Неправильное сращение ладьевидной кости встречается примерно в 5–15% случаев всех острых переломов ладьевидной кости, а некроз ладьевидной кости – примерно в 3%. Факторами риска неправильного сращения ладьевидной кости являются несвоевременная или несвоевременная диагностика, проксимальная близость линии перелома, смещение более 1 мм и перелом с нестабильностью запястного сустава. При отсутствии лечения несращение остеохондральной ладьевидной кости часто связано с травматическим артритом, также известным как несращение остеохондральной ладьевидной кости с коллапсирующим остеоартритом.
Костная пластика с васкуляризированным лоскутом или без него может использоваться для лечения несращения ладьевидной кости. Однако у пациентов с остеонекрозом проксимального полюса ладьевидной кости результаты костной пластики без васкуляризированного кончика неудовлетворительны, а частота заживления кости составляет всего 40%-67%. Напротив, частота заживления костных трансплантатов с васкуляризированными лоскутами может достигать 88%-91%. К основным васкуляризированным костным лоскутам, используемым в клинической практике, относятся дистальный лучевой лоскут с кончиком 1,2-ICSRA, костный трансплантат + имплант сосудистого пучка, ладонный лучевой лоскут, свободный подвздошный костный лоскут с васкуляризированным кончиком и медиальный бедренный мыщелковый костный лоскут (MFC VBG) и т. д. Результаты костной пластики с васкуляризированным кончиком удовлетворительны. Было показано, что свободный лоскут MFC VBG эффективен при лечении переломов ладьевидной кости с коллапсом пястной кости, при этом MFC VBG использует суставную ветвь нисходящей коленной артерии в качестве основной трофической ветви. По сравнению с другими лоскутами, MFC VBG обеспечивает достаточную структурную поддержку для восстановления нормальной формы ладьевидной кости, особенно при остеохондрозе перелома ладьевидной кости с искривлением назад (рис. 1). При лечении остеохондрального остеонекроза ладьевидной кости с прогрессирующим коллапсом запястья, лоскут дистальной лучевой кости с наконечником 1,2-ICSRA, как сообщается, обеспечивает сращение кости всего лишь в 40%, тогда как MFC VBG обеспечивает сращение кости в 100%.
Рисунок 1. Перелом ладьевидной кости с деформацией по типу «дугообразной спинки». КТ показывает блок перелома между ладьевидными костями под углом приблизительно 90°.
Предоперационная подготовка
После физикального осмотра пораженного запястья необходимо провести визуализирующие исследования для оценки степени коллапса запястья. Простые рентгенограммы позволяют определить локализацию перелома, степень смещения и наличие резорбции или склероза отломленного конца. Задне-передние снимки используются для оценки коллапса запястья, дорсальной нестабильности запястья (DISI) с использованием модифицированного соотношения высоты запястья (высота/ширина) ≤1,52 или радиально-полулунного угла более 15°. МРТ или КТ могут помочь диагностировать смещение ладьевидной кости или остеонекроз. Боковые рентгенограммы или косая сагиттальная КТ ладьевидной кости с ладьевидным углом >45° указывают на укорочение ладьевидной кости, известное как «деформация с выгнутой назад частью». Низкий сигнал на МРТ в режимах T1 и T2 указывает на некроз ладьевидной кости, но МРТ не имеет очевидного значения для определения заживления перелома.
Показания и противопоказания:
Несращение остеохондральной ладьевидной кости с искривлением назад и DISI; МРТ показывает ишемический некроз ладьевидной кости, интраоперационное ослабление жгута и обнаружение перелома; сломанный конец ладьевидной кости все еще представляет собой белую склеротическую кость; неэффективность первоначальной клиновидной костной пластики или винтовой внутренней фиксации требует большой структурной костной пластики VGB (＞1 см3). предоперационные или интраоперационные признаки остеоартрита лучезапястного сустава; если произошло значительное неправильное сращение ладьевидной кости с коллапсирующим остеоартритом, то может потребоваться денервация запястья, остеотомия ладьевидной кости, четырехугольный спондилодез, проксимальная остеотомия запястья, полный спондилодез запястья и т. д.; неправильное сращение ладьевидной кости, проксимальный некроз, но с нормальной морфологией ладьевидной кости (например, несмещенный перелом ладьевидной кости с плохим кровоснабжением проксимального полюса); укорочение неправильно сросшейся ладьевидной кости без остеонекроза. (1,2-ICSRA может использоваться в качестве замены дистального лоскута лучевой кости).
