Малунион могилуна встречается примерно у 5-15% всех острых переломов кости пустыни, при этом некроз светильника возникает примерно в 3%. Факторы риска для малуниона могилера включают пропущенный или отсроченный диагноз, проксимальную близость линии перелома, смещение более 1 мм и перелом с нестабильностью запястья. Если оставить необработанным, необработанное не -союз, не связанное с травматическим артритом, также известным как невикулярное остеохондральное неразовое с обрушившимся остеоартритом.
Прививка кости с или без васкуляризированного лоскута может быть использована для лечения остеохондрального неразового неразового. Однако для пациентов с остеонекрозом проксимального полюса мощной кости результаты трансплантации кости без сосудистого кончика являются неудовлетворительными, а скорость заживления кости составляет всего 40%-67%. Напротив, скорость заживления костных трансплантатов с васкуляризированными клапанами может достигать 88%-91%. Основные сосудистые костяные лоскуты в клинической практике включают 1,2-ECSRA-подрезанный дистальный радиус-лоскут, костный трансплантат + сосудистый имплантат пакета, лоскут с радиусом ладони, свободный костный лоскут подвздошной кости с кончиком сосудов и медиальную бедренную лоскутную лоскута (MFC VBG) и т. Д. Результаты прививки костей с сосудированным наконечником являются насыщенными. Было показано, что свободный MFC VBG эффективен при обработке переломов могилера при коллапсе метакарпала, а MFC VBG использует суставную ветвь нисходящей коленной артерии в качестве основной трофической ветви. По сравнению с другими ловушками, MFC VBG обеспечивает достаточную структурную поддержку для восстановления нормальной формы мощной кости, особенно в остеохондрозе с переломом могилера, с деформацией склоненной спины (рис. 1). Сообщалось, что при лечении остеохондрального остеонекроза на светоходонтрале с прогрессирующим коллапсом за запредством откладывающегося лоскута с дистальным радиусом, прокупившимся 1,2-ICSRA, имеет скорость заживления кости только 40%, тогда как MFC VBG имеет скорость заживления кости 100%.
Рисунок 1. Перелом кости пульса с деформацией «сгибается», КТ показывает блок разрушения между костями пустыни под углом приблизительно 90 °.
Предоперационная подготовка
После физического обследования пораженного запястья необходимо провести исследования визуализации для оценки степени коллапса запястья. Простые рентгенограммы полезны для подтверждения местоположения перелома, степени смещения и наличия резорбции или склероза сломанного конца. Задние передние изображения используются для оценки коллапса запястья, дорсальной нестабильности запястья (DISI) с использованием модифицированного соотношения высоты запястья (высота/ширина) ≤1,52 или радиального лунного угла более 15 °. МРТ или КТ могут помочь диагностировать недостаток кости монета или остеонекроза. Боковые рентгенограммы или наклонная сагиттальная КТ мощной кости с набором угла> 45 ° предполагает укорочение мощной кости, которая известна как «деформация спины» .MRI T1, низкий сигнал T2 указывает на некроз мощной кости, но МРТ не имеет очевидного значения. При определении заживления фракции.
Показания и противопоказания:
Могилерный остеохондральный неразовый с склоненной деформацией и дези; МРТ показывает ишемический некроз морской кости, интраоперационное ослабление турникета, а наблюдение за сломанным концевым концом кости могилу все еще остается белой склеротической костью; Отказ начальной костной трансплантации клина или внутренней фиксации винта требует большой конструкционной костной трансплантации VGB (＞ 1CM3). Предоперационные или интраоперационные результаты остеоартрита радиального запястного сустава; Если произошел значительный малуньон могилера с обрушивающимся остеоартритом, то может потребоваться денервация запястья, остеотомия могилера, четырехугольное слияние, проксимальная остеотомия за запеда, общее слияние закрепления и т. Д. Малунион могилуна, проксимальный некроз, но с нормальной морфологией кости на могилу (например, несменной перелом на свете с плохим кровоснабжением к проксимальному полюсу); Сокращение пустыни без остеонекроза. (1,2-ICSRA можно использовать в качестве заменителя для лоскута дистального радиуса).
Прикладная анатомия
MFC VBG поставляется в ряде небольших межкостных трофобластических сосудов (в среднем 30, 20-50), причем наиболее распространенный кровоснабляющийся поперечный подача является сзади, уступающим медиальной бедренной мыщелке (в среднем 6,4), за которым следуют передне выше (среднее 4,9) (рис. 2). Эти трофобластные сосуды были в основном поставляются с нисходящей геникулярной артерией (DGA) и/или превосходной медиальной геникуляционной артерией (SMGA), которая является ветвью поверхностной бедренной артерии, которая также приводит к суставной, мускулизму и/или сужеными ветвями. DGA возникла из поверхностной бедренной артерии, проксимальной к медиальной возвышенности медиальной Malleolus, или на расстоянии 13,7 см проксимально к суставной поверхности (10,5-17,5 см), а стабильность разветвления составляла 89% в кадаверических образцах (рис. 3). DGA происходит от поверхностной бедренной артерии в 13,7 см (10,5 см-17,5 см) проксимально к медиальной трещине Malleolus или проксимальным к суставной поверхности, причем кадаверный образцо, показывающий 100% стабильность разветвления и диаметр приблизительно 0,78 мм. Следовательно, либо DGA, либо SMGA приемлемы, хотя первое больше подходит для голени из -за длины и диаметра сосуда.
