I.Техника заполнения костным цементом
Метод пломбирования костным цементом подходит для пациентов с небольшими дефектами костей I типа по классификации AORI и менее активной деятельностью.
Простая технология костного цемента технически требует тщательной очистки дефекта кости, а костный цемент заполняет дефект кости на этапе замешивания, чтобы его можно было максимально заполнить в зазорах по углам дефекта, тем самым достигая плотного прилегания к поверхности принимающей кости.
Конкретный методBодинCмент +SТехнология бригады заключается в тщательной очистке костного дефекта, последующей фиксации винта на принимающей кости, при этом необходимо следить за тем, чтобы колпачок винта не выступал за поверхность костной поверхности суставной платформы после остеотомии; затем смешать костный цемент, заполнить костный дефект на стадии затвердевания и обернуть винт. Риттер М.А. и соавторы использовали этот метод для реконструкции дефекта костной ткани плато большеберцовой кости. Толщина дефекта достигла 9 мм, и расшатывание не наблюдалось в течение 3 лет после операции. Технология заполнения костным цементом позволяет удалить меньше костной ткани, а затем использовать традиционную ревизию протеза, тем самым снижая затраты на лечение за счет использования ревизионных протезов, что имеет определенную практическую ценность.
Специфический метод технологии костного цемента + винта заключается в тщательной очистке костного дефекта, фиксации винта на принимающей кости и соблюдении того, чтобы колпачок винта не выходил за пределы костной поверхности суставной платформы после остеотомии; затем смешивание костного цемента, заполнение костного дефекта на стадии теста и обертывание винта. Риттер МА и соавторы использовали этот метод для реконструкции дефекта костного плато большеберцовой кости, и толщина дефекта достигла 9 мм, и не было никакого расшатывания в течение 3 лет после операции. Технология заполнения костным цементом удаляет меньше костной ткани, а затем использует традиционную ревизию протеза, тем самым снижая стоимость лечения за счет использования ревизионного протеза, что имеет определенную практическую ценность (рисунокИ-1).
ФигураИ-1Заполнение костного цемента и армирование винтами
II.Методы костной пластики
Компрессионная костная пластика может использоваться для восстановления как инклюзивных, так и неинклюзивных костных дефектов при ревизионной хирургии коленного сустава. Она в основном подходит для реконструкции костных дефектов AROI I–III типов. При ревизионной хирургии, поскольку объём и степень костных дефектов, как правило, серьёзные, количество получаемой аутологичной кости невелико, и после удаления протеза и костного цемента во время операции для сохранения костной массы берётся преимущественно склерозированная кость. Поэтому для компрессионной костной пластики при ревизионной хирургии часто используют гранулярную аллогенную кость.
Преимущества компрессионной костной пластики: сохранение костной массы реципиента; устранение крупных простых или сложных дефектов костей.
Недостатками данной технологии являются: длительность операции; сложность технологии реконструкции (особенно при использовании больших сетчатых клеток); возможность передачи заболеваний.
Простая компрессионная костная пластика:Простая компрессионная костная пластика часто применяется при инклюзивных костных дефектах. Разница между компрессионной и структурной костной пластикой заключается в том, что гранулированный костный материал, полученный в результате компрессионной костной пластики, можно быстро и полностью реваскуляризировать.
Сетчатый металлический каркас + компрессионная костная пластика:Неинклюзивные костные дефекты обычно требуют реконструкции с использованием сетчатых металлических каркасов для имплантации губчатой кости. Реконструкция бедренной кости обычно сложнее, чем реконструкция большеберцовой кости. Рентгенограммы показывают, что костная интеграция и формирование костной ткани трансплантатом постепенно завершаются (рис.II-1-1, ФигураII-1-2).
ФигураII-1-1Внутренняя компрессионная костная пластика сетчатым каркасом для восстановления дефекта большеберцовой кости. A. Интраоперационный снимок; B. Послеоперационный рентгенограмма.
Фигурае II-1-2Восстановление дефектов бедренной и большеберцовой костей с помощью внутренней компрессионной костной пластики титановой сеткой. A. Интраоперационный снимок; B. Послеоперационный рентгенограмма.
При ревизионном эндопротезировании коленного сустава аллогенная структурная кость в основном используется для реконструкции костных дефектов II или III типа по классификации AORI. Помимо превосходного хирургического мастерства и богатого опыта в области сложного эндопротезирования коленного сустава, хирург должен также тщательно и детально составить предоперационный план. Структурная костная пластика может использоваться для восстановления дефектов кортикальной кости и увеличения костной массы.
