В настоящее время для внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости в клинике применяются различные анатомические системы блокируемых пластин. Эти системы обеспечивают наилучшее решение при некоторых сложных типах переломов и в некотором смысле расширяют показания к хирургическому лечению нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости, особенно при остеопорозе. Профессор Юпитер из Массачусетской больницы общего профиля и другие специалисты опубликовали серию статей в журнале JBJS, посвященных своим выводам о фиксации переломов дистального отдела лучевой кости блокируемыми пластинами и связанным с этим хирургическим техникам. В данной статье рассматривается хирургический подход к фиксации переломов дистального отдела лучевой кости, основанный на внутренней фиксации определенного фрагмента перелома.
Хирургические методы
Теория трёх колонн, основанная на биомеханических и анатомических характеристиках дистального отдела локтевой кости, легла в основу разработки и клинического применения системы пластин толщиной 2,4 мм. Разделение трёх колонн показано на рисунке 1.
Рис. 1. Трехколонная теория дистального отдела локтевой кости.
Боковая колонна представляет собой латеральную половину дистального отдела лучевой кости, включая ладьевидную ямку и лучевую бугристость, которая поддерживает кости запястья с лучевой стороны и является местом начала некоторых связок, стабилизирующих запястье.
Средняя колонна представляет собой медиальную половину дистального отдела лучевой кости и включает в себя полулунную ямку (соседнюю с полулунной костью) и сигмовидную вырезку (соседнюю с дистальным отделом локтевой кости) на суставной поверхности. При нормальной нагрузке нагрузка от полулунной ямки передаётся на лучевую кость через полулунную ямку. Локтевая латеральная колонна, включающая дистальный отдел локтевой кости, треугольный фиброзный хрящ и нижний локтевой-лучевой сустав, несёт нагрузку от локтевых костей запястья, а также от нижнего локтевого-лучевого сустава и оказывает стабилизирующее действие.
Процедура проводится под анестезией плечевого сплетения, и обязательно наличие интраоперационной рентгенографии с помощью С-дуги. Антибиотики вводились внутривенно не менее чем за 30 минут до начала процедуры, а для остановки кровотечения использовался пневматический жгут.
Фиксация ладонной пластины
При большинстве переломов ладонный доступ может использоваться для визуализации пространства между лучевым сгибателем запястья и лучевой артерией. После идентификации и ретракции длинного лучевого сгибателя запястья визуализируется глубокая поверхность круглого пронатора, и L-образное разделение приподнимается. При более сложных переломах возможно дальнейшее высвобождение сухожилия плечелучевой мышцы для облегчения репозиции перелома.
В лучезапястный сустав вводится штифт Киршнера, который помогает определить дистальные границы лучевой кости. При наличии небольшого отломка на суставном крае можно наложить ладонную стальную пластину толщиной 2,4 мм на дистальный суставной край лучевой кости для фиксации. Другими словами, небольшой отломок на суставной поверхности полулунной кости можно зафиксировать с помощью L- или T-образной пластины толщиной 2,4 мм, как показано на рисунке 2.
При дорсальном смещении внесуставных переломов важно учитывать следующие моменты. Во-первых, важно временно вправить перелом, чтобы убедиться, что в концевой части отломка нет мягких тканей. Во-вторых, у пациентов без остеопороза перелом можно репонировать с помощью пластины: сначала блокирующий винт устанавливается на дистальном конце ладонной анатомической пластины, которая фиксируется к смещенному дистальному сегменту перелома, затем дистальный и проксимальный сегменты перелома репонируются с помощью пластины, и, наконец, другие винты устанавливаются проксимально.
РИСУНОК 3. Внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости, смещенного дорсально, репонируется и фиксируется через ладонный доступ. РИСУНОК 3-А. После завершения экспозиции через лучевой сгибатель запястья и лучевую артерию в лучезапястный сустав вводится гладкий штифт Киршнера. РИСУНОК 3-Б. Манипуляции со смещенным кортикальным слоем пястной кости для его вправления.
На рисунках 3-C и 3-DA гладкий штифт Киршнера вводится из лучевого стержня через линию перелома для временной фиксации конца перелома.
Рис. 3-E. Адекватная визуализация операционного поля достигается за счёт использования ретрактора перед установкой пластины. РИСУНОК 3-F. Дистальный ряд блокируемых винтов располагается вблизи субхондральной кости в конце дистальной складки.
Рисунок 3-G. Для подтверждения положения пластины и дистальных винтов следует использовать рентгеноскопию. Рисунок 3-H. Проксимальная часть пластины в идеале должна иметь некоторый зазор (под углом 10 градусов) от диафиза, чтобы пластину можно было зафиксировать на диафизе для дальнейшей репозиции дистального блока перелома. Рисунок 3-I. Затяните проксимальный винт, чтобы восстановить ладонное склонение дистального перелома. Удалите штифт Киршнера до того, как винт будет полностью затянут.
Рисунки 3-J и 3-K. Интраоперационные рентгенологические снимки подтверждают, что перелом окончательно анатомически сместился, а винты пластины были установлены удовлетворительно.
