Существует два типа хирургических методов: пластинчатые винты и интрамедуллярные штифты. К первым относятся обычные пластинчатые винты и компрессионные пластинчатые винты системы AO, а ко вторым – закрытые и открытые ретроградные или ретроградные штифты. Выбор метода зависит от конкретного места и типа перелома.
Фиксация внутрикостными штифтами имеет преимущества в виде малого обнажения кости, меньшего срыва костного мозга, стабильной фиксации, отсутствия необходимости во внешней фиксации и т. д. Она подходит для переломов средней и верхней трети бедренной кости, многосегментных переломов, патологических переломов. При переломах нижней трети, из-за большой костномозговой полости и большого количества губчатой кости, трудно контролировать вращение внутрикостного штифта, и фиксация не является надежной; хотя ее можно укрепить винтами, но в этом случае больше подходят стальные пластины и винты.
I. Открытая внутренняя фиксация перелома диафиза бедренной кости с помощью интрамедуллярного штифта.
(1) Разрез: Выполняется боковой или заднебоковой бедренный разрез, центрированный на месте перелома, длиной 10-12 см, через кожу и широкую фасцию, обнажая латеральную бедренную мышцу.
Боковой разрез выполняется по линии между большим вертлугом и латеральным надмыщелком бедренной кости, а кожный разрез при заднем боковом разрезе выполняется аналогично или немного позже, с той лишь разницей, что боковой разрез рассекает латеральную широкую мышцу бедра, тогда как задний боковой разрез проникает в задний промежуток латеральной широкой мышцы бедра через саму мышцу. (Рис. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2)
Передний боковой разрез, с другой стороны, выполняется по линии от передней верхней подвздошной ости до наружного края надколенника и осуществляется через латеральную бедренную мышцу и прямую мышцу бедра, что может повредить промежуточную бедренную мышцу и нервные ветви, идущие к латеральной бедренной мышце, а также ветви наружной ротаторной артерии бедра, поэтому он используется редко или никогда (рис. 3.5.5.2-3).
(2) Обнажение: Отделить и оттянуть латеральную бедренную мышцу вперед и ввести ее в промежутке между ней и двуглавой мышцей бедра, или непосредственно рассечь и отделить латеральную бедренную мышцу, но при этом будет больше кровотечения. Рассечь надкостницу, чтобы обнажить верхний и нижний сломанные концы перелома бедренной кости, и ввести эндоскоп в той степени, в которой это можно осмотреть и восстановить, при этом удаляя как можно меньше мягких тканей.
(3) Восстановление внутренней фиксации: Приведите пораженную конечность, обнажите проксимальный сломанный конец, введите внутрикостную иглу в форме цветка сливы или V-образную иглу, и проверьте, соответствует ли толщина иглы требуемой. Если имеется сужение костномозговой полости, можно использовать расширитель костномозговой полости для ее надлежащего восстановления и расширения, чтобы предотвратить невозможность введения иглы и ее извлечения. Зафиксируйте проксимальный сломанный конец костным фиксатором, введите внутрикостную иглу ретроградно, проникая в бедренную кость через большой вертлуг, и когда конец иглы поднимется над кожей, сделайте небольшой разрез 3 см в этом месте и продолжайте вводить внутрикостную иглу до тех пор, пока она не выйдет наружу. Внутрикостную иглу извлеките, перенаправьте, проведите через отверстие через большой вертлуг, а затем введите проксимально в плоскость поперечного сечения. Усовершенствованные внутрикостные иглы имеют небольшие закругленные концы с отверстиями для извлечения. В этом случае нет необходимости вытаскивать иглу и менять направление, и ее можно сначала выбить, а затем снова вставить. В качестве альтернативы, иглу можно ввести ретроградно с помощью направляющего штифта и вывести наружу через разрез большого вертела, после чего внутрикостный штифт можно ввести в костномозговую полость.
Дальнейшее восстановление перелома. Анатомическое выравнивание может быть достигнуто с помощью рычага проксимального внутрикостного штифта в сочетании с поворотом кости, вытяжением и фиксацией перелома. Фиксация осуществляется с помощью костного держателя, после чего внутрикостный штифт вводится таким образом, чтобы отверстие для извлечения штифта было направлено кзади, в соответствии с кривизной бедренной кости. Конец иглы должен достигать соответствующей части дистального конца перелома, но не проходить через слой хряща, и конец иглы должен оставаться на расстоянии 2 см от вертела, чтобы его можно было удалить позже. (Рис. 3.5.5.2-4).
После фиксации попробуйте пассивные движения конечности и понаблюдайте за возможной нестабильностью. Если необходимо заменить более толстую внутрикостную иглу, ее можно удалить и установить новую. При небольшом ослаблении фиксации и нестабильности можно добавить винт для ее усиления (рис. 3.5.5.2-4).
В заключение рану промыли и послойно зашили. Наложили гипсовую повязку, предотвращающую наружную ротацию.
II. Внутренняя фиксация пластинчатым винтом.
Внутренняя фиксация стальными пластинами и винтами может использоваться во всех частях бедренного стержня, но нижняя треть больше подходит для этого типа фиксации из-за широкой костномозговой полости. Можно использовать обычную стальную пластину или компрессионную стальную пластину AO. Последняя более прочная и надежно фиксирует без внешней фиксации. Однако ни один из них не может избежать эффекта маскировки напряжений и не соответствует принципу равной прочности, который нуждается в усовершенствовании.
Этот метод характеризуется большей площадью отшелушивания, более сильной внутренней фиксацией, что влияет на заживление, а также имеет свои недостатки.
При недостаточной фиксации внутрикостного штифта, старые переломы с искривлением костного мозга или значительная часть перелома непроходима, а нижняя треть перелома более приспособлена для фиксации.
(1) Латеральный бедренный или заднелатеральный разрез.
(2)(2) Обнажение перелома, и в зависимости от обстоятельств, его следует корректировать и фиксировать изнутри с помощью пластины и винтов. Пластина должна быть установлена со стороны латерального натяжения, винты должны проходить через кортикальный слой с обеих сторон, а длина пластины должна быть в 4-5 раз больше диаметра кости в месте перелома. Длина пластины составляет от 4 до 8 раз больше диаметра сломанной кости. В бедренной кости обычно используются пластины с 6-8 отверстиями. Крупные раздробленные фрагменты кости можно фиксировать дополнительными винтами, и одновременно можно разместить большое количество костных трансплантатов на медиальной стороне раздробленного перелома. (Рис. 3.5.5.2-5).
Промыть и зашить послойно. В зависимости от типа используемых винтовых креплений было решено, применять ли внешнюю фиксацию гипсом.
Дата публикации: 27 марта 2024 г.
