Две строки стихотворения «внутренняя фиксация методом разреза и установки, интрамедуллярное остеосинтез с закрытым креплением» точно отражают отношение ортопедических хирургов к лечению переломов дистального отдела большеберцовой кости. До сих пор остается спорным вопрос о том, что лучше: пластины, винты или интрамедуллярные гвозди. Независимо от того, что действительно лучше в глазах Бога, сегодня мы рассмотрим хирургические рекомендации по интрамедуллярному остеосинтезу переломов дистального отдела большеберцовой кости.
Предоперационный набор «запасного колеса»
Хотя стандартная предоперационная подготовка не является обязательной, рекомендуется иметь запасной комплект винтов и пластин на случай непредвиденных обстоятельств (например, скрытая линия перелома, препятствующая установке фиксирующих винтов, или человеческая ошибка, усугубляющая перелом и препятствующая иммобилизации и т. д.), которые могут возникнуть при использовании интрамедуллярного остеосинтеза.
Четыре основы успешного перепозиционирования
Из-за косого расположения дистального метафиза большеберцовой кости простое вытяжение не всегда приводит к успешной репозиции. Следующие моменты помогут повысить вероятность успеха репозиции:
1. Сделать предоперационные или интраоперационные ортопантомограммы здоровой конечности для сравнения и определения степени репозиции перелома на пораженной стороне.
2. Используйте полусогнутое положение колена для облегчения установки штифта и проведения флюороскопии.
3. Используйте ретрактор для фиксации конечности в нужном положении и удержания её на нужной длине.
4. Установите винты Шанца в дистальный и проксимальный отделы большеберцовой кости для облегчения репозиции перелома.
7. Подробности вспомогательной репозиции и иммобилизации
1. Правильно установите направляющий штифт в дистальный отдел большеберцовой кости, используя соответствующее вспомогательное устройство или предварительно согнув кончик направляющего штифта перед установкой.
2. Используйте щипцы для восстановления костной ткани с кожным наконечником для установки внутрикостных штифтов при спиральных и косых переломах (Рисунок 1).
3. При открытой репозиции используйте жесткую пластину с монокортикальной фиксацией (таблетчатую или компрессионную пластину) для поддержания репозиции до введения интрамедуллярного штифта.
4. Сужение канала интрамедуллярного штифта с помощью винтовых блоков для коррекции угла наклона и канала с целью повышения успешности установки интрамедуллярного штифта (Рисунок 2).
5. В зависимости от типа перелома, решите, следует ли использовать фиксирующие винты и временную блокирующую фиксацию с помощью штифтов Шнее или Киршнера.
6. Предотвращение новых переломов при использовании блокирующих винтов у пациентов с остеопорозом.
7. В случае сочетанного перелома малоберцовой кости сначала зафиксируйте малоберцовую кость, а затем большеберцовую, чтобы облегчить репозицию большеберцовой кости.
Рисунок 1. Чрескожное изменение положения зажима Вебера. Косые проекции (рисунки А и В) указывают на относительно простой дистальный перелом большеберцовой кости, который подходит для флюороскопического чрескожного минимально инвазивного изменения положения остроносого зажима, вызывающего минимальное повреждение мягких тканей.
Рис. 2. Использование блокирующих винтов. На рис. А показан сильно раздробленный перелом дистального метафиза большеберцовой кости с последующей задней угловой деформацией, с остаточной инверсионной деформацией после фиксации малоберцовой кости, несмотря на коррекцию сагиттальной задней угловой деформации (рис. С) (рис. В), с одним блокирующим винтом, установленным сзади, и одним латерально на дистальном конце перелома (рис. В и С), и расширением костного мозга после установки направляющих штифтов для дальнейшей коррекции корональной деформации (рис. D), при сохранении сагиттального равновесия (E).
6 баллов за интрамедуллярную фиксацию
- Если дистальная часть кости в месте перелома достаточно костная, можно установить внутрикостный штифт, вставив 4 винта под разными углами (для повышения стабильности по нескольким осям), что улучшит структурную жесткость.
- Используйте внутрикостные штифты, которые позволяют вставленным винтам проходить насквозь и формировать фиксирующую конструкцию с угловой стабильностью.
- Для усиления фиксации с помощью внутрикостного штифта используйте толстые винты, несколько винтов и несколько плоскостей их установки, распределяя винты между дистальным и проксимальным концами перелома.
- Если внутрикостный штифт установлен слишком глубоко, так что предварительно изогнутая направляющая проволока препятствует дистальному расширению большеберцовой кости, то можно использовать непредварительно изогнутую направляющую проволоку или дистальное нерасширяющееся расширение.
- Блокирующий гвоздь и пластина должны оставаться на месте до репозиции перелома, за исключением случаев, когда блокирующий гвоздь препятствует распространению внутрикостного гвоздя или однокортикальная пластина повреждает мягкие ткани.
- Если внутрикостные штифты и винты не обеспечивают адекватной репозиции и фиксации, для повышения стабильности внутрикостных штифтов можно добавить чрескожную пластину или винт.
Напоминания
Более 1/3 переломов дистального отдела большеберцовой кости затрагивают сустав. В частности, переломы дистального отдела большеберцовой кости, спиральные переломы большеберцовой кости или сопутствующие спиральные переломы малоберцовой кости следует обследовать на предмет внутрисуставных переломов. В этом случае внутрисуставной перелом необходимо лечить отдельно, прежде чем устанавливать внутрикостный штифт.
Дата публикации: 31 октября 2023 г.
