Перелом шейки бедренной кости — распространенная и потенциально опасная травма для ортопедических хирургов. Из-за слабого кровоснабжения, высокой частоты несращения перелома и остеонекроза, оптимальное лечение перелома шейки бедренной кости до сих пор остается предметом дискуссий. Большинство исследователей считают, что пациентам старше 65 лет показана артропластика, а пациентам моложе 65 лет — внутренняя фиксация. Наиболее серьезное влияние на кровообращение оказывает субкапсулярный тип перелома шейки бедренной кости. Субкапитальный перелом шейки бедренной кости имеет наиболее серьезное гемодинамическое воздействие, поэтому закрытая репозиция и внутренняя фиксация по-прежнему являются стандартным методом лечения субкапитальных переломов шейки бедренной кости. Хорошая репозиция способствует стабилизации перелома, ускоряет заживление и предотвращает некроз головки бедренной кости.
Ниже приведён типичный случай субкапитального перелома шейки бедренной кости для обсуждения методики выполнения закрытой внутренней фиксации со смещением с использованием канюлированного винта.
I. Основная информация по делу.
Информация о пациенте: мужчина, 45 лет.
Жалоба: боль в левом бедре и ограничение активности в течение 6 часов.
Анамнез: Пациент упал во время принятия ванны, что вызвало боль в левом бедре и ограничение активности, которые не проходили в состоянии покоя. Он был госпитализирован в нашу больницу с переломом шейки левой бедренной кости, выявленным на рентгенограммах. При поступлении он находился в ясном сознании, но в плохом настроении, жаловался на боль в левом бедре и ограничение активности, не ел и не опорожнил кишечник во второй раз после травмы.
Ⅱ Физический осмотр (обследование всего организма и осмотр специалистом)
Температура 36,8°C, пульс 87 ударов/мин, рефлюкс 20 ударов/мин, артериальное давление 135/85 мм рт. ст.
Нормальное развитие, хорошее питание, пассивное положение, ясное мышление, готовность к сотрудничеству при осмотре. Цвет кожи нормальный, эластичный, без отеков и сыпи, без увеличения поверхностных лимфатических узлов по всему телу или в отдельных областях. Размер головы нормальный, без болевых ощущений при надавливании, новообразований, волосы блестящие. Оба зрачка одинакового размера и круглые, с чувствительным световым рефлексом. Шея мягкая, трахея центрирована, щитовидная железа не увеличена, грудная клетка симметричная, дыхание слегка укороченное, при аускультации сердца отклонений нет, перкуссия нормальная, частота сердечных сокращений 87 ударов в минуту, сердечный ритм Ци, живот плоский и мягкий, болевых ощущений при надавливании или рикошетной боли нет. Печень и селезенка не обнаружены, почки безболезненны. Передняя и задняя диафрагмы не исследованы, деформаций позвоночника, верхних и правых нижних конечностей нет, движения нормальные. При неврологическом обследовании были выявлены физиологические рефлексы, патологические рефлексы отсутствовали.
Отсутствовал явный отек левого бедра, отмечалась выраженная болезненность при надавливании в средней части левого паха, укороченная деформация наружной ротации левой нижней конечности, болезненность по продольной оси левой нижней конечности (+), дисфункция левого тазобедренного сустава, чувствительность и активность пяти пальцев левой стопы были в норме, пульсация тыльной артерии стопы была нормальной.
III. Дополнительные экзамены.
Рентгеновский снимок показал: субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости, вывих сломанного конца.
Остальные биохимические анализы, рентгенография грудной клетки, денситометрия костей и цветное ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей не выявили каких-либо явных отклонений.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика.
На основании анамнеза травмы, боли в левом бедре, ограничения активности, физического осмотра, выявившего укорочение левой нижней конечности с наружной ротацией, выраженной болезненности в паху, боли в продольной оси левой нижней конечности (+), дисфункции левого тазобедренного сустава, а также рентгенографии, можно четко диагностировать перелом большого вертела. Перелом большого вертела также может сопровождаться болью в бедре и ограничением активности, но обычно при этом наблюдается выраженный местный отек, точка давления локализуется в большом вертеле, а угол наружной ротации больше, что позволяет дифференцировать его от перелома большого вертела.
V Лечение
После полного обследования была выполнена закрытая репозиция и внутренняя фиксация полым штифтом.
Предоперационный снимок выглядит следующим образом.
Маневр с внутренней ротацией и тракцией пораженной конечности с небольшим отведением пораженной конечности после восстановления и флюороскопия показали хорошее восстановление.
Для проведения флюороскопии на поверхность тела в направлении шейки бедренной кости был установлен штифт Киршнера, и в соответствии с расположением конца штифта был сделан небольшой кожный разрез.
Направляющий штифт вводится в шейку бедренной кости параллельно поверхности тела в направлении штифта Киршнера при сохранении переднего наклона приблизительно на 15 градусов, после чего проводится флюороскопия.
Второй направляющий штифт вводится через бедренный шпорец с помощью направляющей, расположенной параллельно нижней стороне первого направляющего штифта.
Третья игла вводится параллельно задней части первой иглы через направляющую.
При использовании боковой флюороскопии в положении лягушки было установлено, что все три штифта Киршнера находятся внутри шейки бедренной кости.
Просверлите отверстия в направлении направляющего штифта, измерьте глубину, а затем выберите подходящую длину полого гвоздя, ввинчиваемого вдоль направляющего штифта. Рекомендуется сначала ввинчивать полый гвоздь в бедренную ость, это предотвратит потерю фиксации.
Вкрутите два других канюлированных винта один за другим и посмотрите сквозь них.
Состояние кожного разреза
Послеоперационный обзорный снимок
С учетом возраста пациента, типа перелома и качества костной ткани, предпочтение отдавалось закрытой репозиции с помощью полого гвоздя, который обладает такими преимуществами, как малая травматичность, надежный эффект фиксации, простота выполнения и легкость освоения, возможность компрессии под давлением, полая структура способствует внутричерепной декомпрессии, а также высокая скорость заживления перелома.
Краткое содержание
1. Размещение игл Киршнера на поверхности тела под контролем флюороскопии позволяет определить точку и направление введения иглы, а также диапазон разреза кожи;
2. Три штифта Киршнера должны быть расположены максимально параллельно, зигзагом вверх и как можно ближе к краю, что способствует стабилизации трещины и последующему скользящему сжатию;
3. Нижнюю точку введения штифта Киршнера следует выбирать на наиболее выступающем латеральном гребне бедренной кости, чтобы обеспечить его расположение посередине шейки бедренной кости, в то время как кончики двух верхних штифтов можно сдвигать вперед и назад вдоль наиболее выступающего гребня для облегчения фиксации;
4. Не следует забивать штифт Киршнера слишком глубоко за один раз, чтобы избежать проникновения в суставную поверхность; сверло может просверлить линию перелома, что, с одной стороны, предотвращает просверливание головки бедренной кости, а с другой – способствует компрессии полого штифта;
5. Ввинчивайте полые винты почти до конца, затем немного просуньте их внутрь. Убедитесь, что длина полого винта точна. Если длина не слишком велика, старайтесь избегать частой замены винтов. При остеопорозе замена винтов, как правило, делает фиксацию неэффективной, что благоприятно сказывается на прогнозе пациента. Однако, если длина винтов немного меньше, чем если фиксация неэффективна, это значительно лучше!
Дата публикации: 15 января 2024 г.
