Поскольку Скулко и др.впервые сообщили о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава с малым разрезом (THA) с заднелатеральным доступом в 1996 году, сообщалось о нескольких новых минимально инвазивных модификациях.В настоящее время концепция минимально инвазивной терапии получила широкое распространение и постепенно принимается клиницистами.Однако до сих пор нет четкого решения относительно того, следует ли использовать минимально инвазивные или традиционные процедуры.
Преимущества минимально инвазивной хирургии включают меньшие разрезы, меньшее кровотечение, меньшую боль и более быстрое восстановление;однако к недостаткам относятся ограниченное поле зрения, легкость выполнения медицинских нейрососудистых повреждений, неправильное положение протеза и повышенный риск повторной реконструктивной хирургии.
При малоинвазивном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (MIS – THA) послеоперационная потеря мышечной силы является важной причиной, влияющей на восстановление, а хирургический подход является важным фактором, влияющим на мышечную силу.Например, переднелатеральный и прямой передний доступы могут повредить группы отводящих мышц, что приведет к раскачивающейся походке (хромота Тренделенбурга).
Стремясь найти минимально инвазивные подходы, которые минимизируют повреждение мышц, доктор Аманатулла и соавт.из клиники Майо в США сравнили два подхода MIS-THA: прямой передний доступ (DA) и прямой верхний доступ (DS) на трупных образцах, чтобы определить повреждение мышц и сухожилий.Результаты этого исследования показали, что подход DS менее повреждает мышцы и сухожилия, чем подход DA, и может быть предпочтительной процедурой для MIS-THA.
Экспериментальная дизайн
Исследование было проведено на восьми свежезамороженных трупах восьми пар по 16 тазобедренных суставов без каких-либо операций на тазобедренном суставе в анамнезе.На одном трупе одно бедро было случайно выбрано для проведения MIS-THA с использованием подхода DA, а другое – с помощью подхода DS, и все процедуры выполнялись опытными врачами.Окончательную степень повреждения мышц и сухожилий оценивал хирург-ортопед, не участвовавший в операции.
Оцениваемые анатомические структуры включали: большую ягодичную мышцу, среднюю ягодичную мышцу и ее сухожилие, малую ягодичную мышцу и ее сухожилие, напрягатель широкой фасции широкой мышцы бедра, четырехглавую мышцу бедра, верхнюю часть трапеции, верхнюю часть трапеции, нижнюю часть трапеции, внутреннюю и наружную запирательную мышцы (рис. 1).Мышцы оценивали на наличие разрывов и болезненности, видимых невооруженным глазом.
Рис. 1 Анатомическая схема каждой мышцы
Полученные результаты
1. Повреждение мышц. Статистической разницы в степени поверхностного повреждения средней ягодичной мышцы между подходами DA и DS не наблюдалось.Однако для малой ягодичной мышцы процент поверхностных повреждений, вызванных подходом DA, был значительно выше, чем при подходе DS, и не было существенной разницы между двумя подходами для четырехглавой мышцы.Статистически значимой разницы между двумя подходами с точки зрения повреждения четырехглавой мышцы не было, а процент поверхностного повреждения мышц, напрягающих широкую фасцию широкой мышцы бедра, и прямых мышц бедра был выше при подходе DA, чем при подходе DS.
2. Травмы сухожилий: ни один из подходов не привел к серьезным травмам.
3. Перерезка сухожилия. Длина перерезки сухожилия малой ягодичной мышцы была значительно выше в группе DA, чем в группе DS, а процент травм был значительно выше в группе DS.Не было значительной разницы в травмах при перерезке сухожилий между двумя группами грушевидной мышцы и внутренней запирательной мышцы.Хирургическая схема показана на рис. 2, на рис. 3 показан традиционный латеральный доступ, а на рис. 4 показан традиционный задний доступ.
Рис. 2 1а.Полное пересечение сухожилия малой ягодичной мышцы во время процедуры DA из-за необходимости фиксации бедра;1б.Частичный разрез малой ягодичной мышцы, показывающий степень повреждения ее сухожилия и брюшка мышцы.гт.большой вертел;* Малая ягодичная мышца.
Рис. 3. Схема традиционного прямого латерального доступа с видимой справа вертлужной впадиной при соответствующей тракции.
Рисунок 4. Обнажение короткой наружной ротаторной мышцы при традиционном заднем доступе THA.
Заключение и клинические последствия
Многие предыдущие исследования не показали существенных различий в продолжительности операции, контроле боли, частоте переливания крови, кровопотере, продолжительности пребывания в больнице и походке при сравнении традиционной THA с MIS-THA. Клиническое исследование THA с обычным доступом и минимально инвазивной THA, проведенное Репантис и др.не выявило существенных различий между ними, за исключением значительного уменьшения боли, а также существенных различий в кровотечениях, толерантности к ходьбе или послеоперационной реабилитации.Клиническое исследование Goosen et al.
РКИ Goosen et al.показали увеличение среднего балла HHS после минимально инвазивного подхода (что предполагает лучшее восстановление), но более длительное время операции и значительно больше периоперационных осложнений.В последние годы также было проведено множество исследований, изучающих повреждение мышц и время послеоперационного восстановления из-за минимально инвазивного хирургического доступа, но эти вопросы еще не изучены полностью.Настоящее исследование также было проведено на основе таких вопросов.
В данном исследовании было обнаружено, что подход DS вызывал значительно меньшее повреждение мышечной ткани, чем подход DA, о чем свидетельствует значительно меньшее повреждение малой ягодичной мышцы и ее сухожилия, мышцы, напрягающей широкую фасцию, и прямой мышцы бедра. .Эти повреждения были определены самим подходом DA и их было трудно восстановить после операции.Учитывая, что это исследование представляет собой трупный образец, необходимы клинические исследования для более глубокого изучения клинической значимости этого результата.
Время публикации: 01 ноября 2023 г.
