С тех пор как Скулько и соавторы впервые сообщили о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава через малый разрез с заднелатеральным доступом в 1996 году, было предложено несколько новых малоинвазивных модификаций. В настоящее время концепция малоинвазивной хирургии получила широкое распространение и постепенно получила признание среди клиницистов. Однако до сих пор нет однозначного решения о том, следует ли использовать малоинвазивные или традиционные методы лечения.
К преимуществам малоинвазивной хирургии относятся меньшие разрезы, меньшее кровотечение, меньшая боль и более быстрое выздоровление; однако к недостаткам относятся ограниченное поле зрения, легкость получения нейрососудистых повреждений, плохое положение протеза и повышенный риск повторной реконструктивной хирургии.
При минимально инвазивном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (МИТС) послеоперационная потеря мышечной силы является важной причиной, влияющей на восстановление, а хирургический доступ — важным фактором, влияющим на мышечную силу. Например, переднелатеральный и прямой передний доступы могут повредить группы отводящих мышц, что приводит к покачивающейся походке (хромота Тренделенбурга).
В попытке найти минимально инвазивные подходы, минимизирующие повреждение мышц, доктор Аманатхулла и его коллеги из клиники Майо в США сравнили два подхода к минимально инвазивному эндопротезированию тазобедренного сустава (МИТС): прямой передний подход (ППП) и прямой верхний подход (ПВП), на трупных образцах, чтобы определить степень повреждения мышц и сухожилий. Результаты этого исследования показали, что ПВП оказывает меньшее повреждающее воздействие на мышцы и сухожилия, чем ППП, и может быть предпочтительной процедурой для МИТС.
Экспериментальный дизайн
Исследование проводилось на восьми свежезамороженных трупах с восемью парами по 16 тазобедренных суставов без предшествующей истории операций на тазобедренном суставе. Один тазобедренный сустав был случайным образом выбран для проведения минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава (МИС-ЭТС) через дорсальный доступ (ДА), а другой — через дистальный доступ (ДС) на одном трупе; все процедуры выполнялись опытными врачами. Окончательную степень повреждения мышц и сухожилий оценивал хирург-ортопед, не участвовавший в операции.
Оценивались следующие анатомические структуры: большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца и ее сухожилие, малая ягодичная мышца и ее сухожилие, широкая мышца бедра, напрягающая фасцию бедра, четырехглавая мышца бедра, верхняя трапециевидная мышца, мышца бедра, нижняя трапециевидная мышца, внутренняя запирательная мышца и наружная запирательная мышца (рис. 1). Мышцы оценивались на наличие разрывов и болезненности, видимой невооруженным глазом.
Рис. 1. Анатомическая схема каждой мышцы.
Результаты
1. Повреждение мышц: Статистически значимой разницы в степени повреждения поверхности средней ягодичной мышцы между подходами DA и DS не наблюдалось. Однако для малой ягодичной мышцы процент повреждения поверхности, вызванного подходом DA, был значительно выше, чем при подходе DS, а для четырехглавой мышцы бедра существенной разницы между двумя подходами не было. Статистически значимой разницы между двумя подходами в отношении повреждения четырехглавой мышцы бедра не было, а процент повреждения поверхности широкой мышцы бедра, напрягающей фасцию бедра, и прямой мышцы бедра был выше при подходе DA, чем при подходе DS.
2. Травмы сухожилий: Ни один из методов не привел к серьезным травмам.
3. Пересечение сухожилий: Длина пересечения сухожилия малой ягодичной мышцы была значительно больше в группе DA, чем в группе DS, и процент повреждений был значительно выше в группе DS. Не было существенной разницы в количестве повреждений сухожилий, связанных с пересечением грушевидной мышцы и внутренней запирательной мышцы, между двумя группами. Схема операции показана на рис. 2, на рис. 3 показан традиционный латеральный доступ, а на рис. 4 — традиционный задний доступ.
Рис. 2 1а. Полное пересечение сухожилия малой ягодичной мышцы во время операции DA из-за необходимости фиксации бедренной кости; 1б. Частичное пересечение малой ягодичной мышцы, показывающее степень повреждения ее сухожилия и мышечного брюшка. над большим вертелом; * малая ягодичная мышца.
Рис. 3. Схема традиционного прямого бокового доступа с видимой справа вертлужной впадиной и соответствующей тракцией.
Рисунок 4. Обнажение короткой наружной ротаторной мышцы при традиционном заднем доступе при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Заключение и клинические выводы
Многие предыдущие исследования не выявили существенных различий в продолжительности операции, контроле боли, частоте переливания крови, кровопотере, длительности пребывания в больнице и походке при сравнении традиционного эндопротезирования тазобедренного сустава с минимально инвазивным эндопротезированием. Клиническое исследование эндопротезирования тазобедренного сустава с традиционным доступом и минимально инвазивного эндопротезирования, проведенное Репантисом и др., не показало существенных различий между ними, за исключением значительного уменьшения боли, а также отсутствия существенных различий в кровотечении, переносимости ходьбы или послеоперационной реабилитации. Клиническое исследование Гусена и др.
Рандомизированное контролированное исследование, проведенное Гусеном и др., показало увеличение среднего балла по шкале HHS после малоинвазивного подхода (что свидетельствует о лучшем восстановлении), но также и увеличение времени операции и значительно большее количество периоперационных осложнений. В последние годы также было проведено множество исследований, посвященных повреждению мышц и времени послеоперационного восстановления в результате малоинвазивного хирургического доступа, но эти вопросы еще не были тщательно изучены. Настоящее исследование также было проведено с учетом этих вопросов.
В данном исследовании было установлено, что подход DS вызывал значительно меньшее повреждение мышечной ткани, чем подход DA, о чем свидетельствует значительно меньшее повреждение малой ягодичной мышцы и ее сухожилия, широкой мышцы бедра, напрягающей фасцию бедра, и прямой мышцы бедра. Эти повреждения были обусловлены самим подходом DA и трудно поддавались восстановлению после операции. Учитывая, что данное исследование проводилось на трупном материале, необходимы клинические исследования для более глубокого изучения клинической значимости этого результата.
Дата публикации: 01.11.2023