Рис. 2. Четырехвадрантное распределение сосудов трофобласта MFC вдоль горизонтальной линии между Семитентентиносом и медиальной коллатеральной связкой А, линии большего трохантера B, линия верхнего полюса пэтчели C, линия переднего менеджера D.
Рисунок 3. Сосудистая анатомия MFC: (а) экстрассет и MFC Trophoblastic сосудистая анатомия, (b) расстояние сосудистого происхождения от суставной линии
Хирургический доступ
Пациент расположен под общим анестезией в положении лежа на спине, причем пораженная конечность помещается на таблицу хирургии рук. Как правило, донорский костный лоскут взят из ипсилатерального медиального бедренного мыщелка, так что пациент может двигаться с костылями после операции. Контралатеральное колено также можно выбрать, если на одной и той же стороне колена есть история предыдущей травмы или хирургии. Колено согнуто, а бедро вращается снаружи, а турникеты наносятся как к верхним, так и к нижним конечностям. Хирургический подход был расширенным подходом Russe, когда разрез, начинающийся на 8 см проксимально к поперечному запястному туннелю, и дистально простирался от радиального края радиального сгибателя карпи -радиалиса, а затем складывался на поперечный запеденный туннель к основанию пальца, заканчиваясь на уровне большего Трохантера. Сухожильная оболочка радиального сухожилия Longissimus вырезана, а сухожилие нарисовано локтевым, а кость навчатки подвергается резкому рассечению вдоль радиального лунного и радиального связки на световой мощности, с тщательным разделением периферических мягких тканей на мощной кости, чтобы обеспечить дальнейшее воздействие кости мощной (рис. 4). Подтвердите область неразового, качество суставного хряща и степень ишемии мощной кости. После ослабления турнике, наблюдайте за проксимальным полюсом морской кости для точечного кровотечения, чтобы определить, существует ли ишемический некроз. Если некроз могилера не связан с радиальным запястным или межкарпальным артритом, может использоваться MFC VGB.
Рисунок 4. Подход к нему -хирургическому подходу: (а) Разрез начинается на 8 см проксимально к поперечному заплестному туннелю и расширяет радиальное край радиального сгибателя сухожилия карпи -радиалиса до дистальной части разреза, которое сложено к основанию большого пальца в поперечном запьем. (B) Сухожильная оболочка радиального сухожилия Longissimus вырезана, а сухожильное сухожилие нарисовано локтевым, а кость могилуна подвергается резкому рассечению вдоль радиального лунного и радиального связки головки пустыни. (C) Определите область костного разрыва нависвязи.
Разрез длиной 15-20 см изготавливается проксимальным к линии коленного сустава вдоль задней границы медиальной бедренной мышцы, а мышца спереди в спереди, чтобы выявить кровоснабжение MFC (рис. 5). Кровь MFC, как правило, снабжается суставными ветвями DGA и SMGA, обычно принимая большую суставную отрасль DGA и соответствующие. Сосудистая ножка освобождается проксимально, заботясь о защите периостеума и трофобластических сосудов на костной поверхности.
Рисунок 5. Хирургический доступ к MFC: (a) Разрез длиной 15-20 см проводится проксимально вдоль задней границы медиальной бедренной мышцы из линии коленного сустава. (Б) мышца втягивается спереди, чтобы обнажить кровоснабжение MFC.
Подготовка кости монета
Деформация дезинга на свете должна быть скорректирована, а область остеохондрального костного трансплантата, приготовленной перед имплантацией путем сгибания запястья при флюороскопии, для восстановления нормального радиального лунного угла (рис. 6). 0,0625-футовый (приблизительно 1,5 мм) штифт киршнера пробурен в печени от дорсального до метакарпала для закрепления радиального лунного сустава, а зазоры малуниона на первике подвергается воздействию при выпрямлении запястья. Пространство переломов было очищено от мягких тканей и дополнительно открыто открыто с помощью пластинчатого распределителя. Небольшая поршневая пила используется для уплотнения кости и обеспечения того, чтобы лоскут имплантата напоминал больше прямоугольной структуры, чем клин, что требует, чтобы промежуток могилера обрабатывался с более широким зазором на ладони, чем на дорсальной стороне. После открытия зазора дефект измеряется в трех измерениях, чтобы определить степень костного трансплантата, который обычно имеет длину 10-12 мм со всех сторон трансплантата.
