Традиционный латеральный L-образный доступ является классическим методом хирургического лечения переломов пяточной кости. Несмотря на тщательный доступ, разрез длинный, и мягкие ткани сильно отслаиваются, что легко приводит к осложнениям, таким как замедленное сращение мягких тканей, некроз и инфекция. В сочетании с современным стремлением общества к минимально инвазивной эстетике, минимально инвазивное хирургическое лечение переломов пяточной кости получило высокую оценку. В этой статье собраны 8 советов.
При широком латеральном доступе вертикальная часть разреза начинается немного проксимальнее верхушки малоберцовой кости и кпереди от ахиллова сухожилия. Уровень разреза выполняется непосредственно дистальнее поврежденной кожи, питаемой латеральной пяточной артерией, и прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости. Две части соединяются у пятки, образуя слегка изогнутый прямой угол. Источник: Campbell Orthopedic Surgery.
Pуменьшение количества кожных проколов
В 1920-х годах Бёлер разработал малоинвазивный метод лечения — репозицию пяточной кости под вытяжением, и в течение длительного времени после этого чрескожная точечная репозиция под вытяжением стала основным методом лечения переломов пяточной кости.
Этот метод подходит для переломов с незначительным смещением внутрисуставных фрагментов в подтаранном суставе, таких как переломы типа II по Сандерсу и некоторые переломы языковой поверхности стопы типа III по Сандерсу.
При переломах III типа по Сандерсу и оскольчатых переломах IV типа по Сандерсу с выраженным коллапсом суставной поверхности подтаранного сустава затруднена вправление путем прокола, а также сложно добиться анатомического вправления задней суставной поверхности пяточной кости.
Восстановить ширину пяточной кости сложно, и деформацию невозможно должным образом исправить. Часто остается латеральная стенка пяточной кости в различной степени, что приводит к удару нижней латеральной лодыжки о латеральную стенку пяточной кости, смещению или сдавливанию сухожилия длинной малоберцовой мышцы и импинджменту малоберцового сухожилия. Синдром, боль при импинджменте пяточной кости и тендинит длинной малоберцовой мышцы.
Техника Вестхьюза/Эссекс-Лопрести. А. Боковая флюороскопия подтвердила наличие деформированного языкообразного фрагмента; Б. КТ в горизонтальной плоскости показала перелом типа IIC по Сандессу. Передняя часть пяточной кости явно раздроблена на обоих изображениях. С. Внезапное увеличение расстояния.
C. Боковой разрез не мог быть использован из-за сильного отека мягких тканей и образования волдырей; D. Боковая флюороскопия, показывающая суставную поверхность (пунктирная линия) и коллапс таранной кости (сплошная линия).
E и F. Две полые направляющие проволоки для гвоздей были расположены параллельно нижней части языкообразного фрагмента, пунктирная линия обозначает линию сустава.
G. Согните коленный сустав, поднимите направляющий штифт и одновременно согните стопу в подошвенном направлении, чтобы вправить перелом: H. Один канюлированный винт диаметром 6,5 мм был зафиксирован в кубовидной кости, а две проволоки Киршнера диаметром 2,0 мм были соединены под костным трансплантатом для поддержания репозиции из-за переднего раздробления пяточной кости. Источник: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sразрез inus tarsi
Разрез делается на расстоянии 1 см дистальнее верхушки малоберцовой кости до основания четвертой плюсневой кости. В 1948 году Палмер впервые описал небольшой разрез в синусе предплюсны.
В 2000 году Эбмхейм и соавторы использовали подход через тарзальный синус в клиническом лечении переломов пяточной кости.
o Позволяет полностью обнажить подтаранный сустав, заднюю суставную поверхность и переднебоковой фрагмент перелома;
o Следует избегать повреждения латеральных кровеносных сосудов пяточной кости;
o Нет необходимости рассекать пяточно-малоберцовую связку и подмалоберцовую связку, а суставное пространство можно увеличить путем правильной инверсии во время операции, что имеет преимущества в виде небольшого разреза и меньшего кровотечения.
Недостатком является явно недостаточный доступ, что ограничивает и влияет на репозицию перелома и наложение внутренней фиксации. Подходит только для переломов пяточной кости типа I и II по Сандерсу.
Oкосой небольшой разрез
Модифицированный разрез синуса предплюсны, приблизительно 4 см в длину, расположенный на 2 см ниже латеральной лодыжки и параллельно задней суставной поверхности.
При достаточной предоперационной подготовке и благоприятных условиях этот метод также может обеспечить хорошую репозицию и фиксацию внутрисуставных переломов пяточной кости типа II и III по классификации Сандерса; если в долгосрочной перспективе требуется артродез подтаранного сустава, можно использовать тот же разрез.
PT — сухожилие малоберцовой мышцы. PF — задняя суставная поверхность пяточной кости. S — синус предплюсны. AP — выпячивание пяточной кости.
Задний продольный разрез
Начиная от середины линии между ахилловым сухожилием и кончиком латеральной лодыжки, она вертикально тянется вниз до таранно-пяточного сустава, имея длину около 3,5 см.
