Стенозный теносиновит шиловидного отростка – это асептическое воспаление, вызванное болью и отёком сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца на дорсальной поверхности запястного влагалища у шиловидного отростка лучевой кости. Симптомы усиливаются при разгибании большого пальца и отклонении его кнаружи. Заболевание впервые было описано швейцарским хирургом де Кервеном в 1895 году, поэтому стенозный теносиновит шиловидного отростка лучевой кости также известен как болезнь де Кервена.
Заболевание чаще встречается у людей, активно использующих запястье и ладонные пальцы, и также известно как «мамина рука» и «игровой палец». С развитием интернета число людей, страдающих этим заболеванием, растёт, и люди становятся моложе. Как диагностировать и лечить это заболевание? Ниже представлен краткий обзор, охватывающий три аспекта: анатомическое строение, клиническую диагностику и методы лечения!
I.Анатомия
Шиловидный отросток лучевой кости имеет узкую, неглубокую борозду, покрытую тыльной связкой запястья, которая образует фиброзную костную оболочку. Сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и сухожилия короткого разгибателя большого пальца проходят через эту оболочку, складываются под углом и заканчиваются у основания первой пястной кости и основания проксимальной фаланги большого пальца соответственно (рисунок 1). При скольжении сухожилия возникает большая сила трения, особенно при локтевой девиации запястья или движении большого пальца угол сгиба увеличивается, увеличивая трение между сухожилием и стенкой влагалища. После длительной многократной хронической стимуляции в синовиальной оболочке возникают воспалительные изменения, такие как отек и гиперплазия, вызывающие утолщение, спайки или сужение стенки сухожилия и влагалища, что приводит к клиническим проявлениям стенозирующего теносиновита.
Рис.1 Анатомическая схема шиловидного отростка лучевой кости
II.Клинический диагноз
1. Заболевание чаще встречается у лиц среднего возраста, работающих вручную, и чаще встречается у женщин. Начало заболевания медленное, но симптомы могут возникнуть внезапно.
2. Признаки: локальная боль в шиловидном отростке лучевой кости, которая может отдавать в кисть и предплечье, слабость большого пальца, ограниченное разгибание большого пальца, ухудшение симптомов при разгибании большого пальца и ульнарном отклонении запястья; на шиловидном отростке лучевой кости могут пальпироваться пальпируемые узелки, напоминающие костные возвышения, с выраженной болезненностью.
3.Тест Финкельштейна (т. е. тест на локтевое отклонение кулака) положительный (как показано на рисунке 2), большой палец согнут и удерживается в ладони, локтевое запястье отклонено, а боль в области шиловидного отростка лучевой кости усиливается.
4. Вспомогательное обследование: при необходимости можно провести рентгенографию или цветное ультразвуковое исследование для подтверждения наличия костной патологии или синовита. Рекомендации по междисциплинарному лечению стеноза шиловидного отростка и теносиновита лучевой кости. Обратите внимание, что для дифференциальной диагностики остеоартрита, заболеваний поверхностной ветви лучевого нерва и крестообразного синдрома предплечья на момент постановки диагноза необходимы другие физикальные обследования.
III.Лечение
Консервативная терапия. Местная иммобилизация: На ранней стадии пациенты могут использовать ортез внешней фиксации для иммобилизации пораженной конечности, чтобы уменьшить локальную активность и уменьшить трение сухожилия в сухожильном влагалище для достижения цели лечения. Однако иммобилизация не может гарантировать фиксацию пораженной конечности, а длительная иммобилизация может привести к длительной скованности движений. Хотя другие методы лечения с использованием иммобилизации эмпирически применяются в клинической практике, их эффективность остаётся спорной.
Местная окклюзионная терапия: В качестве предпочтительной консервативной терапии для клинического лечения местная окклюзионная терапия относится к интратекальной инъекции в локальный болезненный участок для достижения цели местного противовоспалительного эффекта. Окклюзионная терапия может вводить препараты в болезненную область, сумку-оболочку сустава, нервный ствол и другие части, что может уменьшить отек и облегчить боль и снять спазмы в короткий период времени, и играет наибольшую роль в лечении местных поражений. Терапия состоит в основном из триамцинолона ацетонида и лидокаина гидрохлорида. Также могут использоваться инъекции гиалуроната натрия. Однако гормоны могут иметь осложнения, такие как боль после инъекции, локальная пигментация кожи, локальная атрофия подкожной клетчатки, симптоматическое повреждение лучевого нерва и повышенный уровень глюкозы в крови. Основными противопоказаниями являются аллергия на гормоны, беременность и кормление грудью. Гиалуронат натрия может быть безопаснее и может предотвратить образование рубцов и спаек вокруг сухожилия и способствовать заживлению сухожилия. Клинический эффект окклюзионной терапии очевиден, однако имеются клинические сообщения о некрозе пальцев, вызванном неправильной местной инъекцией (рисунок 3).
Рис.3 Частичная окклюзия приводит к некрозу кончиков указательных пальцев: А. Кожа кисти пятнистая, а Б, В. Средний сегмент указательного пальца дистально удален, а кончики пальцев некротизированы.
