- Показания
1). Тяжелые оскольчатые переломы характеризуются явным смещением, а суставная поверхность дистального отдела лучевой кости разрушена.
2). Ручная репозиция не удалась или внешняя фиксация не смогла обеспечить репозицию.
3).Старые переломы.
4). Неправильное сращение или несращение перелома. Кость, присутствующая в стране и за рубежом.
- Противопоказания
Пациенты пожилого возраста, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
- Внутренняя фиксация (ладонный доступ)
Стандартная предоперационная подготовка. Анестезия проводится с помощью анестезии плечевого сплетения или общего наркоза.
1). Пациента укладывают на спину, отводя пораженную конечность и фиксируя её на хирургической раме. Разрез длиной 8 см выполняется между лучевой артерией предплечья и лучевым сгибателем запястья и продолжается до лучезапястной складки. Это позволяет полностью обнажить перелом и предотвратить рубцовую контрактуру. Разрез не обязательно должен проходить по ладони (рис. 1-36А).
2). Пройдите разрез до влагалища сухожилия лучевого сгибателя запястья (рис. 1-36B), откройте влагалище сухожилия, рассеките глубокую переднюю бамбуковую фасцию, чтобы обнажить длинный сгибатель большого пальца. Указательным пальцем отведите длинный сгибатель большого пальца в локтевую сторону и частично освободите длинный сгибатель большого пальца. Мышечное брюшко полностью обнажает квадратный пронатор (рис. 1-36C).
3). Сделайте разрез в форме буквы «L» вдоль лучевой стороны лучевой кости до шиловидного отростка лучевой кости, чтобы обнажить квадратный пронатор, а затем отделите его от лучевой кости с помощью овощечистки, чтобы обнажить всю линию сгиба бамбука (рисунок 1-36D, рисунок 1-36E)
4). Введите стриппер или небольшой костный нож от линии перелома и используйте его в качестве рычага для репозиции перелома. Введите диссектор или небольшой нож-нож поперек линии перелома до латерального кортикального слоя кости, чтобы снять компрессию и репозицию дистального фрагмента перелома. Затем пальцами сожмите дорсальный фрагмент перелома для репозиции дорсального фрагмента перелома.
При переломе шиловидного отростка лучевой кости репозиция перелома шиловидного отростка лучевой кости затруднена из-за натяжения плечелучевой мышцы. Для уменьшения силы натяжения плечелучевая мышца может быть подвергнута манипуляциям или отделена от дистального отдела лучевой кости. При необходимости дистальный фрагмент можно временно фиксировать к проксимальному спицами Киршнера.
При переломе и смещении шиловидного отростка локтевой кости и нестабильности дистального лучелоктевого сустава можно использовать одну или две спицы Киршнера для чрескожной фиксации, а шиловидный отросток локтевой кости можно вправить ладонным доступом. Небольшие переломы обычно не требуют мануальной терапии. Однако, если дистальный лучелоктевой сустав остается нестабильным после фиксации лучевой кости, фрагмент шиловидного отростка можно иссечь, а края треугольного фиброзно-хрящевого комплекса подшить к шиловидному отростку локтевой кости с помощью анкеров или шелковых нитей.
5). С помощью тракции можно использовать суставную капсулу и связку для освобождения от интеркаляции и репозиции перелома. После успешной репозиции перелома определите положение ладонной стальной пластины под контролем рентгеноскопии и ввинтите винт в овальное или скользящее отверстие для облегчения корректировки положения (рис. 1-36F). Используйте сверло диаметром 2,5 мм для просверливания центра овального отверстия и вставьте саморез диаметром 3,5 мм.
Рисунок 1-36 Разрез кожи (A); разрез влагалища сухожилия лучевого сгибателя запястья (B); отслаивание части сухожилия сгибателя для обнажения квадратного пронатора (C); рассечение квадратного пронатора для обнажения лучевой кости (D); обнажение линии перелома (E); установка ладонной пластины и ввинчивание первого винта (F)
6). Используйте рентгеноскопию с С-дугой для подтверждения правильного расположения пластины. При необходимости сдвиньте пластину дистально или проксимально для достижения наилучшего положения дистального винта.
7). Сверлом диаметром 2,0 мм просверлите отверстие в дальнем конце стальной пластины, измерьте глубину и вкрутите фиксирующий винт. Длина стержня должна быть на 2 мм короче измеренного расстояния, чтобы винт не проникал и не выступал за пределы дорсальной кортикальной пластины. Как правило, достаточно винта длиной 20–22 мм, а винт, зафиксированный на шиловидном отростке лучевой кости, должен быть короче. После вкручивания дистального винта вкрутите его. Вставьте оставшийся проксимальный винт.
Поскольку угол наклона винта определён, если пластина будет расположена слишком близко к дистальному концу, винт войдёт в лучезапястный сустав. Сделайте тангенциальные срезы суставной субхондральной кости в коронарной и сагиттальной плоскостях, чтобы оценить, входит ли винт в сустав, и следуйте инструкциям. Отрегулируйте стальные пластины и/или винты.
(Рисунок 1-37) Рисунок 1-37 Фиксация перелома дистального отдела лучевой кости пластиной для ладонной кости А. Переднезадняя и боковая рентгеновские снимки перелома дистального отдела лучевой кости до операции, показывающие смещение дистального конца в ладонную сторону; Б. Переднезадняя и боковая рентгеновские снимки послеоперационного перелома, показывающие хорошую репозицию перелома и хороший зазор в лучезапястном суставе
8). Ушейте квадратный пронатор нерассасывающимися швами. Обратите внимание, что мышца не будет полностью закрывать пластину. Дистальная часть должна быть закрыта, чтобы минимизировать контакт сухожилия сгибателя с пластиной. Этого можно добиться, подшивая квадратный пронатор к краю плечелучевой мышцы, послойно закрывая разрез и при необходимости фиксируя его пластырем.
Время публикации: 01.09.2023
