Традиционный латеральный L-образный доступ является классическим методом хирургического лечения переломов пяточной кости. Несмотря на тщательное раскрытие, разрез длинный, и мягкие ткани подвергаются большему обнажению, что легко приводит к таким осложнениям, как замедленное сращение мягких тканей, некроз и инфицирование. В сочетании с современным стремлением общества к минимально инвазивной эстетике, минимально инвазивное хирургическое лечение переломов пяточной кости получило высокую оценку. В этой статье собраны 8 рекомендаций.
При широком латеральном доступе вертикальная часть разреза начинается немного проксимальнее верхушки малоберцовой кости и кпереди от ахиллова сухожилия. Разрез выполняется сразу дистальнее ушибленной кожи, питаемой латеральной пяточной артерией, и прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости. Обе части соединяются в области пятки, образуя слегка изогнутый прямой угол. Источник: Campbell Orthopedic Surgery.
Pуменьшение чрескожного прокалывания
В 1920-х годах Бёлер разработал малоинвазивный метод лечения — репозицию пяточной кости с вытяжением, и на долгое время после этого чрескожная прокалывающая репозиция с вытяжением стала основным методом лечения переломов пяточной кости.
Он подходит для переломов с меньшим смещением внутрисуставных фрагментов в подтаранном суставе, таких как переломы типа Сандерса II и некоторые язычные переломы типа Сандерса III.
При переломах типа III по Сандерсу и оскольчатых переломах типа IV по Сандерсу с выраженным коллапсом подтаранной суставной поверхности репозиция методом тычка затруднена, и трудно добиться анатомической репозиции задней суставной поверхности пяточной кости.
Восстановить ширину пяточной кости сложно, и деформация не поддаётся эффективной коррекции. Часто наблюдается смещение латеральной стенки пяточной кости в той или иной степени, что приводит к соприкосновению нижней латеральной лодыжки с латеральной стенкой пяточной кости, смещению или сдавлению сухожилия длинной малоберцовой мышцы и ущемлению малоберцового сухожилия. Синдром импинджмента пяточной кости, боль при импинджменте и тендинит длинной малоберцовой мышцы.
Метод Вестхьюса/Эссекса-Лопрести. A. Боковая рентгеноскопия подтвердила наличие сплющенного фрагмента в форме языка; B. КТ в горизонтальной плоскости выявила перелом типа IIC по Сандессу. Передняя часть пяточной кости на обоих снимках отчётливо раздроблена. S. Внезапное перемещение.
C. Боковой разрез не мог быть использован из-за сильного отека мягких тканей и образования волдырей; D. Боковая рентгеноскопия, показывающая суставную поверхность (пунктирная линия) и коллапс таранной кости (сплошная линия).
E и F. Две полые направляющие спицы для гвоздей были размещены параллельно нижней части фрагмента в форме языка, а пунктирная линия — это линия сустава.
G. Согните коленный сустав, подденьте направляющую спицу и одновременно выполните подошвенное сгибание среднего отдела стопы для репозиции перелома: H. Один канюлированный винт диаметром 6,5 мм был зафиксирован в кубовидной кости, а две спицы Киршнера диаметром 2,0 мм были соединены между собой для поддержания репозиции, вызванной раздроблением передней части пяточной кости. Источник: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sразрез инуса тарзи
Разрез делается на 1 см дистальнее верхушки малоберцовой кости, у основания четвёртой плюсневой кости. В 1948 году Палмер впервые описал небольшой разрез в области пазухи предплюсны.
В 2000 году Эбмхайм и соавторы использовали метод тарзальной пазухи в клиническом лечении переломов пяточной кости.
o Можно полностью обнажить подтаранной сустав, заднюю суставную поверхность и переднебоковой блок перелома;
o Необходимо избегать повреждения латеральных пяточных кровеносных сосудов;
o Нет необходимости рассекать пяточно-малоберцовую связку и подмалоберцовый удерживатель, а суставное пространство можно увеличить путем правильной инверсии во время операции, что имеет такие преимущества, как небольшой разрез и меньшее кровотечение.
Недостатком является явно недостаточная экспозиция, что ограничивает и затрудняет репозицию перелома и установку внутренней фиксации. Этот метод подходит только для переломов пяточной кости I и II типов по Сандерсу.
Oнебольшой косой разрез
Модификация разреза пазухи предплюсны, длиной около 4 см, расположенная на 2 см ниже латеральной лодыжки и параллельно задней суставной поверхности.
Если предоперационная подготовка достаточна и позволяют условия, она может также оказывать хороший репозиционный и фиксирующий эффект при внутрисуставных переломах пяточной кости II и III типа по Сандерсу; если в долгосрочной перспективе требуется спондилодез подтаранного сустава, можно использовать тот же разрез.
PT Малоберцовое сухожилие. PF Задняя суставная поверхность пяточной кости. S Синус тарзи. AP Пяточный выступ. .