Меры предосторожности при окклюзионной терапии при лечении теносиновита стеноза шиловидного отростка лучевой кости: 1) Положение точное, и шприц должен быть извлечен перед инъекцией препарата, чтобы гарантировать, что игла для инъекции не проникнет в кровеносный сосуд; 2) Соответствующая иммобилизация пораженной конечности, чтобы избежать преждевременной нагрузки; 3) После инъекции гормональной окклюзии часто возникают боли разной степени, отеки и даже обострения боли, которые, как правило, исчезают через 2–3 дня. Если появляются боль в пальце и бледность, следует быстро назначить спазмолитическую и антикоагулянтную терапию, а также, если возможно, провести ангиографию для постановки четкого диагноза и, при необходимости, как можно скорее провести исследование сосудов, чтобы не отсрочить состояние; 4) Гормональные противопоказания, такие как гипертония, диабет, заболевания сердца и т. д., не следует лечить местной окклюзией.
Ударная волна: это консервативный, неинвазивный метод лечения, преимущество которого заключается в генерации энергии вне тела и воздействии на целевые области глубоко внутри тела без повреждения окружающих тканей. Ударная волна стимулирует обмен веществ, усиливает кровообращение и лимфообращение, улучшает питание тканей, способствует очищению закупоренных капилляров и ослабляет спайки мягких тканей суставов. Однако применение ударной волны началось поздно в лечении тендовагинита шиловидного отростка лучевой кости, и количество исследований относительно ограничено. Для получения более доказательной медицинской информации в поддержку применения ударной волны при тендовагините шиловидного отростка лучевой кости необходимы масштабные рандомизированные контролируемые исследования.
Лечение иглоукалыванием: лечение малым иглоукалыванием представляет собой закрытый метод, занимающий промежуточное положение между хирургическим лечением и нехирургическим лечением. За счет удаления и отшелушивания локальных поражений происходит разрушение спаек, а также более эффективно устраняется ущемление сосудисто-нервного пучка, а кровообращение окружающих тканей улучшается за счет доброкачественной стимуляции иглоукалыванием, что снижает воспалительную экссудацию и обеспечивает противовоспалительное и обезболивающее действие.
Традиционная китайская медицина: Теносиновит шиловидного отростка лучевой кости относится к категории «синдрома паралича» в китайской медицине, и заболевание основано на дефиците и стандарте. Из-за длительной активности лучезапястного сустава, чрезмерного напряжения, приводящего к местному дефициту Ци и крови, это называется изначальным дефицитом; Из-за местного дефицита Ци и крови мышцы и вены теряют питание и становятся скользкими, а из-за ощущения ветра, холода и сырости, что усугубляет блокировку Ци и крови, наблюдается локальный отек, боль и ограничение активности, а накопление Ци и крови усиливается, и локальный спазм усиливается. Таким образом, обнаружено, что боль в подвижном лучезапястном суставе и первом пястно-фаланговом суставе усиливается в клинике, что является стандартом. Клинически было показано, что прижигание, массаж, наружное лечение традиционной китайской медициной и иглоукалывание имеют определенные клинические эффекты.
Хирургическое лечение: Хирургическое рассечение тыльной запястной связки лучевой кости и её ограниченное иссечение является одним из методов лечения стенозирующего теносиновита шиловидного отростка лучевой кости. Этот метод подходит пациентам с рецидивирующим теносиновитом шиловидного отростка лучевой кости, при котором неэффективны многочисленные локальные окклюзии и другие консервативные методы лечения, а также при выраженных симптомах. Особенно у пациентов со стенозирующим теносиновитом, выраженным в запущенной стадии, этот метод позволяет облегчить сильную и стойкую боль.
Прямая открытая операция: традиционный хирургический метод заключается в прямом разрезе в болезненной зоне, обнажении первой дорсальной мышечной перегородки, рассечении утолщенного сухожильного влагалища и освобождении сухожильного влагалища, чтобы сухожилие могло свободно скользить внутри него. Прямая открытая операция выполняется быстро, но сопряжена с рядом хирургических рисков, таких как инфицирование, а из-за непосредственного снятия дорсальной поддерживающей повязки во время операции может произойти вывих сухожилия и повреждение лучевого нерва и вены.
1-й септолиз: этот хирургический метод не предполагает рассечения утолщенного сухожильного влагалища, а удаляет ганглиозную кисту, обнаруженную в перегородке первого разгибателя, или рассекает перегородку между длинной мышцей, отводящей большой палец, и коротким разгибателем большого пальца для освобождения перегородки первого тыльного разгибателя. Этот метод аналогичен прямой открытой операции, но основное отличие заключается в том, что после рассечения поддерживающей полосы разгибателя сухожильное влагалище освобождается и удаляется, а не путем рассечения утолщенного сухожильного влагалища. Хотя при этом методе может иметь место подвывих сухожилия, он защищает перегородку первого тыльного разгибателя и обладает более высокой долгосрочной эффективностью для стабильности сухожилия, чем прямая резекция сухожильного влагалища. Недостатком этого метода является, главным образом, тот факт, что утолщенная сухожильная оболочка не удаляется, а утолщенная сухожильная оболочка может оставаться воспаленной, отечной, а трение о сухожилие приведет к рецидиву заболевания.
Артроскопическая аугментация остеофиброзного протока: артроскопическое лечение обладает такими преимуществами, как меньшая травматичность, короткий цикл лечения, высокая безопасность, меньшее количество осложнений и более быстрое восстановление. Главное преимущество заключается в том, что поддерживающий пояс разгибателя не рассекается, и не происходит вывиха сухожилия. Однако по этому вопросу продолжаются споры, и некоторые исследователи считают, что артроскопическая операция дорогостоящая и трудоемкая, а ее преимущества перед прямой открытой операцией недостаточно очевидны. Поэтому артроскопическое лечение, как правило, не выбирают большинство врачей и пациентов.
Время публикации: 29 октября 2024 г.
