В настоящее время для внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости в клинике используются различные анатомические системы фиксирующих пластин. Эти внутренние фиксации являются лучшим решением для некоторых сложных типов переломов и в некотором смысле расширяют показания к хирургии нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости, особенно при остеопорозе. Профессор Юпитер из Массачусетской больницы общего профиля и другие опубликовали серию статей в JBJS о своих выводах по фиксации переломов дистального отдела лучевой кости фиксирующими пластинами и связанных с ними хирургических методах. В этой статье основное внимание уделяется хирургическому подходу к фиксации переломов дистального отдела лучевой кости на основе внутренней фиксации определенного блока перелома.
Хирургические методы
Теория трех колонн, основанная на биомеханических и анатомических характеристиках дистального отдела локтевой кости, является основой для разработки и клинического применения системы пластин 2,4 мм. Разделение трех колонн показано на рисунке 1.
Рис. 1. Трехколонная теория дистального отдела локтевой кости.
Боковая колонна представляет собой латеральную половину дистального отдела лучевой кости, включая ладьевидную ямку и лучевую бугристость, которая поддерживает кости запястья с лучевой стороны и является началом некоторых связок, стабилизирующих запястье.
Средняя колонна представляет собой медиальную половину дистального отдела лучевой кости и включает в себя полулунную ямку (связанную с полулунной костью) и сигмовидную вырезку (связанную с дистальным отделом локтевой кости) на суставной поверхности. Обычно нагруженная, нагрузка от полулунной ямки передается на лучевую кость через полулунную ямку. Локтевая латеральная колонна, которая включает в себя дистальный отдел локтевой кости, треугольный фиброзный хрящ и нижний локтевой-лучевой сустав, несет нагрузку от локтевых костей запястья, а также от нижнего локтевого-лучевого сустава и оказывает стабилизирующее действие.
Процедура проводится под анестезией плечевого сплетения, и интраоперационная рентгенография с помощью С-дуги имеет важное значение. Внутривенные антибиотики вводились не менее чем за 30 минут до начала процедуры, а для уменьшения кровотечения использовался пневматический жгут.
Фиксация ладонной пластины
Для большинства переломов можно использовать ладонный подход для визуализации между лучевым сгибателем запястья и лучевой артерией. После идентификации и ретракции длинного лучевого сгибателя запястья визуализируется глубокая поверхность круглого пронатора и приподнимается разделение в форме буквы «L». При более сложных переломах сухожилие плечелучевой мышцы может быть дополнительно освобождено для облегчения репозиции перелома.
В лучезапястный сустав вставляется штифт Киршнера, который помогает определить самые дистальные пределы радиуса. Если на суставном крае присутствует небольшая масса перелома, можно наложить ладонную стальную пластину толщиной 2,4 мм на дистальный суставной край радиуса для фиксации. Другими словами, небольшая масса перелома на суставной поверхности полулунной кости может поддерживаться пластиной «L» или «T» толщиной 2,4 мм, как показано на рисунке 2.
Для дорсально смещенных внесуставных переломов полезно отметить следующие моменты. Во-первых, важно временно вправить перелом, чтобы убедиться, что в конце перелома нет мягких тканей. Во-вторых, у пациентов без остеопороза перелом можно репонировать с помощью пластины: сначала блокирующий винт помещается на дистальный конец ладонной анатомической пластины, которая крепится к смещенному дистальному сегменту перелома, затем дистальный и проксимальный сегменты перелома репонируются с помощью пластины, и, наконец, другие винты помещаются проксимально
РИСУНОК 3 Внесуставной перелом дорсально смещенного дистального отдела лучевой кости репонируется и фиксируется через ладонный доступ. РИСУНОК 3-A После завершения обнажения через лучевой сгибатель запястья и лучевую артерию в лучевой запястный сустав вводится гладкий штифт Киршнера. Рисунок 3-B Манипуляция смещенным пястным кортикальным слоем для его восстановления.
На рисунках 3-C и 3-DA гладкий штифт Киршнера устанавливается из лучевого стержня через линию перелома для временной фиксации конца перелома.
Рис. 3-E Адекватная визуализация операционного поля достигается с помощью ретрактора перед размещением пластины. РИСУНОК 3-F Дистальный ряд блокирующих винтов размещается вблизи субхондральной кости в конце дистальной складки.
Рисунок 3-G Для подтверждения положения пластины и дистальных винтов следует использовать рентгеноскопию. Рисунок 3-H Проксимальная часть пластины в идеале должна иметь некоторый зазор (угол 10 градусов) от диафиза, чтобы пластину можно было закрепить на диафизе для дальнейшей переустановки блока дистального перелома. Рисунок 3-I Затяните проксимальный винт, чтобы восстановить ладонное склонение дистального перелома. Удалите штифт Киршнера до того, как винт будет полностью затянут.
Рисунки 3-J и 3-K. Интраоперационные рентгенологические снимки подтверждают, что перелом окончательно анатомически сместился, а винты пластины были установлены удовлетворительно.
