За последние несколько десятилетий частота проксимальных переломов плечевой кости (ППК) увеличилась более чем на 28%, а частота хирургических вмешательств увеличилась более чем на 10% у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Очевидно, что снижение плотности костной ткани и увеличение числа падений являются основными факторами риска у растущего числа пожилых людей. Хотя для лечения смещенных или нестабильных ППК доступны различные хирургические методы лечения, нет единого мнения о лучшем хирургическом подходе для пожилых людей. Разработка пластин угловой стабилизации предоставила вариант лечения для хирургического лечения ППК, но необходимо учитывать высокий уровень осложнений до 40%. Наиболее часто сообщаемыми являются коллапс аддукции со смещением винта и аваскулярный некроз (АВН) головки плечевой кости.
Анатомическая репозиция перелома, восстановление плечевого момента и точная подкожная фиксация винта могут уменьшить такие осложнения. Фиксация винтом часто бывает затруднена из-за ухудшения качества кости проксимального отдела плечевой кости, вызванного остеопорозом. Для решения этой проблемы укрепление интерфейса кость-винт при плохом качестве кости путем нанесения костного цемента из полиметилметакрилата (ПММА) вокруг кончика винта является новым подходом к повышению прочности фиксации имплантата.
Целью настоящего исследования была оценка и анализ рентгенологических результатов лечения ПГФ с использованием угловых стабилизационных пластин и дополнительной аугментации кончика винта у пациентов старше 60 лет.
Ⅰ.Материал и метод
В общей сложности 49 пациентам была проведена угловая стабилизация пластиной и дополнительная цементная аугментация винтами для PHF, и 24 пациента были включены в исследование на основании критериев включения и исключения.
Все 24 PHF были классифицированы с использованием системы классификации HGLS, введенной Суктханкаром и Хертелем с использованием предоперационных КТ-сканов. Оценивались предоперационные рентгенограммы, а также послеоперационные простые рентгенограммы. Адекватная анатомическая репозиция перелома считалась достигнутой, когда бугристость головки плечевой кости была повторно репонирована и показывала менее 5 мм зазора или смещения. Аддукционная деформация определялась как наклон головки плечевой кости относительно диафиза плечевой кости менее чем на 125°, а вальгусная деформация определялась как более чем на 145°.
Первичное проникновение винта определялось как проникновение кончика винта в границу мозгового слоя головки плечевой кости. Вторичное смещение перелома определялось как смещение редуцированной бугристости более чем на 5 мм и/или изменение угла наклона фрагмента головки более чем на 15° на контрольной рентгенограмме по сравнению с интраоперационной рентгенограммой.
Все операции проводились через дельтопекторальный доступ. Репозиция перелома и позиционирование пластины выполнялись стандартным образом. Техника аугментации с помощью винтового цемента использовала 0,5 мл цемента для аугментации кончика винта.
Иммобилизация проводилась после операции в индивидуальной повязке для плеча в течение 3 недель. Раннее пассивное и вспомогательное активное движение с модуляцией боли было начато через 2 дня после операции для достижения полного диапазона движений (ROM).
Ⅱ.Последствие.
Результаты: В исследование были включены двадцать четыре пациента, медианный возраст которых составил 77,5 лет (диапазон 62–96 лет). Двадцать один пациент был женщиной, а трое — мужчиной. Пять двухчастичных переломов, 12 трехчастичных переломов и семь четырехчастичных переломов были вылечены хирургическим путем с использованием угловых стабилизационных пластин и дополнительной аугментации винтовым цементом. Три из 24 переломов были переломами головки плечевой кости. Анатомическая репозиция была достигнута у 12 из 24 пациентов; полная репозиция медиальной коры была достигнута у 15 из 24 пациентов (62,5%). Через 3 месяца после операции у 20 из 21 пациента (95,2%) произошло сращение перелома, за исключением 3 пациентов, которым потребовалась ранняя ревизионная операция.
