Переломы межвертельной области бедренной кости составляют 50% переломов шейки бедра и являются наиболее распространённым типом переломов у пациентов пожилого возраста. Интрамедуллярная фиксация стержнями является золотым стандартом хирургического лечения межвертельных переломов. Среди хирургов-ортопедов существует консенсус относительно необходимости использования длинных или коротких стержней для предотвращения «эффекта укороченного стержня», но в настоящее время нет единого мнения о выборе между длинными и короткими стержнями.
Теоретически короткие гвозди могут сократить время операции, уменьшить кровопотерю и избежать рассверливания, в то время как длинные гвозди обеспечивают лучшую стабильность. В процессе установки гвоздя общепринятым методом измерения длины длинных гвоздей является измерение глубины введённой направляющей спицы. Однако этот метод обычно неточен, и при отклонении длины замена интрамедуллярного гвоздя может привести к большей кровопотере, увеличению хирургической травмы и увеличению времени операции. Таким образом, если необходимая длина интрамедуллярного гвоздя может быть оценена до операции, цель установки гвоздя может быть достигнута за одну попытку, избегая интраоперационных рисков.
Для решения этой клинической задачи зарубежные учёные использовали коробку для упаковки интрамедуллярных стержней (Box) для предоперационной оценки длины интрамедуллярного стержня под рентгеноскопией, что известно как «техника Box». Клинический эффект от применения оказался положительным, о чём говорится ниже:
Сначала поместите пациента на кушетку для вытяжения и выполните обычную закрытую репозицию под вытяжением. После достижения удовлетворительной репозиции возьмите нераскрытый интрамедуллярный стержень (вместе с упаковочной коробкой) и разместите упаковочную коробку над бедренной костью пораженной конечности:
С помощью рентгеноскопического аппарата с С-дугой проксимальное положение определяется путем совмещения проксимального конца интрамедуллярного стержня с кортикальным слоем над шейкой бедренной кости и размещения его на проекции точки входа интрамедуллярного стержня.
После достижения удовлетворительного проксимального положения, сохраняйте его в проксимальном положении, затем сдвиньте С-дугу к дистальному концу и выполните рентгеноскопию для получения истинного бокового изображения коленного сустава. Дистальным положением будет служить межмыщелковая выемка бедренной кости. Используйте интрамедуллярные стержни разной длины, стремясь к тому, чтобы расстояние между дистальным концом бедренного интрамедуллярного стержня и межмыщелковой выемкой бедренной кости составляло 1–3 диаметра интрамедуллярного стержня. Это указывает на правильную длину интрамедуллярного стержня.
Кроме того, авторы описали две характеристики визуализации, которые могут указывать на то, что интрамедуллярный стержень слишком длинный:
1. Дистальный конец интрамедуллярного штифта вводится в дальнюю 1/3 часть поверхности пателлофеморального сустава (внутри белой линии на изображении ниже).
2. Дистальный конец интрамедуллярного стержня вводится в треугольник, образованный линией Блюменсаата.
Авторы использовали этот метод для измерения длины интрамедуллярных стержней у 21 пациента и обнаружили точность 95,2%. Однако у этого метода может быть потенциальная проблема: при введении интрамедуллярного стержня в мягкие ткани во время рентгеноскопии может возникнуть эффект увеличения. Это означает, что фактическая длина используемого интрамедуллярного стержня может быть немного короче предоперационного измерения. Авторы наблюдали это явление у пациентов с ожирением и предложили, что для пациентов с тяжелым ожирением длину интрамедуллярного стержня следует умеренно укорачивать во время измерения или следить за тем, чтобы расстояние между дистальным концом интрамедуллярного стержня и межмыщелковой вырезкой бедренной кости находилось в пределах 2-3 диаметров интрамедуллярного стержня.
В некоторых странах интрамедуллярные штифты могут быть индивидуально упакованы и предварительно стерилизованы, но во многих случаях производители смешивают интрамедуллярные штифты разной длины и стерилизуют их вместе. В результате этого оценить длину интрамедуллярного штифта до стерилизации может быть невозможно. Однако этот процесс можно завершить после наложения стерилизационных простыней.
Время публикации: 09 апреля 2024 г.
