Межвертельный перелом бедренной кости является наиболее распространенным переломом бедра в клинической практике и входит в тройку наиболее распространенных переломов, связанных с остеопорозом у пожилых людей. Консервативное лечение требует длительного постельного режима, что создает высокий риск пролежней, легочных инфекций, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен и других осложнений. Трудность ухода значительна, а период восстановления длительный, что налагает тяжелое бремя как на общество, так и на семьи. Поэтому раннее хирургическое вмешательство, когда оно допустимо, имеет решающее значение для достижения благоприятных функциональных результатов при переломах бедра.
В настоящее время внутренняя фиксация PFNA (система антиротации проксимального бедренного гвоздя) считается золотым стандартом хирургического лечения переломов бедра. Достижение положительной поддержки во время репозиции переломов бедра имеет решающее значение для возможности раннего выполнения функциональных упражнений. Интраоперационная флюороскопия включает переднезаднюю (AP) и боковую проекции для оценки репозиции переднемедиальной коры бедренной кости. Однако во время операции могут возникнуть конфликты между двумя перспективами (т. е. положительная в боковой проекции, но не в переднезадней проекции, или наоборот). В таких случаях оценка приемлемости репозиции и необходимости корректировки представляет собой сложную проблему для клинических врачей. Ученые из отечественных больниц, таких как Восточная больница и больница Чжуншань, рассмотрели эту проблему, проанализировав точность оценки положительной и отрицательной поддержки в переднезадней и боковой проекции, используя послеоперационные трехмерные КТ-сканы в качестве стандарта.
▲ На диаграмме показаны модели положительной поддержки (a), нейтральной поддержки (b) и отрицательной поддержки (c) при переломах шейки бедра в переднезадней проекции.
▲ На диаграмме показаны модели положительной поддержки (d), нейтральной поддержки (e) и отрицательной поддержки (f) при переломах шейки бедра в боковой проекции.
Статья содержит данные о случаях 128 пациентов с переломами шейки бедра. Интраоперационные переднезадние и боковые изображения были предоставлены отдельно двум врачам (одному с меньшим опытом, другому с большим) для оценки положительной или отрицательной поддержки. После первоначальной оценки была проведена повторная оценка через 2 месяца. Послеоперационные КТ-снимки были предоставлены опытному профессору, который определил, был ли случай положительным или отрицательным, и послужили стандартом для оценки точности оценок изображений первыми двумя врачами. Основные сравнения в статье следующие:
（1）Есть ли статистически значимые различия в результатах оценки между менее опытными и более опытными врачами в первой и второй оценках? Кроме того, в статье исследуется межгрупповая согласованность между менее опытными и более опытными группами для обеих оценок и внутригрупповая согласованность между двумя оценками.
（2）Используя КТ в качестве золотого стандарта, в статье исследуется, какой метод более надежен для оценки качества репозиции: боковая или переднезадняя оценка.
Результаты исследования
1. В ходе двух раундов оценок, в которых в качестве эталонного стандарта использовалась КТ, не было выявлено статистически значимых различий в чувствительности, специфичности, частоте ложноположительных результатов, частоте ложноотрицательных результатов и других параметрах, связанных с оценкой качества репозиции на основе интраоперационных рентгеновских снимков между двумя врачами с разным уровнем опыта.
2. При оценке качества сокращения, на примере первой оценки:
- Если результаты переднезадней и боковой оценок совпадают (обе положительные или обе неположительные), надежность прогнозирования качества репозиции по данным КТ составляет 100%.
- При наличии расхождений между переднезадней и боковой оценками надежность критериев боковой оценки при прогнозировании качества репозиции на КТ выше.
▲ Диаграмма иллюстрирует положительную поддержку, показанную в переднезаднем виде, но не выраженную в боковом виде. Это указывает на несоответствие в результатах оценки между переднезадним и боковым видами.
▲ Трехмерная КТ-реконструкция обеспечивает получение многоракурсных изображений наблюдения, служащих стандартом для оценки качества редукции.
В предыдущих стандартах репозиции межвертельных переломов, помимо положительной и отрицательной поддержки, также существовало понятие «нейтральной» поддержки, подразумевающее анатомическую репозицию. Однако из-за проблем, связанных с разрешением флюороскопии и различимостью человеческого глаза, истинной «анатомической репозиции» теоретически не существует, и всегда есть небольшие отклонения в сторону «положительной» или «отрицательной» репозиции. Группа под руководством Чжан Шимина в больнице Янпу в Шанхае опубликовала статью (конкретная ссылка забыта, буду признателен, если кто-то сможет ее предоставить), в которой предполагается, что достижение положительной поддержки при межвертельных переломах может привести к лучшим функциональным результатам по сравнению с анатомической репозицией. Поэтому, учитывая это исследование, следует приложить усилия во время операции для достижения положительной поддержки при межвертельных переломах как в переднезадней, так и в боковой проекции.
Время публикации: 19 января 2024 г.
