Неправильное сращение ладьевидной кости встречается примерно в 5-15% всех острых переломов ладьевидной кости, а некроз ладьевидной кости случается примерно в 3%. Факторы риска неправильного сращения ладьевидной кости включают пропущенную или запоздалую диагностику, проксимальную близость линии перелома, смещение более 1 мм и перелом с нестабильностью запястья. Если не лечить, ладьевидный остеохондральный несращение часто связано с травматическим артритом, также известным как ладьевидный остеохондральный несращение с коллапсирующим остеоартритом.
Костная пластика с васкуляризированным лоскутом или без него может использоваться для лечения несращения ладьевидной кости. Однако у пациентов с остеонекрозом проксимального полюса ладьевидной кости результаты костной пластики без васкуляризированного кончика неудовлетворительны, а скорость заживления кости составляет всего 40%-67%. Напротив, скорость заживления костных трансплантатов с васкуляризированными лоскутами может достигать 88%-91%. Основные васкуляризированные костные лоскуты в клинической практике включают дистальный лучевой лоскут с наконечником 1,2-ICSRA, костный трансплантат + имплант сосудистого пучка, ладонный лучевой лоскут, свободный подвздошный костный лоскут с васкуляризированным кончиком и медиальный бедренный мыщелковый костный лоскут (MFC VBG) и т. д. Результаты костной пластики с васкуляризированным кончиком удовлетворительны. Было показано, что свободный MFC VBG эффективен при лечении переломов ладьевидной кости с коллапсом пястной кости, а MFC VBG использует суставную ветвь нисходящей артерии колена в качестве основной трофической ветви. По сравнению с другими лоскутами MFC VBG обеспечивает достаточную структурную поддержку для восстановления нормальной формы ладьевидной кости, особенно при остеохондрозе перелома ладьевидной кости с деформацией в виде выгнутой назад кости (рисунок 1). При лечении остеохондрального остеонекроза ладьевидной кости с прогрессирующим коллапсом запястья сообщалось, что дистальный лучевой лоскут с наконечником 1,2-ICSRA имеет показатель заживления кости всего 40%, тогда как MFC VBG имеет показатель заживления кости 100%.
Рисунок 1. Перелом ладьевидной кости с деформацией по типу «выгнутой назад», КТ показывает блок перелома между ладьевидными костями под углом примерно 90°.
Предоперационная подготовка
После физического осмотра пораженного запястья необходимо провести визуализационные исследования для оценки степени коллапса запястья. Простые рентгенограммы полезны для подтверждения местоположения перелома, степени смещения и наличия резорбции или склероза сломанного конца. Задние передние снимки используются для оценки коллапса запястья, дорсальной нестабильности запястья (DISI) с использованием модифицированного соотношения высоты запястья (высота/ширина) ≤1,52 или радиального полулунного угла более 15°. МРТ или КТ могут помочь диагностировать смещение ладьевидной кости или остеонекроз. Боковые рентгенограммы или косая сагиттальная КТ ладьевидной кости с ладьевидным углом >45° предполагают укорочение ладьевидной кости, что известно как «деформация изогнутой назад». Низкий сигнал МРТ T1, T2 предполагает некроз ладьевидной кости, но МРТ не имеет очевидного значения в определении заживления перелома.
Показания и противопоказания:
Несращение остеохондральной ладьевидной кости с деформацией в виде выгнутой назад кости и DISI; МРТ показывает ишемический некроз ладьевидной кости, интраоперационное ослабление жгута и наблюдение перелома, сломанный конец ладьевидной кости все еще представляет собой белую склеротическую кость; неудача первоначальной клиновидной костной пластики или винтовой внутренней фиксации требует большой структурной костной пластики VGB (＞1 см3). предоперационные или интраоперационные данные об остеоартрите лучезапястного сустава; если произошло значительное неправильное сращение ладьевидной кости с коллапсирующим остеоартритом, то может потребоваться денервация запястья, остеотомия ладьевидной кости, четырехугольное сращение, проксимальная остеотомия запястья, полное сращение запястья и т. д.; неправильное сращение ладьевидной кости, проксимальный некроз, но с нормальной морфологией ладьевидной кости (например, несмещенный перелом ладьевидной кости с плохим кровоснабжением проксимального полюса); укорочение неправильно сросшейся ладьевидной кости без остеонекроза. (1,2-ICSRA может использоваться в качестве замены дистального лоскута лучевой кости).