Задний продольный разрез
Начиная от середины линии между ахилловым сухожилием и верхушкой латеральной лодыжки, он простирается вертикально вниз до таранно-пяточного сустава, имея длину около 3,5 см.
Меньший разрез мягких тканей в отдаленных отделах позволен без повреждения важных структур, а задняя суставная поверхность хорошо обнажается. После чрескожного отрыва и репозиции была установлена анатомическая пластина под контролем интраоперационной перспективы, а чрескожный винт был нарезан и зафиксирован под давлением.
Этот метод можно использовать при переломах I, II и III типа по Сандерсу, особенно при смещенных переломах задней суставной поверхности или бугристости.
Вырез «елочкой»
Модификация разреза по пазухам предплюсны. Начинается на 3 см выше верхушки латеральной лодыжки, вдоль заднего края малоберцовой кости до верхушки латеральной лодыжки и далее до основания четвёртой плюсневой кости. Разрез обеспечивает хорошую репозицию и фиксацию переломов пяточной кости II и III типов по Сандерсу и может быть расширен при необходимости для обнажения малоберцовой кости, таранной кости или латеральной колонны стопы.
ЛМ латеральная лодыжка. МТ плюсневой сустав. СПР супра фибулярный удерживатель.
Aартроскопически ассистированная репозиция
В 1997 году Раммельт предложил использовать подтаранную артроскопию для репозиции задней суставной поверхности пяточной кости под непосредственным визуальным контролем. В 2002 году Раммельт впервые выполнил артроскопически ассистированную чрескожную репозицию и винтовую фиксацию при переломах I и II типов по Сандерсу.
Подтаранная артроскопия играет преимущественно контрольную и вспомогательную роль. Она позволяет оценить состояние подтаранной суставной поверхности под прямым визуальным контролем и помогает контролировать репозицию и внутреннюю фиксацию. Также может быть выполнена простая диссекция подтаранного сустава и резекция остеофитов.
Показания узкие: только для типа Сандерса II с легким раздроблением суставной поверхности и переломов типа AO/OTA 83-C2; в то время как для типов Сандерса III, IV и AO/OTA 83-C3 с коллапсом суставной поверхности, таких как 83-C4 и 83-C4, оперировать сложнее.
положение тела
б. Задняя артроскопия голеностопного сустава. в. Доступ к перелому и подтаранному суставу.
Были установлены винты Шанца.
е. Сброс и временная фиксация. е. После сброса.
ж. Временно зафиксируйте костный блок суставной поверхности. з. Зафиксируйте винтами.
i. Послеоперационная сагиттальная КТ. j. Послеоперационная аксиальная проекция.
Кроме того, подтаранное суставное пространство узкое, и для поддержки суставного пространства с целью облегчения установки артроскопа необходимы тракция или скобки; пространство для внутрисуставных манипуляций небольшое, а неосторожные манипуляции могут легко вызвать ятрогенное повреждение поверхности хряща; неквалифицированные хирургические методы подвержены организации локальных травм.
Pчрескожная баллонная ангиопластика
В 2009 году Бано впервые предложил метод баллонной дилатации для лечения переломов пяточной кости. В большинстве публикаций считается, что при переломах II типа по Сандерсу эффект очевиден. Однако другие типы переломов сложнее.
Если во время операции костный цемент проникнет в пространство подтаранного сустава, это приведет к износу суставной поверхности и ограничению подвижности сустава, а расширение баллона не будет сбалансировано для репозиции перелома.
Размещение канюли и проводника под рентгеноскопией
Изображения до и после срабатывания подушки безопасности
Рентгеновские снимки и КТ-снимки через два года после операции.
В настоящее время экспериментальные образцы баллонной технологии, как правило, невелики, и большинство переломов с благоприятными результатами вызваны низкоэнергетическим воздействием. Необходимы дальнейшие исследования переломов пяточной кости с сильным смещением отломков. Методика проводится в течение короткого периода времени, и его долгосрочная эффективность и осложнения пока неясны.
Cинтрамедуллярный штифт для алканеальной кости
В 2010 году был разработан интрамедуллярный штифт для пяточной кости. В 2012 году М.Гольдзак предложил малоинвазивное лечение переломов пяточной кости с помощью интрамедуллярного штифта. Следует подчеркнуть, что репозиция не может быть достигнута с помощью интрамедуллярного штифта.
Вставьте направляющий штифт для позиционирования, флюороскопия
Репозиция подтаранного сустава
Установите позиционирующую рамку, вбейте интрамедуллярный штифт и зафиксируйте его двумя канюлированными винтами диаметром 5 мм.
Перспектива после установки интрамедуллярного стержня.
Интрамедуллярный остеосинтез показал свою эффективность при лечении переломов пяточной кости II и III типов по Сандерсу. Хотя некоторые врачи пытались применять его при переломах IV типа по Сандерсу, репозиция была сложной, и достичь идеальной репозиции не удавалось.
Контактное лицо: Йо-Йо
WA/ТЕЛ:+8615682071283
Время публикации: 31 мая 2023 г.
