При выборе плана лечения переломов дистального отдела большеберцовой кости в качестве временной фиксации при переломах с тяжелыми повреждениями мягких тканей может использоваться внешняя фиксация.
Показания:
«Контроль за повреждениями» — временная фиксация переломов со значительным повреждением мягких тканей, таких как открытые переломы или закрытые переломы со значительным отеком мягких тканей.
Окончательное лечение инфицированных, загрязненных переломов или переломов с тяжелым повреждением мягких тканей.
Examine:
Состояние мягких тканей: ①Открытая рана; ②Сильный ушиб мягких тканей, отек мягких тканей. Проверить нейрососудистый статус и тщательно зафиксировать результаты.
Визуализация: рентгенография большеберцовой кости в передне-задней и боковой проекциях, а также акупунктурные точки в передне-задней, боковой проекциях и в области голеностопного сустава. При подозрении на внутрисуставной перелом следует выполнить компьютерную томографию свода большеберцовой кости.
Aнатомия:·
Анатомическая «безопасная зона» для установки штифтов внешней фиксации была определена в соответствии с различными уровнями поперечного сечения.
Проксимальный метафиз большеберцовой кости образует переднюю дугообразную зону безопасности шириной 220°, куда можно установить штифты для внешней фиксации.
Другие участки большеберцовой кости обеспечивают безопасную зону для введения иглы в переднемедиальном направлении в диапазоне 120°–140°.
Sхирургическая техника
Положение пациента: Пациент лежит на спине на рентгенопрозрачном операционном столе, под пораженную конечность подкладываются подушки или полки для поддержания правильного положения. Подкладывание подушки под бедро с той же стороны обеспечивает вращение пораженной конечности внутрь без чрезмерного внешнего вращения.
Aподход
В большинстве случаев для установки наружных фиксирующих штифтов делаются небольшие разрезы на большеберцовой кости, пяточной кости и первой плюсневой кости.
Переломы малоберцовой кости легче всего фиксировать по пальпируемому латеральному подкожному краю.
Переломы свода большеберцовой кости с вовлечением сустава могут быть зафиксированы чрескожно. Если позволяют условия мягких тканей и при необходимости, для фиксации может использоваться обычный переднелатеральный или медиальный доступ. Если внешняя фиксация используется только в качестве временной меры, точка введения иглы для внешней фиксации должна находиться на значительном расстоянии от зоны окончательной фиксации штифтом, чтобы предотвратить загрязнение мягких тканей. Ранняя фиксация малоберцовой кости и внутрисуставных фрагментов облегчает последующую окончательную фиксацию.
Меры предосторожности
Следует с осторожностью относиться к каналам для наружных фиксирующих штифтов при последующей окончательной фиксации операционного поля, поскольку инфицирование тканей неизбежно приведет к послеоперационным осложнениям. Регулярные переднелатеральные или медиальные доступы со значительным отеком мягких тканей также могут привести к серьезным осложнениям при заживлении ран.
Вправление и фиксация переломов малоберцовой кости:
Когда позволяют условия мягких тканей, в первую очередь лечат переломы малоберцовой кости. Перелом малоберцовой кости вправляют и фиксируют через боковой разрез малоберцовой кости, обычно с помощью винтов 3,5 мм и пластины l/3 3,5 мм или пластины LCDC 3,5 мм и винтов. После анатомического вправления и фиксации малоберцовой кости ее можно использовать в качестве стандарта для восстановления длины большеберцовой кости и коррекции ротационной деформации, вызванной переломом большеберцовой кости.
Меры предосторожности
Значительный отек мягких тканей или серьезная открытая рана также могут препятствовать первичной фиксации малоберцовой кости. Следует избегать фиксации переломов проксимального отдела малоберцовой кости и не допускать повреждения проксимального отдела поверхностного малоберцового нерва.
Переломы большеберцовой кости: вправление и внутренняя фиксация.
Внутрисуставные переломы свода большеберцовой кости следует вправлять под непосредственным визуальным контролем через переднелатеральный или медиальный доступ дистального отдела большеберцовой кости или путем непрямого ручного вправления под контролем флюороскопии.