Прикладная анатомия
СМФ-ВБГ кровоснабжается несколькими мелкими межкостными трофобластическими сосудами (в среднем 30, 20–50). Наиболее обильное кровоснабжение приходится на заднюю часть, ниже медиального мыщелка бедренной кости (в среднем 6,4), и далее на переднюю часть, выше (в среднем 4,9) (рис. 2). Эти трофобластические сосуды в основном кровоснабжаются нисходящей коленчатой артерией (НКА) и/или верхней медиальной коленчатой артерией (ВМК), которая является ветвью поверхностной бедренной артерии, дающей также ветви суставного, мышечно-кожного и/или подкожного нервов. DGA отходила от поверхностной бедренной артерии проксимальнее медиального возвышения медиальной лодыжки или на расстоянии 13,7 см проксимальнее суставной поверхности (10,5–17,5 см), а стабильность ветвления в образцах трупа составила 89% (рис. 3). DGA отходила от поверхностной бедренной артерии на расстоянии 13,7 см (10,5–17,5 см) проксимальнее щели медиальной лодыжки или проксимальнее суставной поверхности, при этом в образце трупа наблюдалась 100% стабильность ветвления и диаметр приблизительно 0,78 мм. Таким образом, приемлемы как DGA, так и SMGA, хотя первый вариант больше подходит для большеберцовых костей из-за длины и диаметра сосуда.
Рис. 2. Четырехквадрантное распределение сосудов трофобласта средней бедренной кости по горизонтальной линии между полусухожильной мышцей и медиальной коллатеральной связкой А, линии большого вертела В, линии верхнего полюса надколенника С, линии переднего мениска D.
Рисунок 3. Сосудистая анатомия MFC: (A) Внекостные ветви и трофобластическая сосудистая анатомия MFC, (B) Расстояние от начала сосудов до линии сустава
Хирургический доступ
Пациент находится под общим наркозом в положении лежа на спине, с пораженной конечностью, помещенной на стол для хирургии кисти. Как правило, донорский костный лоскут берут из ипсилатерального медиального мыщелка бедренной кости, чтобы пациент мог передвигаться с помощью костылей после операции. Контралатеральное колено также может быть выбрано, если есть анамнез предыдущей травмы или операции на той же стороне колена. Колено сгибают, а бедро ротируют кнаружи, и накладывают турникеты как на верхнюю, так и на нижнюю конечности. Хирургический доступ представлял собой расширенный доступ Русса, с разрезом, начинающимся на 8 см проксимальнее поперечного запястного канала и простирающимся дистально от лучевого края сухожилия лучевой мышцы сгибателя запястья, а затем сгибающимся у поперечного запястного канала к основанию большого пальца, заканчиваясь на уровне большого вертела. Сухожильное влагалище сухожилия длиннейшей лучевой мышцы рассекается, и сухожилие оттягивается ульнарно, и ладьевидная кость обнажается путем острой диссекции вдоль лучевой полулунной и лучевой ладьевидной связок головки, с осторожным разделением периферических мягких тканей ладьевидной кости, чтобы обеспечить дальнейшее обнажение ладьевидной кости (рисунок 4). Подтвердите область несращения, качество суставного хряща и степень ишемии ладьевидной кости. После ослабления жгута осмотрите проксимальный полюс ладьевидной кости на предмет точечного кровотечения, чтобы определить, есть ли ишемический некроз. Если некроз ладьевидной кости не связан с радиальным запястным или межзапястным артритом, можно использовать MFC VGB.
