Неправильное сращение ладьевидной кости встречается примерно в 5–15% всех острых переломов ладьевидной кости, а некроз ладьевидной кости встречается примерно в 3%. Факторы риска неправильного сращения ладьевидной кости включают пропущенный или поздний диагноз, проксимальную близость линии перелома, смещение более 1 мм и перелом с нестабильностью запястья. Если не лечить ладьевидное остеохондральное несращение, оно часто связано с травматическим артритом, также известным как ладьевидное остеохондральное несращение с коллапсирующим остеоартритом.
Для лечения костно-хрящевого несращения ладьевидной кости можно использовать костную пластику с васкуляризированным лоскутом или без него. Однако у больных остеонекрозом проксимального полюса ладьевидной кости результаты костной пластики без сосудистой вершины неудовлетворительны, а скорость заживления кости составляет всего 40-67%. Напротив, скорость заживления костных трансплантатов с васкуляризированными лоскутами может достигать 88–91%. Основные васкуляризированные костные лоскуты в клинической практике включают лоскут дистальной части лучевой кости с 1,2-ICSRA, костный трансплантат + имплантат сосудистого пучка, лоскут ладонной лучевой кости, лоскут свободной подвздошной кости с васкуляризированным кончиком и лоскут медиальной мыщелковой кости бедренной кости (MFC VBG), и др. Результаты костной пластики с васкуляризированным кончиком удовлетворительные. Показано, что свободный MFC VBG эффективен при лечении переломов ладьевидной кости с коллапсом пястной кости, а MFC VBG использует суставную ветвь нисходящей коленной артерии в качестве основной трофической ветви. По сравнению с другими лоскутами, MFC VBG обеспечивает достаточную структурную поддержку для восстановления нормальной формы ладьевидной кости, особенно при остеохондрозе перелома ладьевидной кости с искривленной деформацией спины (рис. 1). Сообщалось, что при лечении ладьевидного остеохондрального остеонекроза с прогрессирующим коллапсом запястья 1,2-ICSRA-кончик дистального лоскута лучевой кости имеет скорость заживления кости только 40%, тогда как MFC VBG имеет скорость заживления кости 100%.
Рисунок 1. Перелом ладьевидной кости с деформацией «искривление назад», на КТ виден блок перелома между ладьевидными костями под углом около 90°.
Предоперационная подготовка
После физического осмотра пораженного запястья необходимо провести визуализирующие исследования для оценки степени коллапса запястья. Обычные рентгенограммы полезны для подтверждения местоположения перелома, степени смещения и наличия резорбции или склероза сломанного конца. Задне-передние изображения используются для оценки коллапса запястья, дорсальной нестабильности запястья (DISI) с использованием модифицированного соотношения высоты запястья (высота/ширина) ≤1,52 или радиального полулунного угла более 15°. МРТ или КТ могут помочь диагностировать смещение ладьевидной кости или остеонекроз. Латеральные рентгенограммы или косая сагиттальная КТ ладьевидной кости с углом ладьевидной кости >45° позволяют предположить укорочение ладьевидной кости, что известно как «искривленная спина». Низкий сигнал МРТ Т1, Т2 предполагает некроз ладьевидной кости, но при МРТ не имеет очевидного значения для определения заживления перелома.
Показания и противопоказания:
Навикулярно-костно-хрящевое несращение с искривленной деформацией спины и DISI; МРТ показывает ишемический некроз ладьевидной кости, интраоперационное расшатывание жгута и наблюдение перелома сломанного конца ладьевидной кости - все еще белая склеротическая кость; Неудача первоначальной клиновой костной пластики или внутренней фиксации винтом требует проведения структурной костной пластики большого размера VGB (>1 см3). предоперационные или интраоперационные признаки остеоартроза лучезапястного сустава; если произошло значительное неправильное сращение ладьевидной кости с коллапсирующим остеоартритом, то могут потребоваться денервация запястья, остеотомия ладьевидной кости, четырехугольный спондилодез, проксимальная остеотомия запястья, тотальный спондилодез запястья и т. д.; неправильное сращение ладьевидной кости, проксимальный некроз, но с нормальной морфологией ладьевидной кости (например, перелом ладьевидной кости без смещения с плохим кровоснабжением проксимального полюса); укорочение неправильного сращения ладьевидной кости без остеонекроза. (1,2-ICSRA можно использовать вместо лоскута дистальной лучевой кости).
Прикладная анатомия
МФК ВБГ кровоснабжается множеством мелких межкостных трофобластических сосудов (в среднем 30, 20-50), при этом наиболее обильное кровоснабжение происходит сзади ниже медиального мыщелка бедренной кости (в среднем 6,4), а затем спереди вверху (в среднем 4,9) ( рис. 2). Эти трофобластические сосуды в основном кровоснабжаются нисходящей коленчатой артерией (DGA) и/или верхней медиальной коленчатой артерией (SMGA), которая является ветвью поверхностной бедренной артерии, которая также дает начало суставным, мышечно-кожным и/или подкожным нервным ветвям. . ДГА начиналась от поверхностной бедренной артерии проксимальнее медиального возвышения медиальной лодыжки или на расстоянии 13,7 см проксимальнее суставной поверхности (10,5-17,5 см), стабильность ветвления на трупных препаратах составляла 89%. (рисунок 3). DGA начинается от поверхностной бедренной артерии на расстоянии 13,7 см (10,5–17,5 см) проксимальнее медиальной щели лодыжки или проксимальнее суставной поверхности, при этом трупный образец демонстрирует 100% стабильность ветвления и диаметр примерно 0,78 мм. Таким образом, допускается либо ДГА, либо СМГА, хотя первый из них больше подходит для большеберцовой кости из-за длины и диаметра сосуда.
