В настоящее время для внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости в клинической практике используются различные анатомические системы блокирующих пластин. Эти методы внутренней фиксации обеспечивают лучшее решение для некоторых сложных типов переломов и в некоторой степени расширяют показания к хирургическому вмешательству при нестабильных переломах дистального отдела лучевой кости, особенно при остеопорозе. Профессор Юпитер из Массачусетской больницы общего профиля и другие опубликовали серию статей в JBJS, посвященных их исследованиям фиксации переломов дистального отдела лучевой кости блокирующими пластинами и связанным с этим хирургическим методикам. Данная статья посвящена хирургическому подходу к фиксации переломов дистального отдела лучевой кости на основе внутренней фиксации конкретного фрагмента перелома.
Хирургические методы
Трехколонная теория, основанная на биомеханических и анатомических характеристиках дистального отдела локтевой кости лучевой кости, лежит в основе разработки и клинического применения системы пластин толщиной 2,4 мм. Разделение на три колонны показано на рисунке 1.
Рис. 1. Трехколонная теория дистального отдела локтевой кости лучевой кости.
Латеральная колонна — это латеральная половина дистального отдела лучевой кости, включающая ладьевидную ямку и лучевой бугорок, которая поддерживает кости запястья с лучевой стороны и является местом прикрепления некоторых связок, стабилизирующих запястье.
Средняя колонна представляет собой медиальную половину дистального отдела лучевой кости и включает в себя лунную ямку (связанную с полулунной костью) и сигмовидную выемку (связанную с дистальным отделом локтевой кости) на суставной поверхности. В нормальных условиях нагрузка от лунной ямки передается на лучевую кость через эту ямку. Латеральная колонна локтевой кости, которая включает в себя дистальный отдел локтевой кости, треугольный фиброхрящ и нижний локтевой сустав, несет нагрузки от локтевых костей запястья, а также от нижнего локтевого сустава и оказывает стабилизирующее действие.
Процедура проводится под анестезией плечевого сплетения, и интраоперационная рентгенография с использованием С-образного штатива является обязательной. Внутривенно вводились антибиотики не менее чем за 30 минут до начала процедуры, а для уменьшения кровотечения использовался пневматический жгут.
Фиксация ладонной пластины
При большинстве переломов для визуализации пространства между лучевым сгибателем запястья и лучевой артерией можно использовать ладонный доступ. После идентификации и отведения длинного лучевого сгибателя запястья визуализируется глубокая поверхность круглого пронатора, и L-образное расхождение приподнимается. При более сложных переломах может быть дополнительно рассечено сухожилие плечелучевой мышцы для облегчения репозиции перелома.
В лучезапястный сустав вводится штифт Киршнера, который помогает определить дистальные границы лучевой кости. При наличии небольшого перелома на суставном крае можно установить ладонную стальную пластину толщиной 2,4 мм на дистальный суставной край лучевой кости для фиксации. Другими словами, небольшой перелом на суставной поверхности полулунной кости можно зафиксировать с помощью L-образной или Т-образной пластины толщиной 2,4 мм, как показано на рисунке 2.
При внесуставных переломах со смещением в тыльную сторону полезно учитывать следующие моменты. Во-первых, важно временно вправить перелом, чтобы убедиться в отсутствии мягких тканей, внедренных в конец перелома. Во-вторых, у пациентов без остеопороза перелом можно репонировать с помощью пластины: сначала фиксирующий винт устанавливается на дистальном конце ладонной анатомической пластины, которая крепится к смещенному дистальному сегменту перелома, затем дистальный и проксимальный сегменты перелома репонируются с помощью пластины, и, наконец, другие винты устанавливаются проксимально.
РИСУНОК 3. Внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости со смещением в тыльную сторону репонируется и фиксируется ладонным доступом. РИСУНОК 3-А. После завершения доступа через лучевой сгибатель запястья и лучевую артерию в лучевой сустав запястья устанавливается гладкий штифт Киршнера. РИСУНОК 3-В. Манипуляции со смещенной кортикальной пластинкой пястной кости для ее репозиции.
На рисунках 3-C и 3-DA гладкий штифт Киршнера вводится через радиальный стержень по линии перелома для временной фиксации конца перелома.
Рис. 3-E. Адекватная визуализация операционного поля достигается с помощью ретрактора перед установкой пластины. Рис. 3-F. Дистальный ряд фиксирующих винтов располагается вблизи субхондральной кости в конце дистальной складки.
На рисунке 3-G показано, что для подтверждения положения пластины и дистальных винтов следует использовать рентгеноскопию. На рисунке 3-H проксимальная часть пластины в идеале должна иметь некоторый зазор (угол в 10 градусов) от диафиза, чтобы пластина могла быть зафиксирована к диафизу для дальнейшего восстановления дистального перелома. На рисунке 3-I затяните проксимальный винт, чтобы восстановить ладонный наклон дистального перелома. Удалите штифт Киршнера до того, как винт будет полностью затянут.
На рисунках 3-J и 3-K представлены интраоперационные рентгенографические снимки, подтверждающие, что перелом был окончательно анатомически репозиционирован, а винты пластины установлены удовлетворительно.
