· Прикладная анатомия
Спереди лопатки находится подлопаточная ямка, где начинается подлопаточная мышца. Сзади расположен наружный и слегка направленный вверх гребень лопатки, который разделяется на надостную и подостную ямки, предназначенные для прикрепления надостной и подостной мышц соответственно. Наружный конец гребня лопатки – акромион, который образует акромиально-ключичный сустав с акромиальным концом ключицы посредством длинной овальной суставной поверхности. Верхний край гребня лопатки имеет небольшую U-образную вырезку, которую пересекает короткая, но прочная поперечная надлопаточная связка, под которой проходит надлопаточный нерв, а над ней – надлопаточная артерия. Латеральный край (подмышечный край) лопаточного гребня самый толстый и направлен наружу к основанию шейки лопатки, где он образует суставную вырезку с краем суставной впадины плечевого сустава.
· Показания
1. Резекция доброкачественных опухолей лопатки.
2. Локальное иссечение злокачественной опухоли лопатки.
3. Высокая лопатка и другие деформации.
4. Удаление омертвевшей кости при остеомиелите лопатки.
5. Синдром ущемления надлопаточного нерва.
· Положение тела
Положение полулёжа, наклонённое на 30° к кровати. Поражённая верхняя конечность обёрнута стерильным полотенцем, чтобы её можно было перемещать в любой момент операции.
· Этапы работы
1. Поперечный разрез обычно выполняется вдоль гребня лопатки в области надостной ямки и верхней части подостной ямки, а продольный разрез может быть выполнен по медиальному краю лопатки или медиальной стороне подлопаточной ямки. Поперечный и продольный разрезы могут комбинироваться для формирования L-образной, перевернутой L-образной или 1-классной формы в зависимости от необходимости визуализации различных частей лопатки. Если необходимо обнажить только верхний и нижний углы лопатки, можно выполнить небольшие разрезы в соответствующих областях (рис. 7-1-5(1)).
2. Рассекают поверхностную и глубокую фасции. Мышцы, прикрепляющиеся к гребню лопатки и медиальному краю, рассекают поперечно или продольно по направлению разреза (рис. 7-1-5(2)). При обнажении надостной ямки сначала рассекают волокна средней трапециевидной мышцы. Надкостница рассекается по костной поверхности лопаточной половой железы, оставляя между ними тонкий слой жировой клетчатки, и вся надостная ямка обнажается путем поднадкостничного рассечения надостной мышцы вместе с покрывающей ее трапециевидной мышцей. При рассечении верхних волокон трапециевидной мышцы следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить парасимпатический нерв.
3. Для выделения надлопаточного нерва можно оттянуть вверх только волокна верхней средней части трапециевидной мышцы, а надостную мышцу можно осторожно оттянуть вниз, не обнажая её. Видимая белая блестящая структура – это надлопаточная поперечная связка. После того, как надлопаточные сосуды и нервы будут обнаружены и защищены, надлопаточная поперечная связка может быть рассечена, и вырезка лопатки может быть обследована на наличие аномальных структур, после чего надлопаточный нерв может быть выделен. Наконец, отсоединенная трапециевидная мышца сшивается обратно, прикрепляясь к лопатке.
4. Если необходимо обнажить верхнюю часть подостной ямки, можно рассечь нижние и средние волокна трапециевидной мышцы и дельтовидной мышцы у начала лопаточного гребня и отвести их вверх и вниз (рис. 7-1-5(3)), а после обнажения подостной мышцы ее можно отслоить поднадкостнично (рис. 7-1-5(4)). При приближении к верхнему концу подмышечного края лопаточной гонады (т. е. ниже суставной впадины) следует обратить внимание на подмышечный нерв и заднюю вращательную артерию плеча, проходящие через четырехстороннее отверстие, окруженное малой круглой мышцей, большой круглой мышцей, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плечевой кости, а также на вращательную артерию лопатки, проходящую через треугольное отверстие, окруженное первыми тремя, чтобы не повредить их (рис. 7-1-5(5)).
5. Для обнажения медиального края лопатки после рассечения волокон трапециевидной мышцы трапециевидную и надостную мышцы оттягивают вверх и наружу путем поднадкостничного отслаивания, чтобы обнажить медиальную часть надостной ямки и верхнюю часть медиального края; а трапециевидную и подостную мышцы вместе с латеральной широкой мышцей бедра, прикрепленной к нижнему углу лопатки, поднадкостнично отслаивают, чтобы обнажить медиальную часть подостной ямки, нижний угол лопатки и нижнюю часть медиального края.
Рисунок 7-1-5 Путь обнажения дорсальной части лопатки
(1) разрез; (2) разрез мышечной линии; (3) отделение дельтовидной мышцы от гребня лопатки; (4) поднятие дельтовидной мышцы для обнажения подостной и малой круглой мышц; (5) отделение подостной мышцы для обнажения дорсальной поверхности лопатки с сосудистым анастомозом
6. При обнажении подлопаточной ямки следует одновременно отслаивать мышцы, прикрепляющиеся к внутреннему слою медиального края, то есть лопаточную, ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы, и всю лопатку можно оттянуть кнаружи. При освобождении медиального края следует соблюдать осторожность, чтобы защитить нисходящую ветвь поперечной сонной артерии и дорсальный лопаточный нерв. Нисходящая ветвь поперечной сонной артерии берет начало от щитовидного ствола и проходит от верхнего угла лопатки к нижнему углу лопатки через тонколопаточную мышцу, ромбовидную мышцу и ромбовидную мышцу, а артерия вращателя лопатки образует богатую сосудистую сеть в дорсальной части лопатки, поэтому при поднадкостничном отслаивании она должна быть плотно прилегать к поверхности кости.
Время публикации: 21 ноября 2023 г.
