В настоящее время для внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости в клинике используются различные системы анатомических фиксирующих пластин.Эти внутренние фиксации обеспечивают лучшее решение для некоторых сложных типов переломов и в некотором смысле расширяют показания к хирургическому вмешательству при нестабильных переломах дистального отдела лучевой кости, особенно при остеопорозе.Профессор Юпитер из Массачусетской больницы общего профиля и другие опубликовали в журнале JBJS серию статей о своих открытиях по фиксации блокирующей пластиной при переломах дистального отдела лучевой кости и связанных с ней хирургических методах.В данной статье рассматривается хирургический подход к фиксации переломов дистального отдела лучевой кости, основанный на внутренней фиксации конкретного блока перелома.
Хирургические методы
Теория трех колонн, основанная на биомеханических и анатомических характеристиках дистального отдела локтевой кости, является основой для разработки и клинического применения системы пластин толщиной 2,4 мм.Разделение трех столбцов показано на рисунке 1.
Рис. 1 Трехколонная теория дистального локтевого радиуса.
Латеральная колонна — это латеральная половина дистальной части лучевой кости, включая ладьевидную ямку и бугристость лучевой кости, которая поддерживает кости запястья на лучевой стороне и является источником некоторых связок, стабилизирующих запястье.
Средняя колонна представляет собой медиальную половину дистальной части лучевой кости и включает в себя полулунную ямку (связанную с полулунной поверхностью) и сигмовидную вырезку (связанную с дистальным отделом локтевой кости) на суставной поверхности.В норме нагрузка от полулунной ямки передается на лучевую кость через полулунную ямку.Латеральный столб локтевой кости, включающий дистальную часть локтевой кости, треугольный фиброзный хрящ и нижний локтевой лучевой сустав, воспринимает нагрузки от локтевых костей запястья, а также от нижнего локтевого лучевого сустава и оказывает стабилизирующее действие.
Процедура выполняется под анестезией плечевого сплетения, и необходима интраоперационная рентгенография С-дуги.Не позднее, чем за 30 минут до начала процедуры вводили внутривенные антибиотики и использовали пневматический жгут для уменьшения кровотечения.
Фиксация ладонной пластины
В большинстве случаев переломов можно использовать ладонный доступ для визуализации между лучевым сгибателем запястья и лучевой артерией.После выявления и отведения длинного лучевого сгибателя запястья визуализируется глубокая поверхность круглого пронатора и приподнимается L-образное разделение.При более сложных переломах сухожилие плечелучевой мышцы можно дополнительно освободить для облегчения репозиции перелома.
В лучезапястный сустав вводится спица Киршнера, которая помогает определить самые дистальные границы лучевой кости.При наличии небольшого перелома на суставном крае над дистальным суставным краем лучевой кости для фиксации можно разместить ладонную стальную пластину толщиной 2,4 мм.Другими словами, небольшая масса перелома на суставной поверхности полулунной кости может поддерживаться L- или Т-образной пластиной толщиной 2,4 мм, как показано на рисунке 2.
При дорсально смещенных внесуставных переломах полезно отметить следующие моменты.Во-первых, важно временно вправить перелом, чтобы убедиться, что в конце перелома нет мягких тканей.Во-вторых, у пациентов без остеопороза перелом можно репонировать с помощью пластины: сначала на дистальный конец ладонной анатомической пластины устанавливают стопорный винт, который фиксируют к смещенному дистальному сегменту перелома, затем дистальный и проксимальные сегменты перелома репонируются с помощью пластины и, наконец, проксимально устанавливаются другие винты.
РИСУНОК 3. Внесуставной перелом дистальной части лучевой кости со смещением в дорсальном направлении репонируется и фиксируется ладонным доступом.РИСУНОК 3-A. После завершения воздействия через лучевой сгибатель запястья и лучевую артерию в лучезапястный сустав вводят гладкий штифт Киршнера.Рисунок 3-B. Манипуляции со смещенной корой пястных костей для ее восстановления.
Рисунок 3-C и Рисунок 3-DA. Гладкий штифт Киршнера вводится от радиальной ножки через линию перелома для временной фиксации конца перелома.
Рис. 3-E Адекватная визуализация операционного поля достигается за счет использования ретрактора перед установкой пластины.РИСУНОК 3-F. Дистальный ряд фиксирующих винтов расположен рядом с субхондральной костью в конце дистальной складки.
Рисунок 3-G. Рентгеновскую рентгеноскопию следует использовать для подтверждения положения пластины и дистальных винтов.Рисунок 3-H. В идеале проксимальная часть пластины должна иметь некоторый зазор (угол 10 градусов) от диафиза, чтобы пластину можно было зафиксировать на диафизе для дальнейшего восстановления дистального блока перелома.Рисунок 3-I. Затяните проксимальный винт, чтобы восстановить ладонный наклон дистального перелома.Снимите штифт Киршнера до того, как винт будет полностью затянут.
Рисунки 3-J и 3-K. Интраоперационные рентгенографические изображения подтверждают, что перелом наконец анатомически репозиционирован, а винты пластины расположены удовлетворительно.
