или нестабильных ППК, нет единого мнения о наилучшем хирургическом подходе для пожилых людей. Разработка угловых стабилизирующих пластин предоставила вариант лечения для хирургического лечения ППК, но следует учитывать высокую частоту осложнений, достигающую 40%. Наиболее часто сообщаемыми являются коллапс аддукции со смещением винта и аваскулярный некроз (АВН) головки плечевой кости.
Анатомическая репозиция перелома, восстановление плечевого момента и точная подкожная фиксация винта могут снизить риск подобных осложнений. Фиксация винтом часто затруднена из-за сниженного качества костной ткани проксимального отдела плечевой кости, вызванного остеопорозом. Для решения этой проблемы укрепление контакта между костью и винтом в условиях низкого качества кости путем нанесения костного цемента на основе полиметилметакрилата (ПММА) вокруг кончика винта является новым подходом к повышению прочности фиксации имплантата.
Целью настоящего исследования была оценка и анализ рентгенологических результатов лечения PHF с использованием угловых стабилизационных пластин и дополнительной аугментации кончика винта у пациентов старше 60 лет.
Ⅰ.Материал и метод
В общей сложности 49 пациентам была проведена угловая стабилизация пластиной и дополнительная цементная аугментация винтами для PHF, и 24 пациента были включены в исследование на основании критериев включения и исключения.
Все 24 случая ПГФ были классифицированы по системе HGLS, предложенной Суктханкаром и Хертелом, с использованием предоперационной компьютерной томографии. Были оценены предоперационные рентгенограммы, а также послеоперационные рентгенограммы в прямой проекции. Анатомическая репозиция перелома считалась адекватной, если бугристость головки плечевой кости была репонирована и наблюдалось смещение менее 5 мм. Аддукционная деформация определялась как наклон головки плечевой кости относительно диафиза плечевой кости менее 125°, а вальгусная деформация – более 145°.
Первичное проникновение винта определялось как проникновение кончика винта через границу мозгового слоя головки плечевой кости. Вторичное смещение перелома определялось как смещение редуцированной бугристости более чем на 5 мм и/или изменение угла наклона фрагмента головки более чем на 15° на контрольной рентгенограмме по сравнению с интраоперационной рентгенограммой.
Все операции выполнялись через доступ через дельтопекторальную мышцу. Репозиция перелома и установка пластины выполнялись стандартным способом. При винтово-цементной аугментации использовалось 0,5 мл цемента для винтовой аугментации.
После операции иммобилизация плеча проводилась с помощью специальной повязки на руку в течение 3 недель. Через 2 дня после операции начинались ранние пассивные и активные движения с поддержкой и модуляцией боли для достижения полного объема движений (ROM).
Ⅱ.Последствие.
Результаты: В исследование были включены 24 пациента, медианный возраст которых составил 77,5 лет (диапазон 62–96 лет). Из них 21 женщина и 3 мужчины. Пять двухфрагментарных переломов, 12 трёхфрагментарных переломов и семь четырёхфрагментарных переломов были прооперированы с использованием угловых стабилизирующих пластин и дополнительной аугментации винтовым цементом. Три из 24 переломов представляли собой переломы головки плечевой кости. Анатомическая репозиция была достигнута у 12 из 24 пациентов; полная репозиция медиального кортикального слоя была достигнута у 15 из 24 пациентов (62,5%). Через 3 месяца после операции у 20 из 21 пациента (95,2%) наблюдалось сращение переломов, за исключением 3 пациентов, которым потребовалась ранняя ревизионная операция.
У одного пациента развилось раннее вторичное смещение (ротация кзади фрагмента головки плечевой кости) через 7 недель после операции. Ревизия была выполнена с реверсивным тотальным эндопротезированием плечевого сустава через 3 месяца после операции. Первичное проникновение винта из-за небольшой внутрисуставной утечки цемента (без значительной эрозии сустава) наблюдалось у 3 пациентов (у 2 из которых был перелом головки плечевой кости) во время послеоперационного рентгенологического контроля. Проникновение винта было обнаружено в слой С пластины угловой стабилизации у 2 пациентов и в слой Е у одного (рис. 3). У 2 из этих 3 пациентов впоследствии развился аваскулярный некроз (АВН). Пациентам была проведена ревизионная операция в связи с развитием АВН (таблицы 1, 2).