Рис. 2. Четырехквадрантное распределение сосудов трофобласта МФК по горизонтальной линии между полусухожильной мышцей и медиальной коллатеральной связкой А, линией большого вертела В, линией верхнего полюса надколенника С, линией переднего мениска D.
Рисунок 3. Сосудистая анатомия MFC: (A) Внекостные ветви и трофобластическая сосудистая анатомия MFC, (B) Расстояние от начала сосудов от линии сустава.
Хирургический доступ
Пациента под общим наркозом укладывают на спину, пораженную конечность кладут на кистевой хирургический стол. Обычно донорский костный лоскут берется из ипсилатерального медиального мыщелка бедренной кости, чтобы пациент после операции мог передвигаться на костылях. Контралатеральное колено также может быть выбрано, если в анамнезе была травма или операция на той же стороне колена. Колено согнуто, бедро ротировано наружу, жгуты наложены как на верхние, так и на нижние конечности. Хирургический доступ представлял собой расширенный доступ по Руссу, при этом разрез начинался на 8 см проксимальнее поперечного запястного канала и тянулся дистально от радиального края сухожилия лучевого сгибателя запястья, а затем складывался в поперечном запястном канале по направлению к основанию большого пальца. , заканчивающийся на уровне большого вертела. Сухожильное влагалище сухожилия длиннейшей лучевой мышцы рассекают и сухожилие оттягивают локтевой стороне, а ладьевидную кость обнажают путем резкого рассечения по лучевой полулунной и радиальной ладьевидной связкам головки с тщательным разделением периферических мягких тканей ладьевидной кости, чтобы обеспечить возможность дальнейшее обнажение ладьевидной кости (рис. 4). Подтвердите область несращения, качество суставного хряща и степень ишемии ладьевидной кости. После ослабления жгута осмотрите проксимальный полюс ладьевидной кости на предмет точечного кровотечения, чтобы определить наличие ишемического некроза. Если некроз ладьевидной кости не связан с радиально-запястным или межзапястным артритом, можно использовать MFC VGB.
Рисунок 4. Ладьевидный хирургический доступ: (А) Разрез начинается на 8 см проксимальнее поперечного запястного канала и продолжает радиальный край сухожилия лучевого сгибателя запястья до дистальной части разреза, которая загнута к основанию большого пальца. в поперечном запястном канале. (B) Сухожильное влагалище сухожилия длиннейшей лучевой мышцы разрезают, сухожилие оттягивают в локтевом направлении, а ладьевидную кость обнажают путем резкого рассечения вдоль лучевой полулунной и лучевой ладьевидной головок связок. (C) Определите область ладьевидного костного разрыва.
Разрез длиной 15-20 см выполняют проксимальнее линии коленного сустава вдоль заднего края медиальной бедренной мышцы и мышцу отводят кпереди, чтобы обнажить кровоснабжение МФК (рис. 5). Кровоснабжение МФК обычно обеспечивается суставными ветвями ДГА и СМГА, обычно захватывая более крупную суставную ветвь ДГА и соответствующую сопровождающую вену. Сосудистую ножку освобождают проксимально, стараясь защитить надкостницу и трофобластические сосуды на костной поверхности.
Рисунок 5. Хирургический доступ к МФК: (А) Разрез длиной 15-20 см делается проксимально вдоль заднего края медиальной бедренной мышцы от линии коленного сустава. (B) Мышца оттягивается вперед, чтобы обнажить кровоснабжение MFC.。
Подготовка ладьевидной кости
Ладьевидную деформацию DISI необходимо исправить, а область костно-хрящевого костного трансплантата подготовить перед имплантацией, сгибая запястье под рентгеноскопией, чтобы восстановить нормальный радиальный полулунный угол (рис. 6). С помощью спицы Киршнера длиной 0,0625 фута (приблизительно 1,5 мм) просверливают чрескожно от тыльной поверхности до пястной кости для фиксации лучевого полулунного сустава, а при выпрямлении запястья обнажают ладьевидную неправильную щель. Пространство перелома было очищено от мягких тканей и дополнительно раскрыто с помощью расширителя пластины. Небольшая сабельная пила используется для выравнивания кости и обеспечения того, чтобы лоскут имплантата напоминал скорее прямоугольную структуру, чем клин, что требует, чтобы ладьевидный зазор был обработан с более широким зазором на ладонной стороне, чем на дорсальной стороне. После вскрытия щели дефект измеряют в трех измерениях для определения размера костного трансплантата, длина которого обычно составляет 10-12 мм со всех сторон трансплантата.