Разрез в дальних мягких тканях выполняется с меньшим разрезом, без повреждения важных структур, и задняя суставная поверхность хорошо обнажена. После чрескожного отслоения и репозиции под контролем интраоперационной визуализации вводится анатомическая доска, а чрескожный винт ввинчивается и фиксируется под давлением.
Этот метод можно использовать при переломах типа I, II и III по классификации Сандерса, особенно при смещенных переломах задней суставной поверхности или бугорка.
Узор «ёлочка»
Модификация разреза в области синуса предплюсны. Начинается на 3 см выше верхушки латеральной лодыжки, вдоль заднего края фибулы до верхушки латеральной лодыжки, а затем до основания четвертой плюсневой кости. Обеспечивает хорошую репозицию и фиксацию переломов пяточной кости типа II и III по Сандерсу и может быть расширена при необходимости для обнажения трансфибулы, таранной кости или латеральной колонны стопы.
LM латеральный голеностопный сустав. MT плюсневой сустав. SPR надфибуля ретинакулум.
Aрепозиция с помощью артроскопии
В 1997 году Раммельт предложил использовать субталарную артроскопию для репозиции задней суставной поверхности пяточной кости под непосредственным визуальным контролем. В 2002 году Раммельт впервые выполнил артроскопически ассистированную чрескожную репозицию и фиксацию винтами переломов типа I и II по Сандерсу.
Артроскопия подтаранного сустава в основном выполняет диагностическую и вспомогательную функцию. Она позволяет наблюдать состояние суставной поверхности подтаранного сустава под непосредственным визуальным контролем и помогает контролировать репозицию и внутреннюю фиксацию. Также могут быть выполнены простая диссекция подтаранного сустава и резекция остеофитов.
Показания к операции ограничены: только для переломов типа II по классификации Сандерса с легким раздроблением суставной поверхности и переломов AO/OTA типа 83-C2; в то время как переломы III, IV и AO/OTA типа 83-C3 с коллапсом суставной поверхности, такие как 83-C4 и 83-C4, оперировать сложнее.
положение тела
b. Задняя артроскопия голеностопного сустава. c. Доступ к перелому и подтаранному суставу.
Были установлены винты Шанца.
e. Вскрытие и временная фиксация. f. После вскрытия.
g. Временно зафиксируйте костный блок суставной поверхности. h. Зафиксируйте винтами.
i. Послеоперационная сагиттальная КТ. j. Послеоперационная аксиальная проекция.
Кроме того, суставное пространство подтаранного сустава узкое, и для облегчения введения артроскопа необходимы тракция или скобы для его поддержки; пространство для внутрисуставных манипуляций небольшое, и неосторожные манипуляции могут легко привести к ятрогенному повреждению хрящевой поверхности; неквалифицированные хирургические методы чреваты локальными повреждениями.
Pчрескожная баллонная ангиопластика
В 2009 году Бано впервые предложил методику баллонной дилатации для лечения переломов пяточной кости. В большинстве литературных источников считается, что при переломах типа II по Сандерсу эффект от этой методики гарантирован. Однако лечение других типов переломов представляет собой более сложную задачу.
Если во время операции костный цемент проникнет в суставное пространство подтаранного сустава, это вызовет износ суставной поверхности и ограничение подвижности сустава, а расширение баллона не будет сбалансированным для репозиции перелома.
Установка канюли и направляющей проволоки под контролем флюороскопии.
Фотографии до и после срабатывания подушки безопасности
Рентгеновские и компьютерные томографические снимки, сделанные через два года после операции.
В настоящее время объемы исследований, посвященных применению баллонной технологии, в целом невелики, и большинство переломов с хорошими результатами вызваны низкоэнергетическим воздействием. Необходимы дальнейшие исследования переломов пяточной кости с сильным смещением. Исследования проводились в течение короткого периода времени, и долгосрочная эффективность и осложнения до сих пор остаются неясными.
Cвнутрикостный штифт в альканеальную область
В 2010 году появился внутрикостный штифт для пяточной кости. В 2012 году М. Гольдзак предложил малоинвазивное лечение переломов пяточной кости с помощью внутрикостного штифта. Следует подчеркнуть, что репозиция перелома с помощью внутрикостного штифта невозможна.
Вставьте направляющий штифт для позиционирования, флюороскопия.
Репозиция подтаранного сустава
Установите позиционирующую раму, вставьте внутрикостный штифт и зафиксируйте его двумя канюлированными винтами диаметром 5 мм.
Перспективы после установки интрамедуллярного штифта.
Было показано, что интрамедуллярное остеосинтез успешно применяется при лечении переломов пяточной кости типа II и III по классификации Сандерса. Хотя некоторые врачи пытались применять его при переломах типа IV по Сандерсу, операция по репозиции была сложной, и идеальной репозиции добиться не удавалось.
Контактное лицо: Йойо
WA/ТЕЛ:+8615682071283
Дата публикации: 31 мая 2023 г.
