1. Показания
1). Тяжелые оскольчатые переломы характеризуются явным смещением, а суставная поверхность дистального отдела лучевой кости разрушена.
2). Ручное вправление не удалось, или внешняя фиксация не смогла обеспечить сохранение достигнутого результата.
3). Старые переломы.
4). Перелом с неправильным сращением или несращением. Кость присутствует как в стране, так и за рубежом.
2. Противопоказания
Пожилые пациенты, которым хирургическое вмешательство противопоказано.
3. Хирургическая техника внешней фиксации
1. Наружный перекрестный фиксатор для фиксации переломов дистального отдела лучевой кости.
Положение тела и предоперационная подготовка:
·Анестезия плечевого сплетения
• Положение лежа на спине, пораженная конечность лежит ровно на прозрачном кронштейне рядом с кроватью.
• Наложите жгут на 1/3 верхней части руки.
·Перспективное наблюдение
Хирургическая техника
Ввинчивание пястной кости:
Первый винт расположен у основания второй пястной кости. Разрез кожи делается между сухожилием разгибателя указательного пальца и тыльной межкостной мышцей первой кости. Мягкие ткани аккуратно отделяются хирургическими щипцами. Защитная манжета предохраняет мягкие ткани, и вводится винт Шанца диаметром 3 мм.
Направление винта может составлять 45° к плоскости ладони или быть параллельным плоскости ладони.
Используйте направляющую, чтобы выбрать положение второго винта. Второй 3-миллиметровый винт был вкручен во вторую пястную кость.
Диаметр фиксирующего штифта пястной кости не должен превышать 3 мм. Фиксирующий штифт располагается в проксимальной трети. У пациентов с остеопорозом наиболее проксимальный винт может проникать через три слоя коры (вторую пястную кость и половину коры третьей пястной кости). Таким образом, длинная фиксирующая плечо винта и большой момент затяжки повышают стабильность фиксирующего штифта.
Размещение радиальных винтов:
Сделайте кожный разрез по латеральному краю лучевой кости, между плечелучевой мышцей и лучевым разгибателем запястья, на 3 см выше проксимального конца линии перелома и примерно на 10 см проксимальнее запястного сустава, и с помощью гемостатического зажима тупым способом отделите подкожную ткань от поверхности кости. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить поверхностные ветви лучевого нерва, проходящие в этой области.
В той же плоскости, что и пястные винты, под контролем мягкотканного направляющего устройства для защиты мягких тканей были установлены два винта Шанца диаметром 3 мм.
• Репозиция и фиксация перелома:
• Мануальная тракция для вправления перелома и рентгеноскопия с использованием С-образного штатива для проверки правильности репозиции перелома.
• Внешняя фиксация в области запястного сустава затрудняет полное восстановление угла ладонного наклона, поэтому для облегчения репозиции и фиксации можно использовать штифты Капанджи.
• Пациентам с переломами шиловидного отростка лучевой кости может быть применена фиксация проволокой Киршнера.
•.Поддерживая репозицию, подсоедините внешний фиксатор и расположите центр вращения внешнего фиксатора на той же оси, что и центр вращения запястного сустава.
• Провести переднезаднюю и боковую флюороскопию, проверить, восстановились ли длина лучевой кости, угол ладонного наклона и угол локтевого отклонения, и скорректировать угол фиксации до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная репозиция перелома.
• Обратите внимание на сильную тягу внешнего фиксатора, которая может привести к ятрогенным переломам в местах крепления пястных винтов.
Перелом дистального отдела лучевой кости в сочетании с разрывом дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС):
• Большинство дистальных лучелоктевых суставов можно вправить спонтанно после репозиции дистального отдела лучевой кости.
• Если дистальный лучелоктевой сустав остается разъединенным после репозиции дистального отдела лучевой кости, следует использовать ручную компрессионную репозицию и фиксацию латеральным стержнем с помощью внешнего брекета.
Или же можно использовать спицы Киршнера для проникновения в дистальный лучелоктевой сустав в нейтральном или слегка супинированном положении.
Перелом дистального отдела лучевой кости в сочетании с переломом шиловидного отростка локтевой кости: проверьте стабильность дистального лучелоктевого сустава в положении пронации, нейтральном положении и супинации предплечья. При наличии нестабильности для фиксации шиловидного отростка локтевой кости может быть использована вспомогательная фиксация спицами Киршнера, восстановление связки TFCC или принцип натяжной ленты.
Избегайте чрезмерного натяжения:
• Проверьте, могут ли пальцы пациента совершать полные движения сгибания и разгибания без явного напряжения; сравните лучелунарное суставное пространство и среднезапястное суставное пространство.
• Проверьте, не слишком ли натянута кожа в области ногтевого канала. Если она слишком натянута, сделайте соответствующий надрез, чтобы избежать инфекции.
• Рекомендуйте пациентам начинать двигать пальцами как можно раньше, особенно сгибать и разгибать пястно-фаланговые суставы пальцев, сгибать и разгибать большой палец, а также отводить его.
2. Фиксация переломов дистального отдела лучевой кости с помощью внешнего фиксатора, не пересекающего сустав:
Положение тела и предоперационная подготовка: такие же, как и прежде.
Хирургические методы:
Безопасными зонами для установки проволоки Киршнера на тыльной стороне дистального отдела лучевой кости являются: с обеих сторон бугорка Листера, с обеих сторон сухожилия длинного разгибателя большого пальца, а также между сухожилием общего разгибателя пальцев и сухожилием мизинца разгибателя пальцев.
Аналогичным образом, два винта Шанца были установлены в радиальный вал и соединены шатуном.
Через зону безопасности в дистальный фрагмент перелома лучевой кости были введены два винта Шанца: один с лучевой стороны, другой с тыльной, под углом от 60° до 90° друг к другу. Винт должен удерживать контралатеральную кортикальную пластинку, при этом следует отметить, что кончик винта, введенного с лучевой стороны, не должен проходить через сигмовидную выемку и входить в дистальный лучелоктевой сустав.
Прикрепите винт Шанца к дистальному отделу лучевой кости с помощью изогнутой соединительной детали.
Для соединения двух сломанных частей используйте промежуточный соединительный стержень, стараясь не блокировать патрон временно. С помощью промежуточного звена дистальный фрагмент вправляется.
После сброса зафиксируйте патрон на шатуне, чтобы завершить окончательную настройку.фиксация.
Разница между внешним фиксатором без поперечного сустава и внешним фиксатором с перекрестным суставом:
Поскольку для завершения репозиции и фиксации костных фрагментов можно установить несколько винтов Шанца, хирургические показания для несуставных внешних фиксаторов шире, чем для перекрестных внешних фиксаторов. Помимо внесуставных переломов, их можно использовать и при переломах второй-третьей степени, а также при частичных внутрисуставных переломах.
Внешний фиксатор с перекрестным креплением фиксирует лучезапястный сустав и не позволяет начинать функциональные упражнения на ранних стадиях, тогда как внешний фиксатор без перекрестного крепления позволяет начинать функциональные упражнения в лучезапястном суставе на ранних стадиях после операции.
Дата публикации: 12 сентября 2023 г.
