Передняя винтовая фиксация зубовидного отростка сохраняет вращательную функцию С1-С2 и, по данным литературы, обеспечивает частоту сращения от 88% до 100%.
В 2014 году Маркус Р. и соавторы опубликовали руководство по хирургической технике передней винтовой фиксации при переломах зубовидного отростка в журнале The Journal of Bone & Joint Surgery (США). В статье подробно описаны основные моменты хирургической техники, послеоперационное наблюдение, показания и меры предосторожности, представленные в шести этапах.
В статье подчеркивается, что только переломы II типа поддаются прямой передней фиксации винтами и что предпочтительнее фиксация одним полым винтом.
Шаг 1: Интраоперационное позиционирование пациента
1. Для справки оператора необходимо сделать оптимальные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.
2. Во время операции пациент должен находиться в положении с открытым ртом.
3. Перед началом операции перелом следует максимально репонировать.
4. Шейный отдел позвоночника должен быть максимально разогнут для достижения оптимального обнажения основания зубовидного отростка.
5. Если переразгибание шейного отдела позвоночника невозможно, например, при переразгибательных переломах со смещением кзади краниального конца зубовидного отростка, можно рассмотреть возможность перемещения головы пациента в противоположном направлении относительно его туловища.
6. Зафиксируйте голову пациента в максимально стабильном положении. Авторы используют рамку для фиксации головы Мейфилда (показана на рисунках 1 и 2).
Шаг 2: Хирургический подход
Для обнажения переднего слоя трахеи используется стандартный хирургический подход без повреждения каких-либо важных анатомических структур.
Шаг 3: Точка входа винта
Оптимальная точка входа находится у передненижнего края основания тела позвонка С2. Следовательно, необходимо обнажить передний край межпозвонкового диска С2-С3 (как показано на рисунках 3 и 4 ниже). Рисунок 3
Черная стрелка на рисунке 4 показывает, что передний отдел остистого отростка С2 тщательно осматривается во время предоперационного изучения аксиальной КТ-снимка и должен использоваться в качестве анатомического ориентира для определения точки введения иглы во время операции.
2. Подтвердите точку входа с помощью переднезадней и боковой рентгеноскопии шейного отдела позвоночника. 3.
3. Введите иглу между передним верхним краем верхней замыкательной пластинки С3 и точкой входа С2, чтобы найти оптимальную точку входа винта.
Шаг 4: Установка шурупов
1. Сначала вводится игла GROB диаметром 1,8 мм в качестве направляющей, располагаясь немного позади верхушки хорды. Затем вводится полый винт диаметром 3,5 мм или 4 мм. Иглу следует медленно продвигать краниально под контролем рентгеноскопии в переднезаднем и боковом направлениях.
2. Под рентгеноскопическим контролем введите полое сверло в направлении направляющего штифта и медленно продвигайте его до тех пор, пока оно не проникнет в трещину. Полое сверло не должно проникать в кортикальный слой костной ткани краниальной стороны хорды, чтобы направляющий штифт не вышел вместе с полым сверлом.
3. Измерьте длину необходимого полого винта и сверьте её с данными предоперационной КТ, чтобы избежать ошибок. Обратите внимание, что полый винт должен проникнуть в кортикальную кость на уровне верхушки зубовидного отростка (чтобы облегчить следующий этап компрессии конца перелома).
В большинстве случаев авторы использовали для фиксации один полый винт, как показано на рисунке 5. Он располагался центрально у основания зубовидного отростка, обращённый краниально, при этом кончик винта едва проникал в заднюю кортикальную кость у верхушки зубовидного отростка. Почему рекомендуется использовать один винт? Авторы пришли к выводу, что будет сложно найти подходящую точку входа у основания зубовидного отростка, если два отдельных винта будут установлены на расстоянии 5 мм от средней линии позвонка С2.
На рисунке 5 показан полый винт, расположенный по центру основания зубовидного отростка и обращенный краниально, при этом кончик винта проникает в кортикальный слой кости сразу за верхушкой зубовидного отростка.
Но помимо фактора безопасности, повышают ли два винта послеоперационную стабильность?
Биомеханическое исследование, опубликованное в 2012 году в журнале «Клиническая ортопедия и смежные исследования» Гангом Фэном и соавторами из Королевского колледжа хирургов Великобритании, показало, что один и два винта обеспечивают одинаковый уровень стабилизации при фиксации переломов зубовидного отростка. Следовательно, одного винта достаточно.
4. После подтверждения положения перелома и направляющих штифтов устанавливаются соответствующие полые винты. Положение винтов и штифтов следует контролировать под рентгеноскопией.
5. При выполнении любой из вышеперечисленных операций необходимо следить за тем, чтобы винтовое устройство не затрагивало окружающие мягкие ткани. 6. Затяните винты, чтобы создать давление на область перелома.
Шаг 5: Закрытие раны
1. После завершения установки винтов промойте операционное поле.
2. Тщательный гемостаз необходим для снижения послеоперационных осложнений, таких как сдавление трахеи гематомой.
3. Разрезанную широчайшую мышцу спины необходимо зашивать точно по месту, в противном случае эстетика послеоперационного рубца будет нарушена.
4. Полное закрытие глубоких слоев не обязательно.
5. Дренирование раны не является обязательным вариантом (авторы обычно не устанавливают послеоперационные дренажи).
6. Рекомендуется накладывать внутрикожные швы, чтобы минимизировать влияние на внешний вид пациента.
Шаг 6: Дальнейшие действия
1. Пациентам следует продолжать носить жесткий шейный ортез в течение 6 недель после операции, если только это не требуется по показаниям медсестры, а также периодически проходить послеоперационную визуализацию.
2. Стандартные рентгенограммы шейного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях следует выполнять через 2, 6 и 12 недель, а также через 6 и 12 месяцев после операции. КТ проводилась через 12 недель после операции.
Время публикации: 07 декабря 2023 г.
