- Показания
1). Тяжелые оскольчатые переломы характеризуются явным смещением, а суставная поверхность дистального отдела лучевой кости разрушена.
2). Ручное вправление не удалось, или внешняя фиксация не смогла обеспечить сохранение достигнутого результата.
3). Старые переломы.
4). Перелом с неправильным сращением или несращением. Кость присутствует как в стране, так и за рубежом.
- Противопоказания
Пожилые пациенты, которым хирургическое вмешательство противопоказано.
- Внутренняя фиксация (ладонный доступ)
Стандартная предоперационная подготовка. Анестезия проводится с использованием анестезии плечевого сплетения или общей анестезии.
1). Пациента укладывают на спину, отводя пораженную конечность, и фиксируют на хирургической раме. Делают разрез длиной 8 см между лучевой артерией предплечья и лучевым сгибателем запястья, продлевая его до складки запястья. Это позволяет полностью обнажить перелом и предотвратить рубцовую контрактуру. Разрез не обязательно должен доходить до ладони (Рисунок 1-36А).
2). Следуйте по разрезу до сухожильной оболочки лучевого сгибателя запястья (рис. 1-36B), рассеките сухожильную оболочку, сделайте надрез на глубокой передней бамбуковой фасции, чтобы обнажить длинный сгибатель большого пальца, указательным пальцем выдвиньте длинный сгибатель большого пальца в сторону локтевой кости и частично освободите его. Мышечное брюшко полностью обнажается до квадратной мышцы предплечья (рис. 1-36C).
3). Сделайте L-образный разрез вдоль лучевой стороны лучевой кости до лучевого отростка, чтобы обнажить квадратную мышцу предплечья, а затем отделите ее от лучевой кости с помощью овощечистки, чтобы обнажить всю линию бамбуковой складки (Рисунок 1-36D, Рисунок 1-36E).
4). Вставьте стриппер или небольшой костный нож через линию перелома и используйте его как рычаг для репозиции перелома. Вставьте диссектор или небольшой нож-ножницы поперек линии перелома до латеральной кортикальной пластинки кости, чтобы снять сжатие и репонировать дистальный фрагмент перелома, и пальцами сожмите дорсальный фрагмент перелома, чтобы репонировать его.
При переломе отростка лучевой кости репозиция затруднена из-за натяжения плечелучевой мышцы. Для уменьшения силы натяжения плечелучевую мышцу можно отделить или выделить из дистального отдела лучевой кости. При необходимости дистальный фрагмент можно временно зафиксировать к проксимальному фрагменту спицами Киршнера.
Если шиловидный отросток локтевой кости сломан и смещен, а дистальный лучелоктевой сустав нестабилен, для чрескожной фиксации можно использовать одну или две спицы Киршнера, а шиловидный отросток локтевой кости можно вправить ладонным доступом. Небольшие переломы обычно не требуют мануального лечения. Однако, если дистальный лучелоктевой сустав нестабилен после фиксации лучевой кости, шиловидный фрагмент можно иссечь, а края треугольного фиброхрящевого комплекса пришить к шиловидному отростку локтевой кости с помощью анкеров или шелковых нитей.
5). С помощью вытяжения можно освободить суставную капсулу и связки, чтобы репонировать перелом. После успешной репозиции перелома под контролем рентгеноскопии определите положение ладонной стальной пластины и вкрутите винт в овальное или скользящее отверстие для облегчения регулировки положения (Рисунок 1-36F). Используйте сверло диаметром 2,5 мм, чтобы просверлить центр овального отверстия, и вставьте самонарезающий винт диаметром 3,5 мм.
Рисунок 1-36. Разрез кожи (А); разрез сухожильного влагалища лучевого сгибателя запястья (В); отслоение части сухожилия сгибателя для обнажения квадратной мышцы предплечья (С); рассечение квадратной мышцы предплечья для обнажения лучевой кости (D); обнажение линии перелома (E); установка ладонной пластины и винта в первый винт (F)
6). Используйте рентгеноскопию с С-образным штативом для подтверждения правильного положения пластины. При необходимости сместите пластину дистально или проксимально для достижения наилучшего дистального положения винта.
7). Используйте сверло диаметром 2,0 мм, чтобы просверлить отверстие на дальнем конце стальной пластины, измерьте глубину и вкрутите фиксирующий винт. Гвоздь должен быть на 2 мм короче измеренного расстояния, чтобы предотвратить проникновение винта и его выпячивание из дорсальной коры. Обычно достаточно винта длиной 20-22 мм, а винт, закрепленный на лучевом отростке, должен быть короче. После ввинчивания дистального винта, вставьте оставшийся проксимальный винт.
Поскольку угол наклона винта задан, если пластина расположена слишком близко к дистальному концу, винт войдет в лучезапястный сустав. Сделайте тангенциальные срезы суставной субхондральной кости в корональной и сагиттальной плоскостях, чтобы оценить, входит ли винт в сустав, а затем следуйте инструкциям. Отрегулируйте стальные пластины и/или винты.
(Рисунок 1-37) Рисунок 1-37 Фиксация перелома дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной костной пластины. А. Передний и боковой рентгеновские снимки перелома дистального отдела лучевой кости до операции, показывающие смещение дистального конца в ладонную сторону; Б. Передний и боковой рентгеновские снимки перелома после операции, показывающие перелом. Хорошая репозиция и хороший зазор в лучезапястном суставе.
8). Пришейте квадратную мышцу предплечья нерассасывающимися нитями. Обратите внимание, что мышца не полностью покроет пластину. Дистальная часть должна быть покрыта, чтобы минимизировать контакт между сухожилием сгибателя и пластиной. Этого можно достичь, пришив квадратную мышцу предплечья к краю плечелучевой мышцы, закрывая разрез послойно и фиксируя его гипсом при необходимости.
Дата публикации: 01.09.2023
