Передняя винтовая фиксация одонтоидного отростка сохраняет ротационную функцию C1-2 и, согласно литературным данным, обеспечивает частоту сращения от 88% до 100%.
В 2014 году Маркус Р. и соавторы опубликовали в журнале The Journal of Bone & Joint Surgery (Ам) руководство по хирургической технике передней винтовой фиксации переломов зубовидного отростка. В статье подробно описаны основные моменты хирургической техники, послеоперационного наблюдения, показаний и мер предосторожности в шесть этапов.
В статье подчеркивается, что прямая передняя фиксация винтами возможна только при переломах II типа, и что предпочтительнее фиксация одним полым винтом.
Шаг 1: Интраоперационное позиционирование пациента
1. Для удобства оператора необходимо сделать оптимальные передне-задние и боковые рентгеновские снимки.
2. Во время операции пациент должен находиться в положении с открытым ртом.
3. Перед началом операции следует максимально точно вправить перелом.
4. Шейный отдел позвоночника следует максимально разогнуть для обеспечения оптимального доступа к основанию одонтоидного отростка.
5. Если переразгибание шейного отдела позвоночника невозможно – например, при переломах с переразгибанием и задним смещением верхнего конца одонтоидного отростка – то можно рассмотреть возможность перемещения головы пациента в противоположном направлении относительно туловища.
6. Иммобилизовать голову пациента в максимально стабильном положении. Авторы используют головную раму Мейфилда (показана на рисунках 1 и 2).
Шаг 2: Хирургический подход
Стандартный хирургический подход используется для обнажения переднего слоя трахеи без повреждения каких-либо важных анатомических структур.
Шаг 3: Точка введения винта
Оптимальная точка введения находится у переднего нижнего края основания тела позвонка С2. Следовательно, необходимо обнажить передний край межпозвоночного диска С2-С3 (как показано на рисунках 3 и 4 ниже). Рисунок 3
Черная стрелка на рисунке 4 показывает, что передняя часть позвонка С2 тщательно осматривается во время предоперационного анализа аксиального КТ-снимка и должна использоваться в качестве анатомического ориентира для определения точки введения иглы во время операции.
2. Подтвердите точку введения на рентгеноскопических снимках шейного отдела позвоночника в передне-задней и боковой проекциях. 3.
3. Проведите иглу между передним верхним краем верхней замыкающей пластины C3 и точкой введения винта в C2, чтобы найти оптимальную точку введения винта.
Шаг 4: Установка винтов
1. Сначала в качестве направляющей вводится игла GROB диаметром 1,8 мм, ориентированная немного позади кончика хорды. Затем вводится полый винт диаметром 3,5 мм или 4 мм. Иглу следует медленно продвигать в краниальном направлении под контролем переднезадней и боковой флюороскопии.
2. Под флюороскопическим контролем расположите полое сверло в направлении направляющего штифта и медленно продвигайте его до тех пор, пока оно не проникнет в перелом. Полое сверло не должно проникать в кортикальный слой верхней стороны хорды, чтобы направляющий штифт не вышел вместе с полым сверлом.
3. Измерьте длину необходимого полого винта и сравните ее с результатами предоперационной КТ, чтобы избежать ошибок. Обратите внимание, что полый винт должен проникать в кортикальную кость на верхушке одонтоидного отростка (для облегчения следующего этапа компрессии конца перелома).
В большинстве случаев, описанных авторами, для фиксации использовался один полый винт, как показано на рисунке 5, расположенный по центру у основания одонтоидного отростка в краниальном направлении, при этом кончик винта лишь слегка проникает в заднюю кортикальную кость на верхушке одонтоидного отростка. Почему рекомендуется использовать один винт? Авторы пришли к выводу, что было бы сложно найти подходящую точку введения у основания одонтоидного отростка, если бы два отдельных винта были установлены на расстоянии 5 мм от средней линии C2.
На рисунке 5 показан полый винт, расположенный по центру у основания одонтоидного отростка и обращенный вверх, при этом кончик винта проникает в кортикальный слой кости непосредственно за верхушкой одонтоидного отростка.
Но помимо фактора безопасности, повышают ли два винта послеоперационную стабильность?
Биомеханическое исследование, опубликованное в 2012 году в журнале Clinical Orthopaedics and Related Research Гангом Фэном и соавторами из Королевского колледжа хирургов Соединенного Королевства, показало, что один и два винта обеспечивают одинаковый уровень стабилизации при фиксации переломов зубовидного отростка. Следовательно, одного винта достаточно.
4. После подтверждения положения перелома и направляющих штифтов устанавливаются соответствующие полые винты. Положение винтов и штифтов следует контролировать под рентгеноскопическим контролем.
5. При выполнении любой из вышеперечисленных операций следует соблюдать осторожность, чтобы винт не задел окружающие мягкие ткани. 6. Затяните винты, чтобы создать давление на пространство перелома.
Шаг 5: Закрытие раны
1. После установки винтов промойте область хирургического вмешательства.
2. Тщательный гемостаз имеет важное значение для снижения послеоперационных осложнений, таких как гематома, сдавливающая трахею.
3. Рассеченную шейную широчайшую мышцу спины необходимо закрыть с точным выравниванием, иначе эстетика послеоперационного рубца будет нарушена.
4. Полное закрытие глубоких слоев не требуется.
5. Дренаж раны не является обязательным (авторы обычно не устанавливают послеоперационные дренажи).
6. Для минимизации воздействия на внешний вид пациента рекомендуется наложение внутрикожных швов.
Шаг 6: Последующие действия
1. Пациенты должны продолжать носить жесткий шейный корсет в течение 6 недель после операции, если иное не требуется медицинским персоналом, и должны проходить периодическое послеоперационное обследование с помощью методов визуализации.
2. Стандартные передне-задние и боковые рентгенограммы шейного отдела позвоночника следует пересматривать через 2, 6 и 12 недель, а также через 6 и 12 месяцев после операции. Компьютерная томография проводилась через 12 недель после операции.
Дата публикации: 07.12.2023
