Передняя винтовая фиксация зубовидного отростка сохраняет ротационную функцию С1-С2 и, по данным литературы, обеспечивает частоту сращения от 88% до 100%.
В 2014 году Маркус Р. и др. опубликовали руководство по хирургической технике передней винтовой фиксации при переломах зубовидного отростка в журнале The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). В статье подробно описаны основные моменты хирургической техники, послеоперационное наблюдение, показания и меры предосторожности в шесть этапов.
В статье подчеркивается, что только переломы II типа поддаются прямой передней фиксации винтом и что предпочтительнее фиксация одним полым винтом.
Шаг 1: Интраоперационное позиционирование пациента
1. Для справки оператора необходимо сделать оптимальные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.
2. Во время операции пациент должен находиться в положении с открытым ртом.
3. Перед началом операции перелом следует максимально репонировать.
4. Шейный отдел позвоночника должен быть максимально разогнут для достижения оптимального обнажения основания зубовидного отростка.
5. Если переразгибание шейного отдела позвоночника невозможно, например, при переразгибательных переломах со смещением краниального конца зубовидного отростка кзади, можно рассмотреть возможность перемещения головы пациента в противоположном направлении относительно его туловища.
6. зафиксировать голову пациента в максимально стабильном положении. Авторы используют раму для головы Мейфилда (показана на рисунках 1 и 2).
Шаг 2: Хирургический подход
Для обнажения переднего слоя трахеи используется стандартный хирургический подход без повреждения каких-либо важных анатомических структур.
Шаг 3: Точка входа винта
Оптимальная точка входа находится на передненижнем крае основания тела позвонка С2. Поэтому передний край диска С2-С3 должен быть обнажен. (как показано на рисунках 3 и 4 ниже) Рисунок 3
Черная стрелка на рисунке 4 показывает, что передний отдел позвоночника С2 тщательно осматривается во время предоперационного изучения аксиальной КТ-снимка и должен использоваться в качестве анатомического ориентира для определения точки введения иглы во время операции.
2. Подтвердите точку входа с помощью переднезадней и боковой рентгеноскопии шейного отдела позвоночника. 3.
3. Введите иглу между передним верхним краем верхней замыкательной пластины C3 и точкой входа C2, чтобы найти оптимальную точку входа винта.
Шаг 4: Установка шурупов
1. Сначала в качестве направляющей вводится игла GROB диаметром 1,8 мм, при этом игла располагается немного позади кончика хорды. Затем вводится полый винт диаметром 3,5 мм или 4 мм. Иглу всегда следует медленно продвигать краниально под переднезадним и боковым флюороскопическим контролем.
2. Поместите полое сверло в направлении направляющего штифта под флюороскопическим контролем и медленно продвигайте его, пока оно не проникнет в трещину. Полое сверло не должно проникать в кору головного конца хорды, чтобы направляющий штифт не вышел вместе с полым сверлом.
3. Измерьте длину необходимого полого винта и сверьте ее с предоперационным измерением КТ, чтобы избежать ошибок. Обратите внимание, что полый винт должен проникнуть в кортикальную кость на кончике зубовидного отростка (чтобы облегчить следующий шаг компрессии конца перелома).
В большинстве случаев авторов для фиксации использовался один полый винт, как показано на рисунке 5, который располагался по центру у основания зубовидного отростка, обращенного краниально, при этом кончик винта едва проникал в заднюю кортикальную кость у кончика зубовидного отростка. Почему рекомендуется один винт? Авторы пришли к выводу, что будет сложно найти подходящую точку входа у основания зубовидного отростка, если два отдельных винта будут размещены на расстоянии 5 мм от средней линии C2.
На рисунке 5 показан полый винт, расположенный в центре основания зубовидного отростка и обращенный краниально, при этом кончик винта проникает в кортикальный слой кости сразу за верхушкой зубовидного отростка.
Но помимо фактора безопасности, повышают ли два винта послеоперационную стабильность?
Биомеханическое исследование, опубликованное в 2012 году в журнале Clinical Orthopaedics and Related Research Гангом Фэном и соавторами из Королевского колледжа хирургов Соединенного Королевства, показало, что один винт и два винта обеспечивают одинаковый уровень стабилизации при фиксации переломов зубовидного отростка. Следовательно, одного винта достаточно.
4. После подтверждения положения перелома и направляющих штифтов устанавливаются соответствующие полые винты. Положение винтов и штифтов следует контролировать с помощью флюороскопии.
5. Необходимо следить за тем, чтобы при выполнении любой из вышеперечисленных операций ввинчивающее устройство не затрагивало окружающие мягкие ткани. 6. Затяните винты, чтобы оказать давление на пространство перелома.
Шаг 5: Закрытие раны
1. После завершения установки винтов промойте операционное поле.
2. Тщательный гемостаз необходим для снижения послеоперационных осложнений, таких как сдавление трахеи гематомой.
3. Разрезанную широчайшую мышцу спины необходимо зашить в точном соответствии, иначе эстетика послеоперационного рубца будет нарушена.
4. Полное закрытие глубоких слоев не обязательно.
5. Дренирование раны не является обязательным вариантом (авторы обычно не устанавливают послеоперационные дренажи).
6. Для минимизации влияния на внешний вид пациента рекомендуется накладывать внутрикожные швы.
Шаг 6: Дальнейшие действия
1. Пациентам следует продолжать носить жесткий шейный корсет в течение 6 недель после операции, если только этого не требует сестринский уход, и следует периодически проходить послеоперационную визуализацию.
2. Стандартные переднезадние и боковые рентгенограммы шейного отдела позвоночника следует пересматривать через 2, 6 и 12 недель и через 6 и 12 месяцев после операции. КТ проводилась через 12 недель после операции.
Время публикации: 07-дек-2023