Рисунок 4. Хирургический доступ к ладьевидной кости: (A) Разрез начинается на 8 см проксимальнее поперечного запястного канала и продолжается по лучевому краю сухожилия лучевого сгибателя запястья до дистальной части разреза, которая складывается к основанию большого пальца у поперечного запястного канала. (B) Сухожильное влагалище сухожилия длиннейшей лучевой мышцы рассекается, и сухожилие оттягивается локтевым движением, а ладьевидная кость обнажается путем острого рассечения вдоль связок лучевой полулунной кости и головки лучевой ладьевидной кости. (C) Определите область костного разрыва ладьевидной кости.
Разрез длиной 15–20 см выполняется проксимальнее линии коленного сустава вдоль заднего края медиальной бедренной мышцы, после чего мышца отводится кпереди для обнажения кровоснабжения миофасциальной бедренной мышцы (рис. 5). Кровоснабжение миофасциальной бедренной мышцы, как правило, осуществляется суставными ветвями DGA и SMGA, обычно с использованием более крупной суставной ветви DGA и соответствующей сопровождающей вены. Сосудистую ножку выделяют проксимальнее, стараясь не повредить надкостницу и трофобластические сосуды на поверхности кости.
Рисунок 5. Хирургический доступ к медиальной бедренной мышце: (A) Разрез длиной 15–20 см выполняется проксимально по заднему краю медиальной бедренной мышцы от линии коленного сустава. (B) Мышцу оттягивают кпереди, чтобы обнажить кровоснабжение медиальной бедренной мышцы.
Подготовка ладьевидной кости
Деформация ладьевидной кости DISI должна быть исправлена, а область остеохондрального костного трансплантата подготовлена перед имплантацией путем сгибания запястья под рентгеноскопией для восстановления нормального угла лучевой полулунной кости (рисунок 6). Штифт Киршнера диаметром 0,0625 фута (примерно 1,5 мм) просверливается чрескожно от дорсальной до пястной кости для фиксации лучевой полулунной кости, и щель неправильного сращения ладьевидной кости обнажается при выпрямлении запястья. Полость перелома очищается от мягких тканей и далее расширяется с помощью пластинчатого расширителя. Небольшая возвратно-поступательная пила используется для уплощения кости и обеспечения того, чтобы лоскут имплантата напоминал скорее прямоугольную структуру, чем клин, что требует, чтобы щель ладьевидной кости обрабатывалась с более широким зазором с ладонной стороны, чем с дорсальной стороны. После открытия зазора дефект измеряется в трех измерениях, чтобы определить протяженность костного трансплантата, которая обычно составляет 10–12 мм в длину со всех сторон трансплантата.
Рисунок 6. Коррекция искривления ладьевидной кости с помощью флюороскопического сгибания запястья для восстановления нормального положения лучезапястного сустава и полулунного сустава. Штифт Киршнера диаметром 0,0625 фута (примерно 1,5 мм) просверливается чрескожно от тыльной поверхности до пястной кости для фиксации лучезапястного сустава, обнажая щель неправильного сращения перелома ладьевидной кости и восстанавливая нормальную высоту ладьевидной кости при выпрямлении запястья. Размер щели определяет размер лоскута, который необходимо будет пересечь.
Остеотомия
Васкуляризированная область медиального мыщелка бедренной кости выбирается в качестве области извлечения кости, и область извлечения кости должным образом маркируется. Будьте осторожны, чтобы не повредить медиальную коллатеральную связку. Надкостница рассекается, и прямоугольный костный лоскут соответствующего размера для желаемого лоскута выкраивается с помощью возвратно-поступательной пилы, со вторым костным блоком, вырезанным под углом 45° вдоль одной стороны, чтобы обеспечить целостность лоскута (рис. 7). 7). Следует проявлять осторожность, чтобы не разделить надкостницу, кортикальную кость и губчатую кость лоскута. Жгут на нижней конечности следует ослабить, чтобы наблюдать за кровотоком через лоскут, и сосудистую ножку следует освободить проксимально как минимум на 6 см для последующего сосудистого анастомоза. При необходимости небольшой участок губчатой кости можно продлить в пределах мыщелка бедренной кости. Дефект мыщелкового отростка бедренной кости заполняется заменителем костного трансплантата, а разрез дренируется и послойно ушивается.