Ⅲ.Обсуждение.
Наиболее частым осложнением при проксимальных переломах плечевой кости (ППК), помимо развития аваскулярного некроза (АВН), является смещение винта с последующим аддукционным коллапсом фрагмента головки плечевой кости. Это исследование показало, что аугментация цементными винтами привела к частоте сращения 95,2% через 3 месяца, частоте вторичного смещения 4,2%, частоте АВН 16,7% и общей частоте ревизий 16,7%. Цементная аугментация винтов привела к частоте вторичного смещения 4,2% без аддукционного коллапса, что является более низким показателем по сравнению с приблизительно 13,7-16% при традиционной фиксации угловой пластиной. Мы настоятельно рекомендуем прилагать усилия для достижения адекватной анатомической репозиции, особенно медиального кортикального слоя плечевой кости при фиксации угловой пластиной ППК. Даже если применяется дополнительная аугментация кончика винта, необходимо учитывать общеизвестные критерии потенциальной неудачи.
Общая частота ревизий 16,7% с использованием аугментации кончиком винта в этом исследовании находится в нижнем диапазоне ранее опубликованных частот ревизий для традиционных угловых стабилизационных пластин в PHF, которые показали частоту ревизий у пожилой популяции в диапазоне от 13% до 28%. Не ждите. Проспективное, рандомизированное, контролируемое многоцентровое исследование, проведенное Хенггом и соавторами, не показало преимущества аугментации цементным винтом. Среди 65 пациентов, завершивших 1-летний период наблюдения, механическая неудача произошла у 9 пациентов и 3 в группе аугментации. AVN наблюдался у 2 пациентов (10,3%) и у 2 пациентов (5,6%) в группе без усиления. В целом, не было никаких значимых различий в частоте нежелательных явлений и клинических исходах между двумя группами. Хотя эти исследования были сосредоточены на клинических и рентгенологических результатах, они не оценивали рентгенограммы так подробно, как это исследование. В целом, рентгенологически выявленные осложнения были аналогичны таковым в этом исследовании. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о внутрисуставной утечке цемента, за исключением исследования Хенгга и соавторов, которые наблюдали это нежелательное явление у одного пациента. В настоящем исследовании первичное проникновение винта наблюдалось дважды на уровне C и один раз на уровне E, с последующим внутрисуставным протеканием цемента без какой-либо клинической значимости. Контрастный материал вводился под флюороскопическим контролем до того, как на каждый винт наносилась цементная аугментация. Тем не менее, следует выполнять различные рентгенологические проекции в разных положениях руки и оценивать их более тщательно, чтобы исключить любое первичное проникновение винта до нанесения цемента. Кроме того, следует избегать цементного усиления винтов на уровне C (расходящаяся конфигурация винтов) из-за более высокого риска проникновения основного винта и последующей утечки цемента. Аугментация кончика цементного винта не рекомендуется пациентам с переломами головки плечевой кости из-за высокого потенциала внутрисуставной утечки, наблюдаемой при этом типе перелома (наблюдалось у 2 пациентов).
6. Заключение.
При лечении хронических переломов бедренной кости пластинами с угловой стабилизацией и использованием цемента на основе ПММА аугментация кончика цементного винта является надежным хирургическим методом, который улучшает фиксацию имплантата к кости, что приводит к низкому уровню вторичного смещения – 4,2% у пациентов с остеопорозом. По сравнению с имеющимися литературными данными, повышенная частота аваскулярного некроза (АВН) наблюдалась преимущественно при тяжёлых переломах, и это необходимо учитывать. Перед применением цемента необходимо тщательно исключить любую внутрисуставную утечку цемента путём введения контрастного вещества. В связи с высоким риском внутрисуставной утечки цемента при переломах головки плечевой кости мы не рекомендуем аугментацию кончика цементного винта при данном переломе.
Время публикации: 06 августа 2024 г.
