С тех пор, как в 1996 году Скулко и соавторы впервые сообщили о малоинвазивном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) с заднелатеральным доступом, было опубликовано несколько новых малоинвазивных модификаций. В настоящее время концепция малоинвазивного эндопротезирования получила широкое распространение и постепенно принимается врачами. Однако до сих пор нет однозначного решения относительно того, следует ли использовать малоинвазивные или традиционные методы.
Преимуществами малоинвазивной хирургии являются меньшие разрезы, меньшее кровотечение, меньшая боль и более быстрое восстановление; однако к недостаткам относятся ограниченное поле зрения, легкое возникновение медицинских нейроваскулярных травм, неудачное положение протеза и повышенный риск повторной реконструктивной операции.
При малоинвазивном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (MIS – THA) послеоперационная потеря мышечной силы является важной причиной, влияющей на восстановление, а хирургический доступ – важным фактором, влияющим на мышечную силу. Например, переднебоковой и прямой передний доступы могут повредить приводящие мышцы, что приводит к покачивающейся походке (хромоте Тренделенбурга).
Стремясь найти минимально инвазивные подходы, минимизирующие повреждение мышц, доктор Аманатулла и соавторы из клиники Майо (США) сравнили два метода MIS-THA: прямой передний доступ (DA) и прямой верхний доступ (DS), на образцах трупов для определения повреждения мышц и сухожилий. Результаты этого исследования показали, что метод DS менее травматичен для мышц и сухожилий, чем метод DA, и может быть предпочтительным для MIS-THA.
Экспериментальный дизайн
Исследование проводилось на восьми свежезамороженных трупах с восемью парами по 16 тазобедренных суставов без анамнеза операций на тазобедренном суставе. Одно тазобедренное суставное соединение было случайным образом выбрано для проведения MIS-THA через DA-доступ, а другое — через DS-доступ. Все процедуры выполнялись опытными врачами. Окончательную степень повреждения мышц и сухожилий оценивал хирург-ортопед, не принимавший участия в операции.
Оценивались следующие анатомические структуры: большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца и её сухожилие, малая ягодичная мышца и её сухожилие, широкая мышца бедра, напрягатель широкой фасции бедра, четырёхглавая мышца бедра, верхняя часть трапециевидной мышцы, плоская мышца, нижняя часть трапециевидной мышцы, внутренняя и наружная запирательные мышцы (рис. 1). Мышцы оценивались на наличие разрывов и болезненность, видимую невооружённым глазом.
Рис. 1 Анатомическая схема каждой мышцы
Результаты
1. Повреждение мышц: Статистической разницы в степени поверхностного повреждения средней ягодичной мышцы при DA- и DS-доступах не наблюдалось. Однако для малой ягодичной мышцы процент поверхностного повреждения при DA-доступе был значительно выше, чем при DS-доступе, а для четырёхглавой мышцы статистически значимой разницы между двумя доступами не наблюдалось. Статистически значимой разницы в степени повреждения четырёхглавой мышцы между двумя доступами не наблюдалось, а процент поверхностного повреждения широкой фасции бедра и прямой мышцы бедра был выше при DA-доступе, чем при DS-доступе.
2. Повреждения сухожилий: Ни один из подходов не привел к серьезным травмам.
3. Пересечение сухожилия: Длина перерезания сухожилия малой ягодичной мышцы была значительно больше в группе DA, чем в группе DS, а процент травм был значительно выше в группе DS. Существенной разницы в травмах сухожилий при пересечении грушевидной мышцы и внутренней запирательной мышцы между двумя группами не наблюдалось. Схема операции представлена на рис. 2, на рис. 3 показан традиционный латеральный доступ, а на рис. 4 — традиционный задний доступ.
Рис. 2 1а. Полное пересечение сухожилия малой ягодичной мышцы во время процедуры DA в связи с необходимостью фиксации бедренной кости; 1б. Частичное пересечение малой ягодичной мышцы, показывающее степень повреждения ее сухожилия и мышечного брюшка. * большой вертел; * малая ягодичная мышца.
Рис. 3 Схема традиционного прямого латерального доступа с вертлужной впадиной, видимой справа, с соответствующим натяжением
Рисунок 4. Обнажение короткой наружной вращательной мышцы при традиционном заднем доступе при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
Заключение и клинические выводы
Многие предыдущие исследования не выявили существенных различий в продолжительности операции, контроле боли, частоте переливания крови, кровопотере, длительности пребывания в больнице и походке при сравнении традиционной полной замены тазобедренного сустава с минимально инвазивной полной заменой тазобедренного сустава. Клиническое исследование полной замены тазобедренного сустава с традиционным доступом и минимально инвазивной полной замены тазобедренного сустава, проведенное Репантисом и соавторами, не выявило существенных различий между этими двумя методами, за исключением значительного уменьшения боли и отсутствия существенных различий в кровотечении, переносимости ходьбы или послеоперационной реабилитации. Клиническое исследование Гусена и соавторами
В рандомизированном контролируемом исследовании Гусена и соавторов было выявлено увеличение среднего балла по шкале HHS после минимально инвазивного доступа (что свидетельствует о лучшем восстановлении), но при этом наблюдалось увеличение продолжительности операции и значительное увеличение числа периоперационных осложнений. В последние годы также было проведено множество исследований, посвященных изучению повреждения мышц и времени послеоперационного восстановления при минимально инвазивном хирургическом доступе, однако эти вопросы до сих пор не были до конца изучены. Настоящее исследование также было проведено с учетом этих вопросов.
В данном исследовании было обнаружено, что при использовании метода DS повреждение мышечной ткани было значительно меньше, чем при использовании метода DA, о чём свидетельствует значительно меньшее повреждение малой ягодичной мышцы и её сухожилия, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и прямой мышцы бедра. Эти повреждения были обусловлены самим методом DA и были трудно поддающимися восстановлению после операции. Учитывая, что в данном исследовании использовался трупный материал, необходимы клинические исследования для более глубокого изучения клинической значимости этого результата.
Время публикации: 01.11.2023