К преимуществам данной технологии относятся: возможность изготовления имплантатов любого размера и формы для адаптации к дефектам костей различной геометрической формы; хорошая поддержка ревизионных протезов; возможность достижения долгосрочного биологического интегрирования между аллогенной костью и костью реципиента.
Недостатки включают: длительное время операции при резекции аллогенной кости; ограниченные источники аллогенной кости; риск несращения и замедленного сращения из-за таких факторов, как резорбция кости и усталостный перелом до завершения процесса интеграции кости; проблемы с абсорбцией и инфицированием трансплантированных материалов; потенциальная возможность передачи заболеваний; и недостаточная начальная стабильность аллогенной кости. Аллогенная структурная кость забирается из дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости или головки бедренной кости. Если трансплантируемый материал большой, полной реваскуляризации обычно не происходит. Аллогенные головки бедренной кости могут быть использованы для восстановления дефектов мыщелка бедренной кости и плато большеберцовой кости, в основном для восстановления обширных дефектов костной ткани полостного типа, и фиксируются путем прессовой посадки после обрезки и формования. Ранние клинические результаты использования аллогенной структурной кости для восстановления костных дефектов показали высокую скорость заживления трансплантированной кости (рис.II-1-3, ФигураII-1-4).
ФигураII-1-3Восстановление дефекта бедренной кости с помощью аллогенного костного трансплантата из головки бедренной кости
ФигураII-1-4Восстановление дефекта большеберцовой кости аллогенным трансплантатом из головки бедренной кости
III.Технология пломбирования металла
Модульная технология. Модульная технология позволяет комбинировать металлические наполнители с протезами и интрамедуллярными имплантатами. Наполнители выпускаются в различных модификациях, что облегчает реконструкцию костных дефектов различных размеров.
Металлический Протезный Дополнения：Модульный металлический спейсер в основном подходит для неизолированных костных дефектов II типа по классификации AORI толщиной до 2 см.Использование металлических компонентов для восстановления дефектов костей удобно, просто и дает надежные клинические эффекты.
Металлические спейсеры могут быть пористыми или сплошными, а их формы включают клинья или блоки. Металлические спейсеры могут быть соединены с эндопротезом сустава винтами или зафиксированы костным цементом. Некоторые ученые считают, что фиксация костным цементом может предотвратить износ между металлами, и рекомендуют фиксацию костным цементом. Некоторые ученые также отстаивают метод сначала использования костного цемента, а затем укрепления винтами между спейсером и эндопротезом. Дефекты бедренной кости часто возникают в задней и дистальной частях мыщелка бедренной кости, поэтому металлические спейсеры обычно устанавливаются в задней и дистальной частях мыщелка бедренной кости. Для дефектов большеберцовой кости для реконструкции можно выбрать клинья или блоки, чтобы адаптировать их к различным формам дефекта. В литературе сообщается, что отличные и хорошие показатели достигают 84% до 98%.
Клиновидные блоки используются при клиновидном дефекте кости, что позволяет сохранить больше костной ткани. Этот метод требует точной остеотомии, чтобы поверхность остеотомии соответствовала блоку. Помимо сжимающего напряжения, между контактными поверхностями возникает также сдвигающая сила. Поэтому угол клина не должен превышать 15°. По сравнению с клиновидными блоками, цилиндрические металлические блоки имеют недостаток, заключающийся в увеличении объёма остеотомии, но хирургическая операция удобна и проста, а механическое воздействие близко к нормальному (III-1-1А, Б).
ФигураIII-1-1Металлические спейсеры: А – клиновидный спейсер для устранения дефектов большеберцовой кости; В – столбчатый спейсер для устранения дефектов большеберцовой кости
Поскольку металлические спейсеры выпускаются в различных формах и размерах, они широко применяются при неизолированных костных дефектах и дефектах костей различной формы, обеспечивая хорошую начальную механическую стабильность. Однако долгосрочные исследования показали, что металлические спейсеры выходят из строя из-за экранирования напряжений. По сравнению с костными трансплантатами, если металлические спейсеры выходят из строя и требуют коррекции, они приводят к более обширным костным дефектам.
Время публикации: 28 октября 2024 г.