Рисунок 6. Коррекция изогнутой назад деформации ладьевидной кости с помощью рентгеноскопического сгибания запястья для восстановления нормального радиально-лунного выравнивания. С помощью спицы Киршнера длиной 0,0625 фута (приблизительно 1,5 мм) просверливают чрескожно от тыльной поверхности до пястной кости для фиксации лучевого полулунного сустава, обнажая ладьевидную неправильную щель и восстанавливая нормальную высоту ладьевидной кости при выпрямлении запястья, размером зазор, предсказывающий размер лоскута, который необходимо будет перехватить.
Остеотомия
Васкуляризированная область медиального мыщелка бедренной кости выбирается в качестве области извлечения кости, и область извлечения кости адекватно маркируется. Будьте осторожны, чтобы не повредить медиальную коллатеральную связку. Надкостницу рассекают и сабельной пилой вырезают прямоугольный костный лоскут подходящего размера для желаемого лоскута, при этом второй костный блок разрезают под углом 45° вдоль одной стороны для обеспечения целостности лоскута (рис. 7). 7). Следует соблюдать осторожность, чтобы не отделить надкостницу, кортикальную кость и губчатую кость лоскута. Жгут нижней конечности следует ослабить, чтобы наблюдать за кровотоком через лоскут, а сосудистую ножку следует освободить проксимально как минимум на 6 см, чтобы обеспечить возможность последующего сосудистого анастомоза. При необходимости небольшое количество губчатой кости можно продолжить внутри мыщелка бедренной кости. Дефект мыщелка бедренной кости заполняют заменителем костного трансплантата, разрез дренируют и послойно зашивают.
Рисунок 7. Удаление костного лоскута MFC. (А) Отмечают область остеотомии, достаточную для заполнения ладьевидного пространства, рассекают надкостницу и с помощью сабельной пилы вырезают прямоугольный костный лоскут соответствующего размера для желаемого лоскута. (B) Второй кусок кости разрезается вдоль одной стороны под углом 45°, чтобы обеспечить целостность лоскута.
Имплантация и фиксация лоскута
Костный лоскут обрезают до соответствующей формы, стараясь не сдавливать сосудистую ножку и не обнажать надкостницу. Лоскут аккуратно имплантируют в область дефекта ладьевидной кости, избегая перкуссии, и фиксируют полыми ладьевидными винтами. Следили за тем, чтобы ладонный край имплантированного костного блока находился на одном уровне с ладонным краем ладьевидной кости или был слегка вдавлен во избежание ущемления. Была проведена рентгеноскопия для подтверждения морфологии ладьевидной кости, линии силы и положения винта. Анастомозируйте артерию сосудистого лоскута с лучевой артерией конец в сторону и венозный кончик с веной-спутником лучевой артерии конец в конец (рис. 8). Суставная капсула восстанавливается, но сосудистая ножка не подвергается воздействию.
Рисунок 8. Имплантация костного лоскута, фиксация и сосудистый анастомоз. Костный лоскут осторожно имплантируют в область дефекта ладьевидной кости и фиксируют полыми ладьевидными винтами или спицами Киршнера. Необходимо следить за тем, чтобы пястный край имплантированного костного блока находился на одном уровне с пястным краем ладьевидной кости или был слегка вдавлен во избежание ущемления. Анастомоз артерии сосудистого лоскута с лучевой артерией выполняли конец в конец, а кончик вены с веной-спутником лучевой артерии - конец в конец.
Послеоперационная реабилитация
Аспирин перорально 325 мг в сутки (в течение 1 мес), послеоперационная нагрузка на пораженную конечность допускается, торможение колена может уменьшить дискомфорт больного в зависимости от способности больного двигаться в нужный момент. Контралатеральная поддержка одного костыля может уменьшить боль, но длительная поддержка костылей не требуется. Швы были сняты через 2 недели после операции, а Мюнстерская гипсовая повязка или длинная гипсовая повязка на большой палец оставалась на месте в течение 3 недель. После этого накладывают гипсовую повязку на короткую руку и большой палец до тех пор, пока перелом не заживет. Рентгеновские снимки проводятся с интервалом в 3–6 недель, а заживление перелома подтверждается КТ. После этого следует постепенно начинать активные и пассивные сгибания и разгибания, а интенсивность и частоту упражнений следует постепенно увеличивать.
Основные осложнения
К основным осложнениям коленного сустава относятся боль в колене или повреждение нерва. Боль в колене в основном возникала в течение 6 недель после операции, не было обнаружено потери чувствительности или болезненной невромы из-за повреждения подкожного нерва. Основные осложнения запястья включали рефрактерное несращение костей, боль, тугоподвижность суставов, слабость, прогрессирующий остеоартрит лучевой кости запястья или межзапястных костей, а также сообщалось о риске периостальной гетеротопической оссификации.
Свободная васкуляризированная костная пластика медиального мыщелка бедренной кости при несращении ладьевидной кости с аваскулярным некрозом проксимального полюса и коллапсом запястья
Время публикации: 28 мая 2024 г.
