Стеноз шиловидного отростка при теносиновите — это асептическое воспаление, вызванное болью и отеком сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткой мышцы, разгибающей большой палец, в тыльной части запястного влагалища у лучевого отростка. Симптомы усиливаются при разгибании большого пальца и искривлении ладьевидной кости. Впервые это заболевание было описано швейцарским хирургом де Кервеном в 1895 году, поэтому стеноз шиловидного отростка при теносиновите также известен как болезнь де Кервена.
Заболевание чаще встречается у людей, часто занимающихся физическими нагрузками на запястье и ладони, и известно также как «мамина рука» и «игровой палец». С развитием интернета число людей, страдающих этим заболеванием, растет, и они все моложе. Как же диагностировать и лечить это заболевание? Далее мы кратко рассмотрим три аспекта: анатомическое строение, клиническую диагностику и методы лечения!
I. Анатомия
Шиловидный отросток лучевой кости имеет узкую, неглубокую борозду, покрытую тыльной запястной связкой, образующей фиброзную костную оболочку. Сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткой мышцы, разгибающей большой палец, проходят через эту оболочку, складываются под углом и заканчиваются у основания первой пястной кости и основания проксимальной фаланги большого пальца соответственно (Рисунок 1). При скольжении сухожилия возникает большая сила трения, особенно при локтевом отклонении запястья или движении большого пальца, угол складывания увеличивается, что увеличивает трение между сухожилием и стенкой оболочки. После длительного повторяющегося хронического воздействия синовиальная оболочка претерпевает воспалительные изменения, такие как отек и гиперплазия, вызывая утолщение, спайки или сужение сухожилия и стенки оболочки, что приводит к клиническим проявлениям стенозного теносиновита.
Рис. 1. Анатомическая схема шиловидного отростка лучевой кости.
II. Клиническая диагностика
1. Заболевание чаще встречается у людей среднего возраста, занимающихся физическим трудом, и чаще у женщин; начало заболевания медленное, но симптомы могут появиться внезапно.
2. Признаки: локализованная боль в шиловидном отростке лучевой кости, которая может иррадиировать в кисть и предплечье, слабость большого пальца, ограничение разгибания большого пальца, усиление симптомов при разгибании большого пальца и локтевом отклонении запястья; на шиловидном отростке лучевой кости могут пальпироваться узелки, напоминающие костный бугорок, с выраженной болезненностью.
3.Тест Финкельштейна (т.е. тест на отклонение кулака в локтевую сторону) положительный (как показано на рисунке 2), большой палец согнут и удерживается в ладони, запястье отклонено в локтевую сторону, и боль в области шиловидного отростка лучевой кости усиливается.
4. Дополнительное обследование: при необходимости может быть проведено рентгенологическое исследование или цветное ультразвуковое исследование для подтверждения наличия костных аномалий или синовита. В Руководстве по междисциплинарному лечению стеноза шиловидного отростка и теносиновита лучевой кости следует отметить, что для дифференциальной диагностики остеоартроза, заболеваний поверхностной ветви лучевого нерва и синдрома крестообразных связок предплечья на момент постановки диагноза необходимы другие виды физического обследования.
III. Лечение
Консервативная терапия. Местная иммобилизация: на ранней стадии пациенты могут использовать внешний фиксирующий бандаж для иммобилизации пораженной конечности, чтобы уменьшить местную активность и снизить трение сухожилия в сухожильной оболочке, достигая таким образом цели лечения. Однако иммобилизация может не гарантировать фиксацию пораженной конечности, а длительная иммобилизация может привести к длительной тугоподвижности. Хотя в клинической практике эмпирически используются другие методы лечения с применением иммобилизации, эффективность лечения остается спорной.
Местная окклюзионная терапия: Как предпочтительный консервативный метод лечения, местная окклюзионная терапия подразумевает интратекальное введение препарата в место локализации боли для достижения местного противовоспалительного эффекта. Окклюзионная терапия позволяет вводить лекарственные препараты в болезненную область, сухожильное влагалище, нервный ствол и другие части, что способствует уменьшению отека, снятию боли и спазмов в короткие сроки, и играет наибольшую роль в лечении местных поражений. В основном терапия включает триамцинолона ацетонид и лидокаина гидрохлорид. Также могут применяться инъекции гиалуроната натрия. Однако гормональные препараты могут вызывать осложнения, такие как послеинъекционная боль, местная пигментация кожи, местная атрофия подкожной ткани, симптоматическое повреждение лучевого нерва и повышение уровня глюкозы в крови. Основными противопоказаниями являются аллергия на гормоны, беременность и кормление грудью. Гиалуронат натрия может быть более безопасным и способствует предотвращению образования рубцов в местах спаек вокруг сухожилия и ускоряет заживление сухожилия. Клинический эффект окклюзионной терапии очевиден, однако имеются клинические сообщения о некрозе пальцев, вызванном неправильной местной инъекцией (рис. 3).
Рис. 3. Частичная окклюзия приводит к некрозу кончиков указательных пальцев: А. Кожа кисти пятнистая, и В, В. Средний сегмент указательного пальца отстоит на значительном расстоянии, а кончики пальцев некротизированы.
