· Прикладная анатомия
Спереди лопатки находится подлопаточная ямка, где начинается подлопаточная мышца. Сзади находится наружный и слегка вверх идущий лопаточный гребень, который делится на надостную ямку и подостную ямку, для прикрепления надостной и подостной мышц соответственно. Наружный конец лопаточного гребня — акромион, который образует акромиально-ключичный сустав с акромиальным концом ключицы посредством длинной овальной суставной поверхности. Верхний край лопаточного гребня имеет небольшую U-образную вырезку, которую пересекает короткая, но прочная поперечная надлопаточная связка, под которой проходит надлопаточный нерв, а над ней — надлопаточная артерия. Боковой край (подмышечный край) лопаточного гребня самый толстый и направлен наружу к основанию шейки лопатки, где он образует суставную вырезку с краем суставной впадины плечевого сустава.
· Показания
1. Резекция доброкачественных опухолей лопатки.
2. Локальное иссечение злокачественной опухоли лопатки.
3. Высокая лопатка и другие деформации.
4. Удаление омертвевшей кости при остеомиелите лопатки.
5. Синдром ущемления надлопаточного нерва.
· Положение тела
Положение полулежа, наклонено на 30° к кровати. Пораженную верхнюю конечность обматывают стерильным полотенцем, чтобы ее можно было перемещать в любой момент во время операции.
· Операционные этапы
1. Поперечный разрез обычно делается вдоль лопаточного гребня в надостной ямке и верхней части подостной ямки, а продольный разрез может быть сделан вдоль медиального края лопатки или медиальной стороны подлопаточной ямки. Поперечные и продольные разрезы могут быть объединены для формирования L-образной формы, перевернутой L-образной формы или формы первого класса в зависимости от необходимости визуализации различных частей лопатки. Если необходимо обнажить только верхний и нижний углы лопатки, можно сделать небольшие разрезы в соответствующих областях (рисунок 7-1-5(1)).
2. Рассеките поверхностную и глубокую фасции. Мышцы, прикрепленные к лопаточному гребню и медиальному краю, рассекаются поперечно или продольно в направлении разреза (рис. 7-1-5(2)). Если необходимо обнажить надостную ямку, сначала рассекаются волокна средней трапециевидной мышцы. Надкостница рассекается по костной поверхности лопаточной гонады с тонким слоем жира между ними, и вся надостная ямка обнажается путем субпериостального рассечения надостной мышцы вместе с лежащей над ней трапециевидной мышцей. При рассечении верхних волокон трапециевидной мышцы следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить парасимпатический нерв.
3. Когда надлопаточный нерв должен быть обнаружен, только волокна верхней средней части трапециевидной мышцы могут быть вытянуты вверх, а надостная мышца может быть осторожно вытянута вниз без снятия оболочки, и видимая белая блестящая структура является надлопаточной поперечной связкой. После того, как надлопаточные сосуды и нервы были идентифицированы и защищены, надлопаточная поперечная связка может быть рассечена, и лопаточная вырезка может быть исследована на предмет любых аномальных структур, и надлопаточный нерв может быть затем освобожден. Наконец, снятая трапециевидная мышца сшивается обратно так, чтобы она была прикреплена к лопатке.
4. Если необходимо обнажить верхнюю часть подостной ямки, можно рассечь нижние и средние волокна трапециевидной мышцы и дельтовидной мышцы у начала лопаточного гребня и отвести их вверх и вниз (рис. 7-1-5(3)), а после обнажения подостной мышцы ее можно отслоить поднадкостнично (рис. 7-1-5(4)). При приближении к верхнему концу подмышечного края лопаточной гонады (т. е. ниже суставной впадины) следует обратить внимание на подмышечный нерв и заднюю вращательную артерию плеча, проходящие через четырехстороннее отверстие, окруженное малой круглой мышцей, большой круглой мышцей, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плечевой кости, а также на вращательную артерию лопатки, проходящую через треугольное отверстие, окруженное первыми тремя, чтобы не повредить их (рис. 7-1-5(5)).
5. Для обнажения медиального края лопатки после рассечения волокон трапециевидной мышцы трапециевидную и надостную мышцы оттягивают вверх и наружу путем поднадкостничного отслаивания, чтобы обнажить медиальную часть надостной ямки и верхнюю часть медиального края; а трапециевидную и подостную мышцы вместе с латеральной широкой мышцей бедра, прикрепленной к нижнему углу лопатки, поднадкостнично отслаивают, чтобы обнажить медиальную часть подостной ямки, нижний угол лопатки и нижнюю часть медиального края.
Рисунок 7-1-5 Путь обнажения дорсальной лопатки
(1) разрез; (2) разрез мышечной линии; (3) отделение дельтовидной мышцы от гребня лопатки; (4) поднятие дельтовидной мышцы для обнажения подостной и малой круглой мышц; (5) отделение подостной мышцы для обнажения дорсальной поверхности лопатки с сосудистым анастомозом
6. Если необходимо обнажить подлопаточную ямку, то мышцы, прикрепленные к внутреннему слою медиального края, т. е. лопаточная, ромбовидная и передняя зубчатая, следует отслаивать одновременно, и всю лопатку можно поднять наружу. При освобождении медиального края следует проявлять осторожность, чтобы защитить нисходящую ветвь поперечной сонной артерии и дорсальный лопаточный нерв. Нисходящая ветвь поперечной сонной артерии берет начало от щитовидного шейного ствола и проходит от верхнего угла лопатки к нижнему углу лопатки через тонколопаточную мышцу, ромбовидную мышцу и ромбовидную мышцу, а артерия вращателя лопатки образует богатую сосудистую сеть в дорсальной части лопатки, поэтому она должна быть плотно прилегать к поверхности кости для поднадкостничного отслаивания.
Время публикации: 21 ноября 2023 г.