У одного пациента развилось раннее вторичное смещение (ротация фрагмента головки плечевой кости кзади) через 7 недель после операции. Ревизия была выполнена с помощью реверсивной тотальной артропластики плечевого сустава через 3 месяца после операции. Первичная пенетрация винта из-за небольшой внутрисуставной утечки цемента (без значительной эрозии сустава) наблюдалась у 3 пациентов (у 2 из которых были переломы головки плечевой кости) во время послеоперационного рентгенологического наблюдения. Пенетрация винта была обнаружена в слое С пластины угловой стабилизации у 2 пациентов и в слое Е у другого (рис. 3). У 2 из этих 3 пациентов впоследствии развился аваскулярный некроз (АВН). Пациентам была проведена ревизионная операция из-за развития АВН (таблицы 1, 2).
Ⅲ.Обсуждение.
Наиболее распространенным осложнением при проксимальных переломах плечевой кости (ППК), помимо развития аваскулярного некроза (АВН), является смещение винта с последующим аддукционным коллапсом фрагмента головки плечевой кости. Это исследование показало, что цементно-винтовая аугментация привела к показателю сращения 95,2% через 3 месяца, вторичному смещению 4,2%, AVN 16,7% и общему ревизионному показателю 16,7%. Цементная аугментация винтов привела к вторичному смещению 4,2% без аддукционного коллапса, что является более низким показателем по сравнению с приблизительно 13,7-16% при обычной фиксации угловой пластиной. Мы настоятельно рекомендуем приложить усилия для достижения адекватной анатомической редукции, особенно медиальной коры плечевой кости при угловой фиксации пластиной ППК. Даже если применяется дополнительная аугментация кончика винта, необходимо учитывать общеизвестные критерии потенциальной неудачи.
Общая частота ревизий 16,7% с использованием винтовой аугментации в этом исследовании находится в нижнем диапазоне ранее опубликованных частот ревизий для традиционных угловых стабилизационных пластин в PHF, которые показали частоту ревизий у пожилой популяции в диапазоне от 13% до 28%. Не ждите. Проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование, проведенное Хенггом и соавторами, не показало преимущества цементной винтовой аугментации. Среди 65 пациентов, завершивших 1-летний период наблюдения, механический отказ произошел у 9 пациентов и 3 в группе аугментации. AVN наблюдался у 2 пациентов (10,3%) и у 2 пациентов (5,6%) в группе без усиления. В целом, не было никаких существенных различий в возникновении нежелательных явлений и клинических исходах между двумя группами. Хотя эти исследования были сосредоточены на клинических и рентгенологических результатах, они не оценивали рентгенограммы так подробно, как это исследование. В целом, рентгенологически выявленные осложнения были аналогичны таковым в этом исследовании. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о внутрисуставной утечке цемента, за исключением исследования Хенгга и соавторов, которые наблюдали это неблагоприятное явление у одного пациента. В настоящем исследовании первичное проникновение винта наблюдалось дважды на уровне C и один раз на уровне E с последующим внутрисуставным протеканием цемента без какой-либо клинической значимости. Контрастное вещество вводилось под флюороскопическим контролем до того, как на каждый винт наносился цемент. Тем не менее, следует выполнять различные рентгенографические снимки в разных положениях руки и оценивать их более тщательно, чтобы исключить любое первичное проникновение винта перед нанесением цемента. Кроме того, следует избегать цементного усиления винтов на уровне C (расходящаяся конфигурация винта) из-за более высокого риска проникновения основного винта и последующей утечки цемента. Аугментация кончика цементного винта не рекомендуется пациентам с переломами головки плечевой кости из-за высокого потенциала внутрисуставной утечки, наблюдаемой при этом типе перелома (наблюдалось у 2 пациентов).
6. Заключение.
При лечении PHFs с использованием пластин с угловой стабилизацией и цемента PMMA аугментация кончика цементного винта является надежным хирургическим методом, который усиливает фиксацию имплантата к кости, что приводит к низкому уровню вторичного смещения 4,2% у пациентов с остеопорозом. По сравнению с существующей литературой, повышенная частота аваскулярного некроза (AVN) наблюдалась в основном при тяжелых моделях переломов, и это необходимо учитывать. Перед нанесением цемента необходимо тщательно исключить любую внутрисуставную утечку цемента путем введения контрастного вещества. Из-за высокого риска внутрисуставной утечки цемента при переломах головки плечевой кости мы не рекомендуем аугментацию кончика цементного винта при этом переломе.
Время публикации: 06-авг-2024