Меры предосторожности при окклюзионной терапии при лечении теносиновита стеноза шиловидного отростка лучевой кости: 1) Необходимо обеспечить правильное положение пациента и извлечь шприц перед введением препарата, чтобы игла не попала в кровеносный сосуд; 2) Необходимо обеспечить надлежащую иммобилизацию пораженной конечности во избежание преждевременных нагрузок; 3) После введения гормональной окклюзионной инъекции часто наблюдаются боли различной степени тяжести, отеки и даже усиление боли, которые обычно исчезают через 2-3 дня. При появлении боли в пальцах и бледности следует незамедлительно начать спазмолитическую и антикоагулянтную терапию, по возможности провести ангиографию для уточнения диагноза, а при необходимости как можно скорее выполнить сосудистое обследование, чтобы не затягивать лечение; 4) При наличии гормональных противопоказаний, таких как гипертония, диабет, заболевания сердца и т. д., местная окклюзия противопоказана.
Ударно-волновая терапия — это консервативный, неинвазивный метод лечения, преимуществом которого является генерация энергии вне тела и достижение результатов в целевых областях глубоко внутри тела без повреждения окружающих тканей. Она способствует метаболизму, укрепляет кровообращение и лимфоток, улучшает питание тканей, прочищает закупоренные капилляры и размягчает спайки мягких тканей суставов. Однако этот метод появился сравнительно поздно в лечении тендовагинита, связанного со стенозом шиловидного отростка лучевой кости, и исследований по нему относительно мало. Для подтверждения эффективности его применения в лечении этого заболевания необходимы крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования.
Лечение иглоукалыванием: малоинвазивное иглоукалывание представляет собой промежуточный метод между хирургическим и нехирургическим лечением, осуществляемый путем рассасывания и удаления локальных очагов поражения, что позволяет рассасывать спайки и более эффективно снимать сдавливание сосудистых нервных пучков, а также улучшать кровообращение в окружающих тканях за счет мягкой стимуляции иглоукалывания, уменьшать воспалительные выделения и достигать противовоспалительного и обезболивающего эффекта.
Традиционная китайская медицина: Теносиновит, вызванный стенозом лучевого отростка, относится к категории «параличного синдрома» в медицине нашей страны, и заболевание основано на дефиците и стандартах. Из-за длительной активности запястного сустава, чрезмерного напряжения, приводящего к локальному дефициту ци и крови, это называется первоначальным дефицитом; из-за локального дефицита ци и крови мышцы и вены теряют питание и становятся скользкими, а ощущение ветра, холода и сырости усугубляет блокировку работы ци и крови, наблюдается локальный отек, боль и ограничение активности, более серьезное накопление ци и крови и более выраженный локальный спазм, поэтому в клинике отмечается усиление боли в подвижном запястном суставе и первом пястно-фаланговом суставе, что является стандартом. Клинически установлено, что моксотерапия, массаж, наружное лечение традиционной китайской медицины и иглоукалывание оказывают определенный клинический эффект.
Хирургическое лечение: Хирургическое рассечение тыльной связки запястья лучевой кости и ограниченное иссечение является одним из методов лечения стеноза теносиновита шиловидного отростка лучевой кости. Этот метод подходит пациентам с рецидивирующим стенозом шиловидного отростка лучевой кости, лечение которого оказалось неэффективным после многократных локальных окклюзий и других консервативных методов, а также при наличии выраженных симптомов. Особенно эффективен у пациентов с запущенным стенозом теносиновита, поскольку облегчает сильную и трудноизлечимую боль.
Прямая открытая операция: Традиционный хирургический метод заключается в выполнении прямого разреза в болезненной области, обнажении первой дорсальной мышечной перегородки, рассечении утолщенной сухожильной оболочки и освобождении сухожильной оболочки, чтобы сухожилие могло свободно скользить внутри нее. Прямая открытая операция выполняется быстро, но сопряжена с рядом хирургических рисков, таких как инфекция, а из-за прямого удаления дорсальной поддерживающей связки во время операции может произойти вывих сухожилия и повреждение лучевого нерва и вены.
Септолиз 1-го сухожилия: Этот хирургический метод не предполагает рассечения утолщенной сухожильной оболочки, а включает удаление ганглиевой кисты, расположенной в первой разгибательной перегородке, или рассечение перегородки между длинной мышцей, отводящей большой палец, и короткой мышцей, разгибающей большой палец, для высвобождения первой тыльной разгибательной перегородки. Этот метод аналогичен прямой открытой операции, с той лишь разницей, что после рассечения поддерживающей связки разгибателей сухожильная оболочка освобождается и удаляется, а не путем рассечения утолщенной сухожильной оболочки. Хотя при этом методе может наблюдаться подвывих сухожилия, он защищает первую тыльную разгибательную перегородку и обладает более высокой долгосрочной эффективностью для стабильности сухожилия, чем прямая резекция сухожильной оболочки. Недостатком этого метода является, главным образом, то, что утолщенная сухожильная оболочка не удаляется, а утолщенная сухожильная оболочка может оставаться воспаленной, отечной, и трение с сухожилием приведет к рецидиву заболевания.
Артроскопическая аугментация костно-фиброзного протока: артроскопическое лечение имеет преимущества в виде меньшей травматичности, короткого цикла лечения, высокой безопасности, меньшего количества осложнений и более быстрого восстановления, а самым большим преимуществом является то, что не разрезается поддерживающий пояс разгибателей, и не происходит вывиха сухожилий. Однако до сих пор существуют разногласия, и некоторые ученые считают, что артроскопическая операция является дорогостоящей и трудоемкой, а ее преимущества перед прямой открытой операцией недостаточно очевидны. Поэтому артроскопическое лечение, как правило, не выбирается большинством врачей и пациентов.
Дата публикации: 29 октября 2024 г.