Прикладная анатомия
MFC VBG снабжается несколькими мелкими межкостными трофобластическими сосудами (в среднем 30, 20-50), при этом наиболее обильное кровоснабжение приходится на заднюю нижнюю часть медиального мыщелка бедренной кости (в среднем 6,4), а затем на переднюю верхнюю часть (в среднем 4,9) (рис. 2). Эти трофобластические сосуды в основном снабжаются нисходящей коленчатой артерией (DGA) и/или верхней медиальной коленчатой артерией (SMGA), которая является ветвью поверхностной бедренной артерии, которая также дает начало суставным, мышечно-кожным и/или подкожным нервным ветвям. DGA берет начало от поверхностной бедренной артерии проксимальнее медиального возвышения медиальной лодыжки или на расстоянии 13,7 см проксимальнее суставной поверхности (10,5–17,5 см), а стабильность разветвления составила 89% в трупных образцах (рисунок 3). DGA берет начало от поверхностной бедренной артерии на расстоянии 13,7 см (10,5–17,5 см) проксимальнее щели медиальной лодыжки или проксимальнее суставной поверхности, при этом трупный образец показывает 100% стабильность разветвления и диаметр приблизительно 0,78 мм. Таким образом, приемлемы либо DGA, либо SMGA, хотя первый больше подходит для большеберцовых костей из-за длины и диаметра сосуда.
Рис. 2. Четырехквадрантное распределение сосудов трофобласта МФК вдоль горизонтальной линии между полусухожильной мышцей и медиальной коллатеральной связкой А, линии большого вертела В, линии верхнего полюса надколенника С, линии переднего мениска D.
Рисунок 3. Сосудистая анатомия MFC: (A) Внекостные ветви и трофобластическая сосудистая анатомия MFC, (B) Расстояние от начала сосудов до линии сустава
Хирургический доступ
Пациента укладывают под общим наркозом на спину, а пораженную конечность кладут на стол для хирургии кисти. Обычно донорский костный лоскут берут из ипсилатерального медиального мыщелка бедренной кости, чтобы пациент мог передвигаться с помощью костылей после операции. Контралатеральное колено также может быть выбрано, если в анамнезе есть предыдущая травма или операция на той же стороне колена. Колено сгибают, а бедро вращают наружу, и накладывают жгуты как на верхние, так и на нижние конечности. Хирургический подход представлял собой расширенный подход по Руссу, при котором разрез начинался на 8 см проксимальнее поперечного запястного канала и простирался дистально от лучевого края сухожилия лучевого сгибателя запястья, а затем сгибался в поперечном запястном канале по направлению к основанию большого пальца, заканчиваясь на уровне большого вертела. Сухожильная оболочка сухожилия длиннейшей лучевой мышцы рассекается, и сухожилие оттягивается ульнарно, а ладьевидная кость обнажается путем острого рассечения вдоль лучевой полулунной и лучевой ладьевидной связок головки, с осторожным разделением периферических мягких тканей ладьевидной кости, чтобы обеспечить дальнейшее обнажение ладьевидной кости (рисунок 4). Подтвердите область несращения, качество суставного хряща и степень ишемии ладьевидной кости. После ослабления жгута осмотрите проксимальный полюс ладьевидной кости на предмет точечного кровотечения, чтобы определить, есть ли ишемический некроз. Если некроз ладьевидной кости не связан с радиальным запястным или межзапястным артритом, можно использовать MFC VGB.