Фиксация дорсальной пластины. Хирургический подход к обнажению дорсальной части дистальной части лучевой кости зависит главным образом от типа перелома, а в случае перелома с двумя и более внутрисуставными фрагментами целью лечения является главным образом фиксация обоих радиальную и медиальную колонны одновременно.Интраоперационно опорные ленты разгибателей необходимо рассечь двумя основными способами: продольно во 2-м и 3-м отделах разгибателей с поднадкостничной диссекцией до 4-го отдела разгибателей и ретракцией соответствующего сухожилия;или второй разрез поддерживающей ленты между 4-м и 5-м отсеками разгибателей, чтобы обнажить две колонны по отдельности (рис. 4).
Перелом обрабатывают и временно фиксируют с помощью спицы Киршнера без резьбы, а также делают рентгенологические снимки, чтобы определить, что перелом хорошо смещен.Затем дорсальную локтевую (среднюю колонну) сторону лучевой кости стабилизируют с помощью пластины «L» или «T» толщиной 2,4 мм.Форма дорсальной локтевой пластинки обеспечивает плотное прилегание к дорсальной локтевой стороне дистальной лучевой кости.Пластины также можно размещать как можно ближе к дорсальной части дистальной полулунной кости, поскольку соответствующие канавки на нижней стороне каждой пластины позволяют пластинам сгибаться и придавать им нужную форму, не повреждая резьбу в отверстиях для винтов (рис. 5). .
Фиксация пластины лучевой колонны относительно проста, поскольку поверхность кости между первым и вторым отсеками разгибателей относительно плоская и может быть зафиксирована в этом положении с помощью пластины правильной формы.Если спица Киршнера установлена в крайней дистальной части бугристости лучевой кости, на дистальном конце пластины лучевой колонны имеется канавка, соответствующая спице Киршнера, которая не мешает положению пластины и удерживает перелом на месте. (рис. 6).
Рис. 4. Обнажение дорсальной поверхности дистальной лучевой кости.Опорную ленту открывают из третьего межкостного отсека разгибателя и отводят сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы.
Рис. 5. Для фиксации дорсальной стороны суставной поверхности полулунной кости обычно изготавливают дорсальную Т- или L-пластинку (рис. 5-А и рис. 5-Б).После фиксации дорсальной пластины на суставной поверхности полулунной кости фиксируют пластину лучевой колонны (рис. 5-C–5-F).Две пластины располагаются под углом 70 градусов друг к другу для повышения стабильности внутренней фиксации.
Рис. 6. Пластина радиальной колонны имеет правильную форму и помещается в радиальную колонну с учетом выемки на конце пластины, которая позволяет пластине избежать временной фиксации штифтом Киршнера, не нарушая при этом положение пластины.
Важные понятия
Показания к фиксации пястной пластины
Внутрисуставные переломы пястных костей со смещением (переломы Бартона)
внесуставные переломы со смещением (переломы Коллеса и Смита).Стабильная фиксация может быть достигнута с помощью винтовых пластин даже при наличии остеопороза.
Переломы смещенной полулунной суставной поверхности пястной кости
Показания к фиксации дорсальной пластиной
При повреждении межзапястной связки
Перелом поверхности дорсального полулунного сустава со смещением
Переломно-вывих лучевого запястного сустава со срезом дорсально
Противопоказания к фиксации ладонной пластиной
Тяжелый остеопороз со значительными функциональными ограничениями.
Дорсальный вывих при переломе лучевой кости
Наличие множественных сопутствующих заболеваний.
Противопоказания к фиксации дорсальной пластиной
Множественные сопутствующие заболевания
Переломы без смещения
Ошибки, которые легко допустить при фиксации ладонной пластины
Положение пластины очень важно, поскольку пластина не только поддерживает массу перелома, но и правильное расположение также предотвращает проникновение дистального стопорного винта в лучезапястный сустав.Тщательные интраоперационные рентгенограммы, проецируемые в том же направлении, что и лучевой наклон дистальной лучевой кости, позволяют точно визуализировать суставную поверхность лучевой стороны дистальной лучевой кости, которую также можно более точно визуализировать, если сначала во время операции установить локтевые винты. операция.
Проникновение винта в дорсальную кору сопряжено с риском спровоцировать сухожилие разгибателя и вызвать разрыв сухожилия.Запирающие винты действуют иначе, чем обычные винты, и нет необходимости проникать винтами в дорсальную кору головного мозга.
Ошибки, которые легко допустить при фиксации дорсальной пластины
Всегда существует риск проникновения винта в лучезапястный сустав, и, аналогично подходу, описанному выше в отношении ладонной пластинки, необходимо сделать косой снимок, чтобы определить, надежно ли положение винта.
Если сначала выполняется фиксация лучевой колонны, то винты в бугристости лучевой кости будут влиять на оценку последующей фиксации суставной поверхности полулунной кости.
Дистальные винты, которые не полностью ввинчены в отверстие для винта, могут вызвать смещение сухожилия или даже вызвать его разрыв.
Время публикации: 28 декабря 2023 г.
