• Прикладная анатомия
Перед лопаткой расположена подлопаточная ямка, где начинается подлопаточная мышца. Позади находится выступающий наружу и слегка поднимающийся вверх лопаточный гребень, который разделен на ямки надостной и подостной мышц для прикрепления соответственно надостной и подостной мышц. Наружным концом лопаточного гребня является акромион, который образует акромиоклавикулярный сустав с акромионным концом ключицы посредством длинной овальной суставной поверхности. Верхний край лопаточного гребня имеет небольшую U-образную выемку, которая пересекается короткой, но прочной поперечной надлопаточной связкой, под которой проходит надлопаточный нерв и над которой проходит надлопаточная артерия. Боковой край (подмышечный край) лопаточного гребня является самым толстым и смещается наружу к основанию шейки лопатки, где образует суставную впадину с краем суставной впадины плечевого сустава.
· Показания
1. Резекция доброкачественных опухолей лопатки.
2. Местное иссечение злокачественной опухоли лопатки.
3. Высокое положение лопатки и другие деформации.
4. Удаление некротизированной кости при остеомиелите лопатки.
5. Синдром защемления надлопаточного нерва.
• Положение тела
Полулежачее положение, с наклоном на 30° к кровати. Пораженная верхняя конечность обернута стерильным полотенцем, чтобы ее можно было двигать в любое время во время операции.
• Этапы выполнения операции
1. Поперечный разрез обычно делается вдоль лопаточного гребня в надостной ямке и верхней части подостной ямки, а продольный разрез может быть сделан вдоль медиального края лопатки или медиальной стороны подлопаточной ямки. Поперечный и продольный разрезы могут быть объединены, образуя L-образную, перевернутую L-образную или первоклассную форму, в зависимости от необходимости визуализации различных частей лопатки. Если необходимо обнажить только верхний и нижний углы лопатки, можно сделать небольшие разрезы в соответствующих областях (Рисунок 7-1-5(1)).
2. Рассекать поверхностную и глубокую фасцию. Мышцы, прикрепленные к лопаточному гребню и медиальному краю, рассекаются поперечно или продольно в направлении разреза (рис. 7-1-5(2)). Если необходимо обнажить надостную ямку, сначала рассекают волокна средней трапециевидной мышцы. Надкостницу рассекают поперек костной поверхности лопаточной гонады, с тонким слоем жира между ними, и вся надостная ямка обнажается путем поднадкостничной диссекции надостной мышцы вместе с покрывающей ее трапециевидной мышцей. При рассечении верхних волокон трапециевидной мышцы следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить парасимпатический нерв.
3. Для обнажения надлопаточного нерва можно подтянуть вверх только волокна верхней средней части трапециевидной мышцы, а надостную мышцу можно осторожно подтянуть вниз, не повреждая её; видимая белая блестящая структура — это надлопаточная поперечная связка. После того, как надлопаточные сосуды и нервы будут идентифицированы и защищены, надлопаточную поперечную связку можно рассечь, исследовать лопаточную выемку на наличие каких-либо аномальных структур, после чего можно освободить надлопаточный нерв. Наконец, отслоенную трапециевидную мышцу сшивают обратно, чтобы она прикрепилась к лопатке.
4. Если необходимо обнажить верхнюю часть подлопаточной ямки, то нижние и средние волокна трапециевидной и дельтовидной мышц можно рассечь в начале лопаточного гребня и отвести вверх и вниз (рис. 7-1-5(3)), а после обнажения подлопаточной мышцы ее можно отслоить поднадкостнично (рис. 7-1-5(4)). При приближении к верхнему концу подмышечного края лопаточной гонады (т.е. ниже суставной впадины) следует обращать внимание на подмышечный нерв и заднюю вращательную плечевую артерию, проходящую через четырехугольное отверстие, окруженное малой круглой мышцей, большой круглой мышцей, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плечевой кости, а также на вращательную плечевую артерию, проходящую через треугольное отверстие, окруженное первыми тремя, чтобы не повредить их (рис. 7-1-5(5)).
5. Для обнажения медиального края лопатки после рассечения волокон трапециевидной мышцы, трапециевидная и надостная мышцы оттягиваются вверх и наружу путем субпериостального отслоения, чтобы обнажить медиальную часть ямки надостной мышцы и верхнюю часть медиального края; а трапециевидная и подостная мышцы, вместе с латеральной широкой мышцей бедра, прикрепленной к нижнему углу лопатки, подвергаются субпериостальному отслоению, чтобы обнажить медиальную часть ямки подостной мышцы, нижний угол лопатки и нижнюю часть медиального края.
Рисунок 7-1-5. Траектория обнажения тыльной стороны лопатки.
(1) разрез; (2) разрез мышечной линии; (3) отделение дельтовидной мышцы от лопаточного гребня; (4) поднятие дельтовидной мышцы для обнажения подлопаточной и малой круглой мышц; (5) отслоение подлопаточной мышцы для обнажения дорсальной поверхности лопатки с сосудистым анастомозом.
6. Если необходимо обнажить подлопаточную ямку, следует одновременно отделить мышцы, прикрепленные к внутреннему слою медиального края, а именно лопаточную мышцу, ромбовидные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, и таким образом можно будет поднять всю лопатку наружу. При отделении медиального края следует соблюдать осторожность, чтобы защитить нисходящую ветвь поперечной сонной артерии и дорсальный лопаточный нерв. Нисходящая ветвь поперечной сонной артерии отходит от шейного ствола щитовидной железы и проходит от верхнего угла лопатки к нижнему углу лопатки через тенузиную лопаточную мышцу, ромбовидную мышцу и ротаторную лопаточную артерию, образуя богатую сосудистую сеть в дорсальной части лопатки, поэтому ее следует плотно прижать к поверхности кости для субпериостального отслоения.
Дата публикации: 21 ноября 2023 г.
