С тех пор как в 1996 году Скулко и др. впервые сообщили о малоинвазивной тотальной эндопротезной пластике тазобедренного сустава (THA) с заднебоковым доступом, было сообщено о нескольких новых минимально инвазивных модификациях. В настоящее время минимально инвазивная концепция широко распространена и постепенно принимается клиницистами. Однако до сих пор нет четкого решения относительно того, следует ли использовать минимально инвазивные или традиционные процедуры.
Преимуществами малоинвазивной хирургии являются меньшие разрезы, меньшее кровотечение, меньшая боль и более быстрое восстановление; однако к недостаткам относятся ограниченное поле зрения, легкость получения медицинских нейрососудистых повреждений, неудачное положение протеза и повышенный риск повторной реконструктивной операции.
При минимально инвазивной тотальной артропластике тазобедренного сустава (MIS – THA) потеря мышечной силы после операции является важной причиной, влияющей на восстановление, а хирургический подход является важным фактором, влияющим на мышечную силу. Например, переднебоковой и прямой передний подходы могут повредить группы отводящих мышц, что приведет к покачивающейся походке (хромоте Тренделенбурга).
В попытке найти минимально инвазивные подходы, которые минимизируют повреждение мышц, доктор Аманатулла и др. из клиники Майо в США сравнили два подхода MIS-THA, прямой передний подход (DA) и прямой верхний подход (DS), на трупных образцах, чтобы определить повреждение мышц и сухожилий. Результаты этого исследования показали, что подход DS менее повреждающий мышцы и сухожилия, чем подход DA, и может быть предпочтительной процедурой для MIS-THA.
Экспериментальный дизайн
Исследование проводилось на восьми свежезамороженных трупах с восемью парами из 16 тазобедренных суставов без истории операции на тазобедренном суставе. Одно бедро было случайным образом выбрано для проведения MIS-THA с использованием подхода DA, а другое — с использованием подхода DS у одного трупа, и все процедуры выполнялись опытными врачами. Окончательная степень повреждения мышц и сухожилий была оценена ортопедом, который не участвовал в операции.
Оцениваемые анатомические структуры включали: большую ягодичную мышцу, среднюю ягодичную мышцу и ее сухожилие, малую ягодичную мышцу и ее сухожилие, широкую мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, четырехглавую мышцу бедра, верхнюю трапециевидную мышцу, piatto, нижнюю трапециевидную мышцу, внутреннюю запирательную мышцу и наружную запирательную мышцу (рисунок 1). Мышцы оценивались на предмет мышечных разрывов и болезненности, видимых невооруженным глазом.
Рис. 1 Анатомическая схема каждой мышцы
Результаты
1. Повреждение мышц: Не было никакой статистической разницы в степени поверхностного повреждения средней ягодичной мышцы между подходами DA и DS. Однако для малой ягодичной мышцы процент поверхностного повреждения, вызванного подходом DA, был значительно выше, чем вызванный подходом DS, и не было никакой существенной разницы между двумя подходами для четырехглавой мышцы. Не было никакой статистически значимой разницы между двумя подходами с точки зрения повреждения четырехглавой мышцы, а процент поверхностного повреждения широкой фасции бедра и прямой мышцы бедра был больше при подходе DA, чем при подходе DS.
2. Повреждения сухожилий: Ни один из подходов не привел к серьезным травмам.
3. Пересечение сухожилия: Длина пересечения сухожилия малой ягодичной мышцы была значительно выше в группе DA, чем в группе DS, а процент травм был значительно выше в группе DS. Не было значительной разницы в повреждениях сухожилий при пересечении между двумя группами для грушевидной мышцы и внутренней запирательной мышцы. Хирургическая схема представлена на рис. 2, на рис. 3 показан традиционный боковой доступ, а на рис. 4 показан традиционный задний доступ.
Рис. 2 1а. Полное рассечение сухожилия малой ягодичной мышцы во время процедуры DA из-за необходимости фиксации бедренной кости; 1б. Частичное рассечение малой ягодичной мышцы, показывающее степень повреждения ее сухожилия и брюшка мышцы. gt. большой вертел; * малая ягодичная мышца.
Рис. 3 Схема традиционного прямого латерального доступа с видимой справа вертлужной впадиной с соответствующей тракцией
Рисунок 4. Обнажение короткой наружной вращательной мышцы при традиционном заднем доступе при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Заключение и клинические выводы
Многие предыдущие исследования не показали существенных различий в продолжительности операции, контроле боли, частоте переливания крови, кровопотере, продолжительности пребывания в больнице и походке при сравнении обычного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с MIS-THA. Клиническое исследование тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с обычным доступом и минимально инвазивного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, проведенное Репантисом и соавторами, не показало существенных различий между ними, за исключением значительного снижения боли и существенных различий в кровотечении, переносимости ходьбы или послеоперационной реабилитации. Клиническое исследование Гусена и соавторами.
РКИ Гусена и др. показали увеличение среднего балла HHS после минимально инвазивного подхода (что предполагает лучшее восстановление), но более длительное время операции и значительно больше периоперационных осложнений. В последние годы также было проведено много исследований, изучающих повреждение мышц и время послеоперационного восстановления из-за минимально инвазивного хирургического доступа, но эти вопросы еще не были тщательно рассмотрены. Настоящее исследование также было проведено на основе таких вопросов.
В этом исследовании было обнаружено, что подход DS вызвал значительно меньший ущерб мышечной ткани, чем подход DA, о чем свидетельствует значительно меньший ущерб малой ягодичной мышце и ее сухожилию, мышце-напрягателю широкой фасции бедра и прямой мышце бедра. Эти повреждения были обусловлены самим подходом DA и были трудно поддаются восстановлению после операции. Учитывая, что это исследование представляет собой трупный образец, необходимы клинические исследования для глубокого изучения клинической значимости этого результата.
Время публикации: 01.11.2023