Рисунок 7. Удаление костного лоскута из МФК. (A) Размечается область остеотомии, достаточная для заполнения ладьевидного пространства, надкостница рассекается, и с помощью возвратно-поступательной пилы вырезается прямоугольный костный лоскут соответствующего размера для желаемого лоскута. (B) Второй фрагмент кости отрезается вдоль одной стороны под углом 45°, чтобы обеспечить целостность лоскута.
Имплантация и фиксация лоскута
Костный лоскут обрезают до нужной формы, стараясь не сдавить сосудистую ножку и не повредить надкостницу. Лоскут аккуратно имплантируют в область дефекта ладьевидной кости, избегая перкуссии, и фиксируют полыми ладьевидными винтами. Следят за тем, чтобы ладонный край имплантированного костного блока находился на одном уровне с ладонным краем ладьевидной кости или был слегка вдавлен, чтобы избежать импинджмента. Для подтверждения морфологии ладьевидной кости, линии приложения силы и положения винта проводят флюороскопию. Артерию сосудистого лоскута анастомозируют с лучевой артерией конец в бок, а венозный кончик — с веной-компаньоном лучевой артерии конец в конец (рисунок 8). Суставную капсулу восстанавливают, но сосудистую ножку избегают.
Рисунок 8. Имплантация костного лоскута, фиксация и сосудистый анастомоз. Костный лоскут аккуратно имплантируют в область дефекта ладьевидной кости и фиксируют полыми ладьевидными винтами или штифтами Киршнера. Необходимо следить за тем, чтобы пястный край имплантированного костного блока находился на одном уровне с пястным краем ладьевидной кости или был слегка вдавлен во избежание импинджмента. Анастомоз артерии сосудистого лоскута с лучевой артерией выполнен «конец в конец», а анастомоз кончика вены с веной-компаньоном лучевой артерии – «конец в конец».
Послеоперационная реабилитация
Пероральный аспирин 325 мг в день (в течение 1 месяца), после операции допускается нагрузка на пораженную конечность, торможение колена может уменьшить дискомфорт пациента, в зависимости от способности пациента двигаться в нужное время. Контралатеральная поддержка одного костыля может уменьшить боль, но длительная поддержка костылями не требуется. Швы снимаются через 2 недели после операции, и мюнстерская или длинная гипсовая повязка от руки до большого пальца остается на месте в течение 3 недель. После этого короткая гипсовая повязка от руки до большого пальца используется до сращения перелома. Рентгеновские снимки делаются с интервалом в 3-6 недель, а сращение перелома подтверждается КТ. После этого следует постепенно начинать активные и пассивные упражнения на сгибание и разгибание, а интенсивность и частоту упражнений следует увеличивать постепенно.
Серьёзные осложнения
К основным осложнениям со стороны коленного сустава относятся боль в колене и повреждение нерва. Боль в колене, как правило, возникала в течение 6 недель после операции, при этом не наблюдалось потери чувствительности или болезненной невромы, связанной с повреждением подкожного нерва. К основным осложнениям со стороны запястья относились рефрактерное несращение костей, боль, скованность сустава, слабость, прогрессирующий остеоартрит лучевой кости запястья или межзапястных костей, а также риск периостальной гетеротопической оссификации.
Свободная васкуляризированная костная пластика медиального мыщелка бедренной кости при несращении ладьевидной кости с аваскулярным некрозом проксимального полюса и коллапсом запястья
Время публикации: 28 мая 2024 г.