Фиксация дорсальной пластиной Хирургический подход к обнажению дорсальной поверхности дистального отдела лучевой кости зависит в основном от типа перелома, и в случае перелома с двумя или более внутрисуставными фрагментами перелома целью лечения является в основном одновременная фиксация как лучевой, так и медиальной колонн. Интраоперационно поддерживающие полосы разгибателей должны быть разрезаны двумя основными способами: продольно во 2-м и 3-м отсеках разгибателей с субпериостальной диссекцией до 4-го отсека разгибателей и ретракцией соответствующего сухожилия; или второй разрез поддерживающей полосы между 4-м и 5-м отсеками разгибателей для обнажения двух колонн по отдельности (рис. 4).
Перелом обрабатывается и временно фиксируется нерезьбовым штифтом Киршнера, и делаются рентгеновские снимки, чтобы определить, что перелом хорошо смещен. Затем дорсальная локтевая (средняя колонна) сторона лучевой кости стабилизируется пластиной "L" или "T" толщиной 2,4 мм. Дорсальная локтевая пластина формируется для обеспечения плотной посадки на дорсальной локтевой стороне дистальной лучевой кости. Пластины также могут быть размещены как можно ближе к дорсальной поверхности дистальной полулунной кости, поскольку соответствующие пазы на нижней стороне каждой пластины позволяют сгибать и формировать пластины, не повреждая резьбу в отверстиях для винтов (рис. 5).
Фиксация пластины радиальной колонны относительно проста, так как поверхность кости между первым и вторым отсеками разгибателя относительно плоская и может быть зафиксирована в этом положении с помощью правильно сформированной пластины. Если штифт Киршнера помещен в крайнюю дистальную часть лучевой бугристости, дистальный конец пластины радиальной колонны имеет паз, соответствующий штифту Киршнера, который не мешает положению пластины и удерживает перелом на месте (рис. 6).
Рис. 4. Обнажение дорсальной поверхности дистального отдела лучевой кости. Опорная лента открывается из 3-го межкостного отсека разгибателя, а сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводится.
Рис. 5 Для фиксации дорсальной стороны суставной поверхности полулунной кости обычно придают дорсальной пластине «Т» или «L» форму (рис. 5-A и рис. 5-B). После фиксации дорсальной пластины на суставной поверхности полулунной кости фиксируют пластину радиальной колонны (рисунки 5-C — 5-F). Обе пластины располагают под углом 70 градусов друг к другу для улучшения стабильности внутренней фиксации.
Рис. 6 Пластина радиальной колонны правильно сформирована и установлена в радиальной колонне, обратите внимание на выемку на конце пластины, которая позволяет пластине избежать временной фиксации штифта Киршнера, не нарушая положения пластины.
Важные концепции
Показания к фиксации пястной пластиной
Внутрисуставные переломы пястной кости со смещением (переломы Бартона)
Смещенные внесуставные переломы (переломы Коллеса и Смита). Стабильная фиксация может быть достигнута с помощью винтовых пластин даже при наличии остеопороза.
Смещенные переломы суставной поверхности пястно-полулунной кости
Показания к фиксации дорсальной пластиной
С повреждением межзапястной связки
Смещенный перелом тыльной поверхности полулунной кости
Перелом лучезапястного сустава с дорсальным смещением и вывихом
Противопоказания к фиксации ладонной пластиной
Тяжелый остеопороз со значительными функциональными ограничениями
Перелом лучевой кости запястья с вывихом
Наличие множественных сопутствующих заболеваний
Противопоказания к фиксации дорсальной пластиной
Множественные сопутствующие заболевания
Переломы без смещения
Ошибки, которые легко допустить при фиксации ладонной пластины
Расположение пластины очень важно, поскольку она не только поддерживает массу перелома, но и правильное позиционирование также предотвращает проникновение дистального блокирующего винта в лучезапястный сустав. Тщательные интраоперационные рентгенограммы, спроецированные в том же направлении, что и радиальный наклон дистальной лучевой кости, позволяют точно визуализировать суставную поверхность лучевой стороны дистальной лучевой кости, которую также можно точнее визуализировать, разместив локтевые винты первыми во время операции.
Проникновение винта в дорсальный кортикальный слой несет в себе риск провоцирования сухожилия разгибателя и разрыва сухожилия. Блокирующие винты действуют иначе, чем обычные винты, и нет необходимости проникать винтами в дорсальный кортикальный слой.
Ошибки, которые легко допустить при фиксации дорсальной пластины
Всегда существует риск проникновения винта в лучезапястный сустав, и, подобно подходу, описанному выше в отношении ладонной пластинки, необходимо сделать косой снимок, чтобы определить, надежно ли закреплен винт.
Если сначала выполняется фиксация лучевой колонны, винты в лучевой бугристости повлияют на оценку последующей фиксации суставной поверхности полулунной кости.
Дистальные винты, которые не полностью вкручены в отверстие, могут вызвать раздражение сухожилия или даже привести к его разрыву.
Время публикации: 28 декабря 2023 г.
