Две строки стихотворения «вырезать и установить внутреннюю фиксацию, закрытый интрамедуллярный гвоздь» удачно отражают отношение хирургов-ортопедов к лечению переломов дистального отдела большеберцовой кости. По сей день все еще спорят, что лучше: пластинчатые винты или интрамедуллярные гвозди. Независимо от того, что действительно лучше в глазах Бога, сегодня мы сделаем обзор хирургических советов по интрамедуллярному гвоздю при переломах дистального отдела большеберцовой кости.
Предоперационный комплект «запасного колеса»
Хотя рутинная предоперационная подготовка не является обязательной, рекомендуется иметь запасной набор винтов и пластин на случай непредвиденных обстоятельств (например, скрытая линия перелома, которая не позволяет установить блокирующие винты, или человеческая ошибка, которая усугубляет перелом и препятствует иммобилизации и т. д.), которые могут возникнуть при использовании интрамедуллярного остеосинтеза.
4 основы успешного репозиционирования
Из-за косой анатомии дистального метафиза большеберцовой кости простая тракция не всегда может привести к успешному вправлению. Следующие пункты помогут улучшить показатель успешности репозиции:
1. сделать предоперационные или интраоперационные ортопантомограммы здоровой конечности для сравнения и определения степени репозиции перелома на пораженной стороне.
2. используйте полусогнутое положение колена, чтобы облегчить размещение гвоздя и проведение флюороскопии
3.используйте ретрактор для удержания конечности на месте и в нужной длине
4. Установите винты Шанца в дистальный и проксимальный отделы большеберцовой кости, чтобы способствовать репозиции перелома.
7. Подробности вспомогательной репозиции и иммобилизации
1. Правильно установите направляющий штифт в дистальный отдел большеберцовой кости, используя соответствующее вспомогательное устройство или предварительно согнув кончик направляющего штифта перед установкой.
2. используйте щипцы для шлифовки с наконечником, касающимся кожи, для установки интрамедуллярных стержней при спиральных и косых переломах (рисунок 1)
3. использовать жесткую пластину с монокортикальной фиксацией (табличную или компрессионную пластину) при открытой репозиции для поддержания репозиции до тех пор, пока не будет введен интрамедуллярный стержень
4. сужение канала интрамедуллярного гвоздя с помощью блокирующих винтов для исправления угла наклона и канала для улучшения успеха размещения интрамедуллярного гвоздя (рисунок 2)
5. в зависимости от типа перелома решить, следует ли использовать фиксирующие винты и временную блокирующую фиксацию штифтами Шнее или Киршнера.
6. предотвращение новых переломов при использовании блокирующих винтов у пациентов с остеопорозом
7. Сначала зафиксируйте малоберцовую кость, а затем большеберцовую кость в случае комбинированного перелома малоберцовой кости, чтобы облегчить репозицию большеберцовой кости.
Рисунок 1. Чрескожная репозиция зажима Вебера. Косые проекции (рисунки A и B) показывают относительно простой перелом дистального отдела большеберцовой кости, который поддается рентгеноскопической чрескожной минимально инвазивной репозиции острого зажима, которая вызывает незначительное повреждение мягких тканей.
Рис. 2 Использование блокирующих винтов На рис. А показан сильно оскольчатый перелом дистального метафиза большеберцовой кости с последующей задней угловой деформацией и остаточной инверсионной деформацией после фиксации малоберцовой кости, несмотря на коррекцию сагиттальной задней угловой деформации (рис. C) (рис. B), с одним блокирующим винтом, размещенным сзади, и одним латерально на дистальном конце перелома (рис. B и C), и медуллярной дилатацией после установки направляющих штифтов для дальнейшей коррекции коронарной деформации (рис. D) при сохранении сагиттального равновесия (E)
6 точек для интрамедуллярной фиксации
- Если дистальная часть кости перелома достаточно костная, интрамедуллярный стержень можно зафиксировать, вставив 4 винта под разными углами (для улучшения стабильности нескольких осей), чтобы повысить жесткость конструкции.
- Используйте интрамедуллярные гвозди, которые позволяют вставленным винтам проходить сквозь них и образовывать фиксирующую конструкцию с угловой стабильностью.
- Используйте толстые винты, несколько винтов и несколько плоскостей размещения винтов, чтобы распределить винты между дистальным и проксимальным концами перелома и усилить фиксирующий эффект интрамедуллярного стержня.
- Если интрамедуллярный стержень установлен слишком далеко, так что предварительно изогнутая направляющая проволока препятствует дистальному расширению большеберцовой кости, можно использовать предварительно неизогнутую направляющую проволоку или дистальную нерасширяющуюся проволоку.
- Сохраняйте блокирующий стержень и пластину до тех пор, пока перелом не будет репонирован, если только блокирующий стержень не препятствует интрамедуллярному стержню раздвигать кость или если уникортикальная пластина не повреждает мягкие ткани.
- Если интрамедуллярные гвозди и винты не обеспечивают адекватной репозиции и фиксации, можно добавить чрескожную пластину или винт для повышения стабильности интрамедуллярных гвоздей.
Напоминания
Более 1/3 переломов дистальной большеберцовой кости связаны с суставом. В частности, переломы дистальной большеберцовой кости, спиральные переломы большеберцовой кости или сопутствующие спиральные переломы малоберцовой кости должны быть исследованы на предмет внутрисуставных переломов. Если это так, то внутрисуставной перелом необходимо лечить отдельно перед установкой интрамедуллярного стержня.
Время публикации: 31 октября 2023 г.
