Две строки стихотворения «вырезать и установить внутреннюю фиксацию, закрытый интрамедуллярный стержень» точно отражают отношение хирургов-ортопедов к лечению переломов дистального отдела большеберцовой кости. До сих пор неясно, что лучше: пластинчатые винты или интрамедуллярные стержни. Независимо от того, что действительно лучше в глазах Бога, сегодня мы рассмотрим хирургические советы по интрамедуллярному стержню при переломах дистального отдела большеберцовой кости.
Предоперационный набор «запасных шин»
Хотя рутинная предоперационная подготовка не является обязательной, рекомендуется иметь запасной набор винтов и пластин на случай непредвиденных обстоятельств (например, скрытая линия перелома, препятствующая размещению блокируемых винтов, или человеческая ошибка, усугубляющая перелом и препятствующая иммобилизации и т. д.), которые могут возникнуть при использовании интрамедуллярного остеосинтеза.
4 основы успешного репозиционирования
В связи с косым расположением дистального метафиза большеберцовой кости простая тракция не всегда приводит к успешному вправлению. Следующие рекомендации помогут повысить вероятность успешного вправления:
1. сделать предоперационные или интраоперационные ортопантомограммы здоровой конечности для сравнения и определения степени репозиции перелома на пораженной стороне.
2. Используйте полусогнутое положение колена, чтобы облегчить установку гвоздя и проведение флюороскопии.
3. Используйте ретрактор, чтобы удерживать конечность на месте и в нужной длине.
4. Установите винты Шанца в дистальный и проксимальный отделы большеберцовой кости, чтобы способствовать репозиции перелома.
7. Подробности вспомогательной репозиции и иммобилизации
1. Правильно установите направляющий штифт в дистальный отдел большеберцовой кости, используя подходящее вспомогательное устройство или предварительно согнув кончик направляющего штифта перед установкой.
2. Используйте щипцы для шлифовки с кончиком, касающимся кожи, для установки интрамедуллярных штифтов при спиральных и косых переломах (рис. 1)
3. использовать жесткую пластину с монокортикальной фиксацией (табличную или компрессионную пластину) при открытой репозиции для поддержания репозиции до введения интрамедуллярного стержня
4. сужение канала интрамедуллярного стержня с помощью блокирующих винтов для коррекции угла и канала для повышения эффективности установки интрамедуллярного стержня (рисунок 2)
5. В зависимости от типа перелома решить, следует ли использовать фиксирующие винты и временную блокирующую фиксацию штифтами Шнее или Киршнера.
6. предотвратить новые переломы при использовании блокирующих винтов у пациентов с остеопорозом
7. В случае комбинированного перелома малоберцовой кости сначала зафиксируйте малоберцовую кость, а затем большеберцовую кость, чтобы облегчить репозицию большеберцовой кости.
Рисунок 1. Чрескожная репозиция зажима Вебера. Косые проекции (рисунки A и B) показывают относительно простой перелом дистального отдела большеберцовой кости, который поддается рентгеноскопической чрескожной минимально инвазивной репозиции острого зажима, вызывающей незначительное повреждение мягких тканей.
Рис. 2 Использование блокирующих винтов. На рис. А показан сильно оскольчатый перелом дистального метафиза большеберцовой кости с последующей задней угловой деформацией и остаточной инверсионной деформацией после фиксации малоберцовой кости, несмотря на коррекцию сагиттальной задней угловой деформации (рис. С) (рис. В), с одним блокирующим винтом, размещенным сзади, и одним латерально на дистальном конце перелома (рис. В и С), и медуллярным расширением после размещения направляющих штифтов для дальнейшей коррекции коронарной деформации (рис. D) при сохранении сагиттального равновесия (Е)
6 точек для интрамедуллярной фиксации
- Если дистальная часть кости в месте перелома достаточно костная, интрамедуллярный штифт можно зафиксировать, вставив 4 винта под разными углами (для улучшения стабильности по нескольким осям), чтобы повысить жесткость конструкции.
- Используйте интрамедуллярные штифты, которые позволяют вставленным винтам проходить насквозь и формировать фиксирующую конструкцию с угловой стабильностью.
- Используйте толстые винты, несколько винтов и несколько плоскостей размещения винтов, чтобы распределить винты между дистальным и проксимальным концами перелома и усилить фиксирующий эффект интрамедуллярного стержня.
- Если интрамедуллярный штифт введен слишком далеко, так что предварительно изогнутая проволочная направляющая препятствует дистальному расширению большеберцовой кости, можно использовать неизогнутую предварительно проволочную направляющую или дистальную нерасширяющуюся проволочную направляющую.
- Сохраняйте блокирующий штифт и пластину до тех пор, пока перелом не будет репонирован, если только блокирующий штифт не препятствует интрамедуллярному штифту раздвигать кость или если уникортикальная пластина не повреждает мягкие ткани.
- Если интрамедуллярные штифты и винты не обеспечивают адекватной репозиции и фиксации, можно добавить чрескожную пластину или винт для повышения стабильности интрамедуллярных штифтов.
Напоминания
Более 1/3 переломов дистального отдела большеберцовой кости связаны с суставом. В частности, переломы дистального отдела большеберцовой кости, спиральные переломы большеберцовой кости или сопутствующие спиральные переломы малоберцовой кости следует обследовать на предмет внутрисуставных переломов. В этом случае внутрисуставной перелом необходимо лечить отдельно перед установкой интрамедуллярного штифта.
Время публикации: 31 октября 2023 г.