При завинчивании винта сначала следует зафиксировать фрагмент перелома проволокой Киршнера.
Ранняя репозиция и фиксация внутрисуставных переломов позволяют применять малоинвазивные методики и обеспечивают большую гибкость при вторичной окончательной фиксации. Неблагоприятные состояния мягких тканей, такие как выраженный отек или серьезное повреждение мягких тканей, могут препятствовать ранней фиксации внутрисуставных фрагментов.
Переломы большеберцовой кости: трансартикулярная наружная фиксация
Можно использовать внешний фиксатор с перекрестным суставом.
В соответствии с требованиями метода окончательной фиксации второго этапа, два полурезьбовых штифта для внешней фиксации диаметром 5 мм вводились чрескожно или через небольшие разрезы на медиальной или переднелатеральной поверхности большеберцовой кости в проксимальном конце перелома.
Сначала выполните тупую диссекцию до поверхности кости, затем защитите окружающие ткани защитной манжетой для мягких тканей, после чего просверлите отверстие, нарежьте резьбу и вкрутите винт через манжету.
Наружные фиксирующие штифты на дистальном конце перелома могут быть установлены на дистальном фрагменте большеберцовой кости, пяточной кости и первой плюсневой кости или на шейке таранной кости.
Для предотвращения повреждения медиальных нейрососудистых структур следует устанавливать транскальканеальные наружные фиксирующие штифты на пяточной бугристости от медиальной стороны к латеральной.
Наружный фиксирующий штифт первой плюсневой кости следует располагать на переднемедиальной поверхности основания первой плюсневой кости.
Иногда через разрез в тарзальной пазухе можно установить переднелатерально фиксирующий штифт.
Затем дистальный отдел большеберцовой кости был установлен на место, линия приложения силы была отрегулирована с помощью интраоперационной флюороскопии, и был установлен внешний фиксатор.
При регулировке внешнего фиксатора ослабьте соединительную скобу, выполните продольное вытяжение и под контролем флюороскопии проведите щадящее ручное вправление для корректировки положения фрагмента перелома. Затем оператор удерживает положение, пока ассистент затягивает соединительные скобы.
Mглавная точка
Если внешняя фиксация не является окончательным методом лечения, то при планировании операции необходимо избегать попадания иглы для внешней фиксации в зону окончательной фиксации, чтобы не загрязнять операционное поле. Стабильность внешней фиксации можно повысить, увеличив расстояние между фиксирующими штифтами в каждом месте перелома, увеличив диаметр штифтов, увеличив количество фиксирующих штифтов и соединительных элементов, добавив точки фиксации через голеностопный сустав, а также увеличив плоскость фиксации или применив кольцевой внешний фиксатор. Адекватное корректирующее выравнивание должно быть обеспечено на передне-заднем и боковом этапах.
Переломы большеберцовой кости: внесуставная наружная фиксация.
Иногда в качестве варианта лечения можно использовать внешний фиксатор, не охватывающий сустав. Если дистальный фрагмент большеберцовой кости достаточно велик, чтобы вместить полурезьбовые штифты внешней фиксации, можно использовать простой внешний фиксатор. Для пациентов с небольшими метафизарными фрагментами перелома в качестве временного или окончательного метода лечения полезен гибридный внешний фиксатор, состоящий из проксимального полурезьбового штифта внешней фиксации и дистальной тонкой проволоки Киршнера. Следует проявлять осторожность при использовании внешних фиксаторов, не охватывающих сустав, при переломах с инфицированием мягких тканей. Перед окончательной иммобилизацией обычно необходимо удалить инфицированные ткани, обработать рану и иммобилизовать конечность в гипсовой повязке до полного заживления раны.
Sichuan ChenAnHui Technology Co., Ltd
Контакты: Йойо
WhatsApp: +8615682071283
Email: liuyaoyao@medtechcah.com
Дата публикации: 10 февраля 2023 г.