Рисунок 6. Коррекция деформации сгибания на свете с флюороскопическим сгибанием запястья для восстановления нормального радиального выравнивания. 0,0625-футовый (приблизительно 1,5 мм) штифт киршнера пробурен в первое место от дорсального до метакарпала, чтобы закрепить радиальное лунное сустав, обнажая гейлетный малуньон и восстанавливая нормальную высоту мощной кости, когда запястье будет выпрямлено, с размером разрыв предсказывает размер лопасти, который будет нуждаться, чтобы быть перехваченным.
Остеотомия
В качестве площади экстракции кости выбирается сосудистая область медиального бедренного мыщелка, а область экстракции кости адекватно отмечена. Будьте осторожны, чтобы не повредить медиальную коллатеральную связку. Периостеум вырезан, а прямоугольный костный лоскут соответствующего размера для желаемого лоскута разрезан поршневой пилой, со вторым костяным блоком, разрезанным при 45 ° вдоль одной стороны, чтобы обеспечить целостность лоскута (рис. 7). 7). Следует соблюдать осторожность, чтобы не отделить периостеум, кортикальную кость и губчатую кость лоскута. Турникет нижней конечности должен быть выпущен, чтобы наблюдать кровоток через лоскут, а сосудистая ножка должна быть освобождена проксимально в течение не менее 6 см, чтобы обеспечить последующий сосудистый анастомоз. При необходимости, небольшое количество разданной кости может быть продолжено в рамках бедренного мыщелка. Дефект бедренного мыщелка заполняется заменой костного трансплантата, а разрез осушается и закрыт слой за слоем.
Рисунок 7. Снятие костяного лоскута MFC. (А) Площадь остеотомии, достаточная для заполнения пространства для навиславания, отмечена, периостеум вырезан, а прямоугольный костный лоскут соответствующего размера для желаемого лоскута разрезан взаимной пилой. (Б) Второй кусок кости разрезан вдоль одной стороны при 45 °, чтобы обеспечить целостность лоскута.
Имплантация и фиксация лоскута
Костный лоскут обрезан до соответствующей формы, заботясь о том, чтобы не сжимать сосудистую ножку и не положить периостеум. Лоскут аккуратно имплантируется в область дефекта кости пульса, избегая перкуссии и фиксируется с помощью полых винтов на свевце. Был осторожен, чтобы гарантировать, что пальмовый край имплантированного костяного блока был промытым с пальмовым краем световой кости или что было слегка подавлено, чтобы избежать поражения. Флюороскопия была выполнена для подтверждения морфологии костей нависленной кости, линии силы и положения винта. Анастомоза сосудистой лоскутной артерии до радиальной артерии конец в сторону и венозной кончики к радиальной артерии -сопутствующей вене конец до конца (рис. 8). Капсула сустава отремонтирована, но сосудистая ножка избегается.
Рисунок 8. Имплантация, фиксация и сосудистый анастомоз костяного лоскута. Костяной лоскут аккуратно имплантируется в область дефекта кости пустыни и фиксируется с помощью полых пустынных винтов или штифтов киршнера. Осторожно заботится о том, что края метакарпала имплантированного костяного блока промывается с краем метакарпала мощной кости или слегка подавленной, чтобы избежать поражения. Анастомоз артерии сосудистой лоскута в радиальную артерию проводили в конце до конца, а кончик вены до вены радиальной артерии был выполнен в конце до конца.
Послеоперационная реабилитация
Пероральный аспирин 325 мг в день (в течение 1 месяца) послеоперационное несущее вес пораженной конечности разрешено, торможение колена может снизить дискомфорт пациента, в зависимости от способности пациента двигаться в нужное время. Контралатеральная поддержка одного костына может уменьшить боль, но долгосрочная поддержка костылей не требуется. Швы были удалены через 2 недели после операции, а мюнстер или длинная рука до большого пальца сохранялись на месте в течение 3 недель. После этого используется короткая рука до большого пальца до тех пор, пока перелом не заживает. Рентген принимается с интервалом 3-6 недель, а заживление перелома подтверждается КТ. После этого активное и пассивное сгибание и активность расширения должны начинаться постепенно, а интенсивность и частота физических упражнений должны быть увеличены постепенно.
Основные осложнения
Основные осложнения коленного сустава включают боль в колене или травму нерва. Боль в колене в основном произошла в течение 6 недель после операции, и не было обнаружено сенсорной потери или болезненной невромы из -за повреждения подкожи. Основные запястья включали рефрактерную кость, неразовую, боль, жесткость сустава, слабость, прогрессирующий остеоартрит радиального запястья или межкарпальных костей, а также риск периостаального гетеротопного наблюдения.
Свободная медиальная бедренная сосудистая костяная трансплантация для скапфоидных неразовых с проксимальным полюсом аваскулярного некроза и коллапса за запясной
Время публикации: май-28-2024
