Новости – Процедура внутренней фиксации бедренной пластиной

Существует два типа хирургических методов: пластинчатые винты и интрамедуллярные штифты. Первый включает в себя обычные пластинчатые винты и компрессионные пластинчатые винты системы AO, а второй — закрытые и открытые ретроградные штифты. Выбор зависит от конкретной локализации и типа перелома.
Фиксация интрамедуллярным штифтом имеет такие преимущества, как малый размер костной ткани, меньшее сдирание костной ткани, стабильная фиксация, отсутствие необходимости во внешней фиксации и т. д. Она подходит для переломов средней и верхней трети бедренной кости, многосегментарных переломов и патологических переломов. При переломе нижней трети, ввиду обширной костномозговой полости и большого количества губчатой кости, сложно контролировать вращение интрамедуллярного штифта, и фиксация ненадежна. Хотя её можно укрепить винтами, но для неё лучше подходят винты со стальной пластиной.

I Открыто-внутренняя фиксация перелома диафиза бедренной кости с помощью интрамедуллярного штифта
(1) Разрез: боковой или заднебоковой разрез бедренной кости производится по центру места перелома длиной 10–12 см, рассекая кожу и широкую фасцию бедра и обнажая латеральную бедренную мышцу.
Боковой разрез делается по линии между большим вертелом и латеральным мыщелком бедренной кости, а кожный разрез заднего бокового разреза такой же или немного позже, с основным отличием в том, что боковой разрез разделяет латеральную широкую мышцу бедра, тогда как задний боковой разрез входит в задний промежуток латеральной широкой мышцы бедра через латеральную широкую мышцу бедра. (Рис. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2)。

С другой стороны, переднебоковой разрез выполняется по линии от передней верхней подвздошной ости до наружного края надколенника, и доступ к нему осуществляется через латеральную бедренную мышцу и прямую мышцу бедра, что может привести к повреждению промежуточной бедренной мышцы и нервных ветвей к латеральной бедренной мышце и ветвей артерии наружной вращательной мышцы бедра, и поэтому применяется редко или вообще не применяется (рис. 3.5.5.2-3).

(2) Доступ: отделите и оттяните латеральную бедренную мышцу вперед и войдите в нее в промежутке с двуглавой мышцей бедра, или непосредственно рассеките и отделите латеральную бедренную мышцу, но кровотечение будет сильнее. Разрежьте надкостницу, чтобы обнажить верхний и нижний концы перелома бедренной кости, и откройте эндоскоп настолько, чтобы его можно было осмотреть и восстановить, и максимально удалите мягкие ткани.
（3）Устранение внутренней фиксации: Приведите пораженную конечность, обнажите проксимальный сломанный конец, введите интрамедуллярную иглу в форме цветка сливы или V-образную и попытайтесь измерить, подходит ли толщина иглы. Если есть сужение костномозговой полости, можно использовать расширитель костномозговой полости для надлежащего восстановления и расширения полости, чтобы предотвратить невозможность входа и извлечения иглы. Зафиксируйте проксимальный сломанный конец с помощью костного держателя, введите интрамедуллярную иглу ретроградно, проникните в бедренную кость через большой вертел, и когда конец иглы отодвинет кожу, сделайте небольшой разрез длиной 3 см в этом месте и продолжайте вводить интрамедуллярную иглу, пока она не выйдет наружу из кожи. Интрамедуллярную иглу извлекают, перенаправляют, проводят через отверстие большого вертела, а затем вводят проксимально к плоскости поперечного сечения. Усовершенствованные интрамедуллярные иглы имеют небольшие закругленные концы с отверстиями для извлечения. В этом случае нет необходимости вытаскивать и менять направление, иглу можно вынуть и снова вставить один раз. В качестве альтернативы, иглу можно ввести ретроградно с помощью направляющей спицы и вывести наружу через разрез на большом вертеле, после чего интрамедуллярный штифт можно ввести в костномозговую полость.
Дальнейшее восстановление перелома. Анатомическое выравнивание можно достичь, используя рычаг проксимального интрамедуллярного штифта в сочетании с поворотом костного рычага, тракцией и фиксацией перелома. Фиксация осуществляется с помощью костного держателя, после чего интрамедуллярный штифт вводится таким образом, чтобы отверстие для извлечения штифта было направлено кзади, соответствуя изгибу бедренной кости. Конец иглы должен достигать соответствующей части дистального конца перелома, но не проходить через хрящевой слой, а конец иглы должен оставаться на 2 см снаружи вертела, чтобы его можно было удалить позже (рис. 3.5.5.2-4).

После фиксации попробуйте пассивно двигать конечностью и обратите внимание на наличие нестабильности. При необходимости замены более толстой интрамедуллярной иглы её можно извлечь и установить заново. При наличии небольшого расшатывания и нестабильности можно добавить винт для усиления фиксации (рис. 3.5.5.2-4).
Рана окончательно промыта и послойно ушита. Наложен антиротационный гипсовый ортез.
II Внутренняя фиксация пластинчатым винтом
Внутренняя фиксация стальными пластинчатыми винтами может применяться во всех отделах бедренной кости, но нижняя треть более подходит для этого типа фиксации благодаря широкой костномозговой полости. Можно использовать обычную стальную пластину или компрессионную стальную пластину AO. Последняя более прочная и надёжно фиксируется без внешней фиксации. Однако ни один из них не может избежать роли маскировки напряжений и соответствовать принципу равной прочности, который требует доработки.
Этот метод имеет больший диапазон отслаивания, большую внутреннюю фиксацию, влияющую на заживление, а также имеет недостатки.
При отсутствии интрамедуллярного штифта, старом переломе, искривлении костного мозга или большой части непроходимой и нижней трети перелома более адаптируемой.
(1) Боковой разрез бедренной кости или задний боковой разрез.
(2)(2) Обнажение перелома и, в зависимости от обстоятельств, его коррекция и внутренняя фиксация пластинчатыми винтами. Пластина должна быть установлена со стороны латерального натяжения, винты должны проходить через кортикальный слой с обеих сторон, а длина пластины должна составлять 4-5 диаметров кости в месте перелома. Длина пластины составляет 4-8 диаметров сломанной кости. Для бедренной кости обычно используются пластины с 6-8 отверстиями. Крупные оскольчатые фрагменты кости можно зафиксировать дополнительными винтами, а на медиальной стороне оскольчатого перелома можно одновременно разместить большое количество костных трансплантатов (рис. 3.5.5.2-5).