Фиксация пластиной дорсального типа. Хирургический подход к обнажению дорсальной поверхности дистального отдела лучевой кости зависит главным образом от типа перелома, и в случае перелома с двумя или более внутрисуставными фрагментами цель лечения заключается в одновременной фиксации лучевой и медиальной колонн. Во время операции поддерживающие разгибатели необходимо рассечь двумя основными способами: продольно во 2-м и 3-м отделах разгибателей с субпериостальной диссекцией до 4-го отдела разгибателей и ретракцией соответствующего сухожилия; или вторым разрезом поддерживающей ленты между 4-м и 5-м отделами разгибателей для отдельного обнажения двух колонн (рис. 4).
Перелом манипулируют и временно фиксируют штифтом Киршнера без резьбы, после чего выполняют рентгенографию для подтверждения наличия смещения перелома. Затем дорсальная локтевая (средняя колонна) сторона лучевой кости стабилизируется пластиной типа «L» или «T» толщиной 2,4 мм. Дорсальной локтевой пластине придают форму, обеспечивающую плотное прилегание к дорсальной локтевой стороне дистального отдела лучевой кости. Пластины также можно размещать как можно ближе к дорсальной поверхности дистального отдела полулунной кости, поскольку соответствующие пазы на нижней стороне каждой пластины позволяют сгибать и формировать их, не повреждая резьбу в отверстиях для винтов (рис. 5).
Фиксация пластины лучевой колонны относительно проста, поскольку костная поверхность между первым и вторым отделами разгибателей относительно плоская и может быть зафиксирована в этом положении с помощью пластины правильной формы. Если штифт Киршнера установлен в крайней дистальной части бугристости лучевой кости, дистальный конец пластины лучевой колонны имеет паз, соответствующий штифту Киршнера, что не мешает положению пластины и фиксирует перелом (рис. 6).
Рис. 4. Обнажение дорсальной поверхности дистального отдела лучевой кости. Поддерживающая лента открыта из третьего межкостного пространства разгибателя, сухожилие длинного разгибателя большого пальца отведено.
Рис. 5. Для фиксации дорсальной поверхности суставной поверхности полулунной кости обычно используется дорсальная пластина Т- или Г-образной формы (рис. 5-A и рис. 5-B). После фиксации дорсальной пластины на суставной поверхности полулунной кости фиксируется пластина лучевой колонны (рис. 5-C–5-F). Обе пластины располагаются под углом 70 градусов друг к другу для повышения стабильности внутренней фиксации.
Рис. 6 Пластина радиальной колонны правильно сформирована и установлена в радиальной колонне, обратите внимание на выемку на конце пластины, которая позволяет избежать временной фиксации штифта Киршнера, не нарушая положения пластины.
Важные концепции
Показания к фиксации пястной пластиной
Внутрисуставные переломы пястных костей со смещением (переломы Бартона)
Внесуставные переломы со смещением (переломы Коллеса и Смита). Стабильная фиксация возможна с помощью винтовых пластин даже при наличии остеопороза.
Переломы суставной поверхности пястной и полулунной костей со смещением
Показания к фиксации дорсальной пластиной
С повреждением межзапястной связки
Смещенный перелом дорсальной поверхности полулунной кости
Переломовывих лучезапястного сустава с дорсальным смещением
Противопоказания к фиксации ладонной пластиной
Тяжелый остеопороз со значительными функциональными ограничениями
Переломо-вывих тыльной лучевой кости запястья
Наличие множественных сопутствующих заболеваний
Противопоказания к фиксации дорсальной пластиной
Множественные сопутствующие заболевания
Переломы без смещения
Ошибки, которые легко допустить при фиксации ладонной пластины
Положение пластины очень важно, поскольку она не только поддерживает отломки, но и предотвращает проникновение дистального блокирующего винта в лучезапястный сустав. Тщательные интраоперационные рентгенограммы, выполненные в направлении, соответствующем радиальному наклону дистального отдела лучевой кости, позволяют точно визуализировать суставную поверхность лучевой стороны дистального отдела лучевой кости. Более точную визуализацию можно получить, если сначала установить локтевые винты во время операции.
Проникновение винта в дорсальный кортикальный слой несет риск провоцирования повреждения сухожилия разгибателя и его разрыва. Блокирующие винты действуют иначе, чем обычные винты, и нет необходимости прокалывать ими дорсальный кортикальный слой.
Ошибки, которые легко допустить при фиксации дорсальной пластины
Всегда существует риск проникновения винта в лучезапястный сустав, и, аналогично подходу, описанному выше в отношении ладонной пластинки, необходимо сделать косой снимок, чтобы определить, надежно ли закреплен винт.
Если сначала выполняется фиксация лучевой колонны, винты в лучевой бугристости повлияют на оценку последующей фиксации суставной поверхности полулунной кости.
Дистальные винты, которые не полностью вкручены в винтовое отверстие, могут вызвать раздражение сухожилия или даже привести к его разрыву.
Время публикации: 28 декабря 2023 г.