Дорсальная пластинчатая фиксация. Хирургический доступ для обнажения дорсальной поверхности дистального отдела лучевой кости в основном зависит от типа перелома, и в случае перелома с двумя или более внутрисуставными фрагментами целью лечения является, главным образом, одновременная фиксация лучевой и медиальной колонн. Интраоперационно необходимо рассечь поддерживающие связки разгибателей двумя основными способами: продольно во 2-м и 3-м разгибательных отделах с субпериостальной диссекцией до 4-го разгибательного отдела и отведением соответствующего сухожилия; или второй разрез поддерживающей связки между 4-м и 5-м разгибательными отделами для отдельного обнажения двух колонн (рис. 4).
Перелом подвергается манипуляциям и временной фиксации с помощью нерезьбового штифта Киршнера, после чего делаются рентгеновские снимки для подтверждения значительного смещения перелома. Затем дорсальная локтевая (средняя колонна) сторона лучевой кости стабилизируется с помощью L-образной или Т-образной пластины толщиной 2,4 мм. Дорсальная локтевая пластина имеет форму, обеспечивающую плотное прилегание к дорсальной локтевой стороне дистального отдела лучевой кости. Пластины также могут быть установлены как можно ближе к дорсальной поверхности дистального отдела полулунной кости, поскольку соответствующие канавки на нижней стороне каждой пластины позволяют сгибать и придавать им форму, не повреждая резьбу в отверстиях для винтов (рис. 5).
Фиксация пластины для лучевой колонны относительно проста, поскольку костная поверхность между первым и вторым разгибательными отделами относительно плоская и может быть зафиксирована в этом положении с помощью пластины соответствующей формы. Если штифт Киршнера установлен в самой дистальной части лучевой бугорки, дистальный конец пластины для лучевой колонны имеет канавку, соответствующую штифту Киршнера, которая не мешает положению пластины и удерживает перелом на месте (рис. 6).
Рис. 4. Обнажение дорсальной поверхности дистального отдела лучевой кости. Опорная лента вскрывается со стороны 3-го межкостного разгибательного компартмента, и сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы отводится в сторону.
Рис. 5. Для фиксации дорсальной стороны суставной поверхности полулунной кости обычно используется дорсальная Т-образная или L-образная пластина (рис. 5-А и рис. 5-В). После того, как дорсальная пластина закреплена на суставной поверхности полулунной кости, фиксируется пластина радиальной колонны (рис. 5-С – 5-Ф). Две пластины располагаются под углом 70 градусов друг к другу для повышения стабильности внутренней фиксации.
Рис. 6. Пластина радиальной колонны имеет правильную форму и устанавливается в радиальную колонну, при этом следует учитывать выемку на конце пластины, которая позволяет избежать временной фиксации штифтом Киршнера, не влияя на положение пластины.
Важные понятия
Показания к фиксации пястной пластиной
Смещенные внутрисуставные переломы пястных костей (переломы Бартона)
Смещенные внесуставные переломы (переломы Коллеса и Смита). Стабильная фиксация может быть достигнута с помощью винтовых пластин даже при наличии остеопороза.
Смещенные переломы суставной поверхности полулунной кости пястной кости
Показания к фиксации дорсальной пластины
При повреждении межзапястных связок
Смещенный перелом суставной поверхности тыльной полулунной кости
Дорсально смещенный переломовывих лучевого запястного сустава
Противопоказания к фиксации ладонной пластиной
Тяжелый остеопороз со значительными функциональными ограничениями
Вывих запястья с переломом тыльной стороны лучевой кости
Наличие множественных сопутствующих заболеваний
Противопоказания к фиксации дорсальной пластиной
Множественные сопутствующие заболевания
Переломы без смещения
При фиксации ладонной пластины легко допустить ошибки.
Положение пластины очень важно, поскольку она не только поддерживает поврежденную массу, но и правильно расположена, предотвращая проникновение дистального фиксирующего винта в лучезапястный сустав. Тщательно выполненные интраоперационные рентгеновские снимки, проецируемые в том же направлении, что и радиальный наклон дистального отдела лучевой кости, позволяют точно визуализировать суставную поверхность лучевой стороны дистального отдела лучевой кости, что также можно более точно оценить, установив сначала локтевые винты во время операции.
Проникновение винта в дорсальную кору сопряжено с риском повреждения разгибательного сухожилия и его разрыва. Фиксирующие винты работают иначе, чем обычные винты, и нет необходимости проникать в дорсальную кору с помощью этих винтов.
При фиксации спинной пластиной легко допустить ошибки.
Всегда существует риск проникновения винта в лучевой запястный сустав, и, как и в случае с ладонной пластиной, необходимо сделать снимок под углом, чтобы определить, надежно ли зафиксирован винт.
Если сначала выполняется фиксация лучевой колонны, то винты в лучевой бугорке повлияют на оценку последующей фиксации суставной поверхности полулунной кости.
Дистальные винты, не ввинченные до конца в отверстие, могут раздражать сухожилие или даже вызывать его разрыв.
Дата публикации: 28 декабря 2023 г.