Рисунок 4. Хирургический доступ к ладьевидной кости: (A) Разрез начинается на 8 см проксимальнее поперечного запястного канала и продолжается по лучевому краю сухожилия лучевого сгибателя запястья до дистальной части разреза, которая складывается по направлению к основанию большого пальца у поперечного запястного канала. (B) Сухожильная оболочка сухожилия длиннейшей лучевой мышцы рассекается, и сухожилие оттягивается ульнарно, а ладьевидная кость обнажается путем острого рассечения вдоль связок лучевой полулунной кости и лучевой ладьевидной головки. (C) Определите область костного разрыва ладьевидной кости.
Разрез длиной 15-20 см делается проксимальнее линии коленного сустава вдоль заднего края медиальной бедренной мышцы, и мышца оттягивается вперед, чтобы обнажить кровоснабжение MFC (рис. 5). Кровоснабжение MFC обычно осуществляется суставными ветвями DGA и SMGA, обычно беря большую суставную ветвь DGA и соответствующую сопровождающую вену. Сосудистую ножку освобождают проксимально, заботясь о защите надкостницы и трофобластических сосудов на костной поверхности.
Рисунок 5. Хирургический доступ к MFC: (A) Разрез длиной 15–20 см выполняется проксимально по заднему краю медиальной бедренной мышцы от линии коленного сустава. (B) Мышцу оттягивают вперед, чтобы обнажить кровоснабжение MFC.
Подготовка ладьевидной кости
Деформация ладьевидной кости DISI должна быть исправлена, а область остеохондрального костного трансплантата подготовлена перед имплантацией путем сгибания запястья под рентгеноскопией для восстановления нормального угла лучевой полулунной кости (рисунок 6). Штифт Киршнера размером 0,0625 фута (приблизительно 1,5 мм) просверливается чрескожно от дорсальной до пястной кости для фиксации лучевого полулунного сустава, а зазор неправильного сращения ладьевидной кости обнажается при выпрямлении запястья. Пространство перелома очищается от мягких тканей и дополнительно подпирается пластинчатым расширителем. Небольшая возвратно-поступательная пила используется для выравнивания кости и обеспечения того, чтобы лоскут имплантата напоминал скорее прямоугольную структуру, чем клин, что требует, чтобы зазор ладьевидной кости обрабатывался с более широким зазором на ладонной стороне, чем на дорсальной стороне. После открытия зазора дефект измеряется в трех измерениях, чтобы определить протяженность костного трансплантата, которая обычно составляет 10–12 мм в длину со всех сторон трансплантата.
Рисунок 6. Коррекция выгнутой назад деформации ладьевидной кости с флюороскопическим сгибанием запястья для восстановления нормального радиально-лунного выравнивания. Штифт Киршнера длиной 0,0625 фута (приблизительно 1,5 мм) просверливается чрескожно от дорсальной до пястной кости для фиксации луче-полулунного сустава, обнажая зазор неправильного сращения ладьевидной кости и восстанавливая нормальную высоту ладьевидной кости при выпрямлении запястья, при этом размер зазора предсказывает размер лоскута, который необходимо будет перехватить.
Остеотомия
Васкуляризированная область медиального мыщелка бедренной кости выбирается в качестве области извлечения кости, и область извлечения кости адекватно маркируется. Будьте осторожны, чтобы не повредить медиальную коллатеральную связку. Надкостница надрезается, и прямоугольный костный лоскут соответствующего размера для желаемого лоскута вырезается возвратно-поступательной пилой, со вторым костным блоком, вырезанным под углом 45° вдоль одной стороны, чтобы обеспечить целостность лоскута (рис. 7). 7). Следует проявлять осторожность, чтобы не разделить надкостницу, кортикальную кость и губчатую кость лоскута. Жгут нижней конечности следует ослабить, чтобы наблюдать за кровотоком через лоскут, а сосудистую ножку следует освободить проксимально как минимум на 6 см, чтобы обеспечить последующий сосудистый анастомоз. При необходимости небольшое количество губчатой кости можно продолжить в пределах мыщелка бедренной кости. Дефект мыщелка бедренной кости заполняется заменителем костного трансплантата, разрез дренируется и послойно ушивается.
