Межвертельный перелом бедренной кости является наиболее распространенным переломом бедра в клинической практике и одним из трех наиболее распространенных переломов, связанных с остеопорозом у пожилых людей. Консервативное лечение требует длительного постельного режима, сопряженного с высоким риском пролежней, легочных инфекций, легочной эмболии, тромбоза глубоких вен и других осложнений. Уход за пациентом затруднен, а период восстановления длительный, что создает серьезную нагрузку как на общество, так и на семьи. Поэтому раннее хирургическое вмешательство, если это возможно, имеет решающее значение для достижения благоприятных функциональных результатов при переломах бедра.
В настоящее время внутренняя фиксация с помощью PFNA (проксимального бедренного гвоздя с антиротационной системой) считается золотым стандартом хирургического лечения переломов бедра. Достижение положительной поддержки во время репозиции переломов бедра имеет решающее значение для обеспечения возможности ранней функциональной реабилитации. Интраоперационная флюороскопия включает переднезаднюю (AP) и боковую проекции для оценки репозиции передней медиальной кортикальной пластинки бедренной кости. Однако во время операции могут возникать противоречия между двумя проекциями (например, положительная репозиция на боковой проекции, но отрицательная на переднезадней, или наоборот). В таких случаях оценка приемлемости репозиции и необходимости ее корректировки представляет собой сложную задачу для врачей. Ученые из таких отечественных больниц, как Восточная больница и больница Чжуншань, рассмотрели эту проблему, проанализировав точность оценки положительной и отрицательной поддержки на переднезадней и боковой проекциях, используя в качестве стандарта послеоперационные трехмерные КТ-сканы.
▲ На диаграмме показаны паттерны положительной поддержки (a), нейтральной поддержки (b) и отрицательной поддержки (c) при переломах бедра в передне-задней проекции.
▲ На диаграмме показаны паттерны положительной поддержки (d), нейтральной поддержки (e) и отрицательной поддержки (f) переломов бедра на боковом снимке.
В статье представлены данные о 128 пациентах с переломами бедра. Интраоперационные передне-задние и боковые снимки были предоставлены отдельно двум врачам (одному с меньшим опытом и одному с большим) для оценки положительной или отрицательной поддержки. После первоначальной оценки была проведена повторная оценка через 2 месяца. Послеоперационные КТ-снимки были предоставлены опытному профессору, который определил, является ли случай положительным или отрицательным, что послужило стандартом для оценки точности оценок изображений, проведенных первыми двумя врачами. Основные сравнения в статье следующие:
(1) Существуют ли статистически значимые различия в результатах оценки между менее опытными и более опытными врачами при первой и второй оценке? Кроме того, в статье исследуется межгрупповая согласованность между менее опытными и более опытными группами при обеих оценках, а также внутригрупповая согласованность между двумя оценками.
(2) Используя КТ в качестве эталонного метода, в статье исследуется, какой метод оценки качества репозиции более надежен: боковая или переднезадняя оценка.
Результаты исследования
1. В двух раундах оценок, где в качестве эталонного стандарта использовалась компьютерная томография, не было выявлено статистически значимых различий в чувствительности, специфичности, частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также других параметрах, связанных с оценкой качества репозиции на основе интраоперационных рентгеновских снимков, между двумя врачами с разным уровнем опыта.
2. При оценке качества сокращения, в качестве примера рассмотрим первую оценку:
- Если результаты передне-задней и боковой оценок совпадают (обе оценки положительные или обе отрицательные), то надежность прогнозирования качества репозиции по данным КТ составляет 100%.
- При наличии расхождений между передне-задней и боковой оценками, надежность критериев боковой оценки в прогнозировании качества репозиции по данным КТ выше.
▲ На диаграмме показана положительная поддержка на передне-заднем снимке, тогда как на боковом снимке она выглядит отрицательной. Это указывает на несоответствие результатов оценки между передне-задним и боковым снимками.
▲ Трехмерная КТ-реконструкция обеспечивает получение изображений с разных ракурсов, служащих стандартом для оценки качества редукции.
В предыдущих стандартах репозиции межвертельных переломов, помимо положительной и отрицательной поддержки, существовало также понятие «нейтральной» поддержки, подразумевающее анатомическую репозицию. Однако из-за проблем, связанных с разрешением флюороскопии и различимостью для человеческого глаза, истинной «анатомической репозиции» теоретически не существует, и всегда наблюдаются небольшие отклонения в сторону «положительной» или «отрицательной» репозиции. Группа исследователей под руководством Чжана Шимина из больницы Янпу в Шанхае опубликовала статью (конкретная ссылка забыта, буду признателен, если кто-нибудь ее предоставит), в которой предполагается, что достижение положительной поддержки при межвертельных переломах может привести к лучшим функциональным результатам по сравнению с анатомической репозицией. Поэтому, учитывая результаты этого исследования, во время операции следует прилагать усилия для достижения положительной поддержки при межвертельных переломах как в переднезадней, так и в боковой проекциях.
Дата публикации: 19 января 2024 г.
