Межвертельный перелом бедренной кости – самый распространённый перелом шейки бедра в клинической практике и один из трёх наиболее распространённых переломов, связанных с остеопорозом у пожилых людей. Консервативное лечение требует длительного постельного режима, что создаёт высокий риск развития пролежней, лёгочных инфекций, тромбоэмболии лёгочной артерии, тромбоза глубоких вен и других осложнений. Уход за пациентами с переломами шейки бедра весьма сложен, а период восстановления длителен, что создаёт серьёзное бремя как для общества, так и для семьи. Поэтому раннее хирургическое вмешательство, если оно возможно, имеет решающее значение для достижения благоприятных функциональных результатов при переломах шейки бедра.
В настоящее время внутренняя фиксация PFNA (проксимальная бедренная гвоздевая антиротационная система) считается золотым стандартом хирургического лечения переломов шейки бедра. Достижение положительной поддержки во время репозиции переломов шейки бедра имеет решающее значение для возможности раннего начала функциональных упражнений. Интраоперационная флюороскопия включает в себя переднезаднюю (AP) и боковую проекции для оценки репозиции переднемедиального кортикального слоя бедренной кости. Однако во время операции могут возникать конфликты между двумя перспективами (например, положительная в боковой проекции, но не в переднезадней проекции, и наоборот). В таких случаях оценка приемлемости репозиции и необходимости ее корректировки представляет собой сложную проблему для врачей-клиницистов. Ученые из китайских больниц, таких как Восточная больница и больница Чжуншань, обратились к этой проблеме, проанализировав точность оценки положительной и отрицательной поддержки в переднезадней и боковой проекциях, используя в качестве стандарта послеоперационную трехмерную КТ.
▲ На диаграмме показаны модели положительной поддержки (а), нейтральной поддержки (б) и отрицательной поддержки (в) при переломах шейки бедра в переднезадней проекции.
▲ На диаграмме показаны модели положительной поддержки (d), нейтральной поддержки (e) и отрицательной поддержки (f) при переломах шейки бедра в боковой проекции.
Статья содержит данные о случаях 128 пациентов с переломами шейки бедра. Интраоперационные переднезадние и боковые изображения были предоставлены отдельно двум врачам (одному с меньшим и одному с большим опытом) для оценки положительного или отрицательного результата. После первичной оценки через 2 месяца проводилась повторная оценка. Послеоперационные КТ-снимки были предоставлены опытному профессору, который определил, был ли случай положительным или отрицательным, и служили стандартом для оценки точности оценок изображений первыми двумя врачами. Основные сравнения в статье приведены ниже:
（1）Есть ли статистически значимые различия в результатах оценки менее опытных и более опытных врачей в ходе первой и второй оценки? Кроме того, в статье исследуется межгрупповая согласованность результатов между менее опытными и более опытными группами для обеих оценок, а также внутригрупповая согласованность результатов между двумя оценками.
（2）Используя КТ в качестве золотого стандарта, в статье исследуется, какой метод более надежен для оценки качества репозиции: боковая или переднезадняя оценка.
Результаты исследования
1. В ходе двух раундов оценок с использованием КТ в качестве эталонного стандарта не было выявлено статистически значимых различий в чувствительности, специфичности, частоте ложноположительных результатов, частоте ложноотрицательных результатов и других параметрах, связанных с оценкой качества репозиции на основе интраоперационных рентгеновских снимков между двумя врачами с разным уровнем опыта.
2. При оценке качества сокращения, на примере первой оценки:
- Если между переднезадними и боковыми оценками есть согласие (обе положительные или обе неположительные), надежность прогнозирования качества репозиции по данным КТ составляет 100%.
- При наличии расхождений между переднезадней и боковой оценками надежность критериев боковой оценки при прогнозировании качества репозиции на КТ выше.
▲ На диаграмме показана положительная поддержка, наблюдаемая в переднезадней проекции, но не выраженная в боковой проекции. Это указывает на несоответствие результатов оценки в переднезадней и боковой проекции.
▲ Трехмерная КТ-реконструкция обеспечивает получение многоракурсных изображений наблюдения, служащих стандартом для оценки качества репозиции.
В предыдущих стандартах репозиции межвертельных переломов, помимо положительной и отрицательной поддержки, существовало также понятие «нейтральной» поддержки, подразумевающее анатомическую репозицию. Однако из-за проблем, связанных с разрешением рентгеноскопии и различимостью для человеческого глаза, истинной «анатомической репозиции» теоретически не существует, и всегда существуют небольшие отклонения в сторону «положительной» или «отрицательной» репозиции. Группа под руководством Чжан Шимина из больницы Янпу в Шанхае опубликовала статью (конкретную ссылку забыл, буду признателен, если кто-нибудь сможет её предоставить), в которой предполагается, что достижение положительной поддержки при межвертельных переломах может привести к лучшим функциональным результатам по сравнению с анатомической репозицией. Поэтому, учитывая данное исследование, во время операции следует стремиться к достижению положительной поддержки при межвертельных переломах как в переднезадней, так и в боковой проекции.
Время публикации: 19 января 2024 г.