Рисунок 7. Удаление костного лоскута MFC. (A) Размечается область остеотомии, достаточная для заполнения ладьевидного пространства, надкостница надрезается, и с помощью возвратно-поступательной пилы вырезается прямоугольный костный лоскут соответствующего размера для желаемого лоскута. (B) Второй кусок кости вырезается вдоль одной стороны под углом 45°, чтобы обеспечить целостность лоскута.
Имплантация и фиксация лоскута
Костный лоскут обрезается до нужной формы, стараясь не сдавливать сосудистую ножку и не обнажать надкостницу. Лоскут аккуратно имплантируется в область дефекта ладьевидной кости, избегая перкуссии, и фиксируется полыми ладьевидными винтами. Необходимо следить за тем, чтобы ладонный край имплантированного костного блока был на одном уровне с ладонным краем ладьевидной кости или чтобы он был слегка вдавлен, чтобы избежать импинджмента. Для подтверждения морфологии ладьевидной кости, линии силы и положения винта была проведена флюороскопия. Соедините сосудистую артерию лоскута с лучевой артерией конец в бок, а венозный кончик — с сопутствующей веной лучевой артерии конец в конец (рисунок 8). Суставная капсула восстанавливается, но сосудистая ножка избегается.
Рисунок 8. Имплантация костного лоскута, фиксация и сосудистый анастомоз. Костный лоскут аккуратно имплантируется в область дефекта ладьевидной кости и фиксируется полыми ладьевидными винтами или штифтами Киршнера. Необходимо следить за тем, чтобы пястный край имплантированного костного блока находился на одном уровне с пястным краем ладьевидной кости или был слегка вдавлен, чтобы избежать импинджмента. Анастомоз артерии сосудистого лоскута с лучевой артерией выполнялся конец в конец, а кончика вены с веной-компаньоном лучевой артерии выполнялся конец в конец.
Послеоперационная реабилитация
Пероральный аспирин 325 мг в день (в течение 1 месяца), послеоперационная нагрузка на пораженную конечность разрешена, торможение коленом может уменьшить дискомфорт пациента, в зависимости от способности пациента двигаться в нужное время. Контралатеральная поддержка одного костыля может уменьшить боль, но длительная поддержка костылями не является необходимой. Швы были сняты через 2 недели после операции, и гипсовая повязка Мюнстера или длинная гипсовая повязка от руки до большого пальца оставалась на месте в течение 3 недель. После этого короткая гипсовая повязка от руки до большого пальца используется до тех пор, пока перелом не заживет. Рентгеновские снимки делаются с интервалом в 3-6 недель, а заживление перелома подтверждается КТ. После этого следует постепенно начинать активные и пассивные сгибания и разгибания, а интенсивность и частоту упражнений следует постепенно увеличивать.
Серьёзные осложнения
Основные осложнения коленного сустава включают боль в колене или повреждение нерва. Боль в колене в основном возникала в течение 6 недель после операции, и не было обнаружено потери чувствительности или болезненной невромы из-за повреждения подкожного нерва. Основные осложнения запястья включали рефрактерный несращение кости, боль, скованность сустава, слабость, прогрессирующий остеоартрит лучевой кости запястья или межзапястных костей, а также риск периостальной гетеротопической оссификации.
Свободная васкуляризированная костная пластика медиального мыщелка бедренной кости при несращениях ладьевидной кости с асептическим некрозом проксимального полюса и коллапсом запястья
Время публикации: 28 мая 2024 г.
