В качестве внутреннего фиксатора компрессионная пластина всегда играла важную роль в лечении переломов.В последние годы концепция малоинвазивного остеосинтеза получила глубокое понимание и применение, постепенно смещаясь от прежнего акцента на механике внутреннего фиксатора к акценту на биологической фиксации, которая направлена не только на защиту кровоснабжения костей и мягких тканей, но и также способствует совершенствованию хирургической техники и внутреннего фиксатора.Запирающая прижимная пластина(LCP) — это совершенно новая система фиксации пластин, которая разработана на основе пластин динамического сжатия (DCP) и пластины динамического сжатия с ограниченным контактом (LC-DCP) и сочетается с клиническими преимуществами пластины точечного контакта AO ( PC-Fix) и менее инвазивная система стабилизации (LISS).Клиническое применение системы началось в мае 2000 года, она добилась лучших клинических эффектов, и во многих отчетах ей даны высокие оценки.Хотя фиксация переломов имеет много преимуществ, она предъявляет более высокие требования к технологии и опыту.Если его неправильно использовать, это может оказаться контрпродуктивным и привести к непоправимым последствиям.
1. Биомеханические принципы, конструкция и преимущества LCP.
Стабильность обычной стальной пластины основана на трении между пластиной и костью.Винты необходимо затянуть.Как только винты ослабнут, трение между пластиной и костью уменьшится, стабильность также уменьшится, что приведет к выходу из строя внутреннего фиксатора.ЛКПэто новая опорная пластина внутри мягких тканей, разработанная путем объединения традиционной компрессионной пластины и опоры.Принцип его фиксации основан не на трении между пластиной и кортикальным слоем кости, а на стабильности угла между пластиной и стопорными винтами, а также на силе удержания между винтами и кортикальным слоем кости, обеспечивающей фиксацию перелома.Непосредственное преимущество заключается в уменьшении помех периостального кровоснабжения.Стабильность угла между пластиной и винтами значительно улучшила удерживающую силу винтов, поэтому прочность фиксации пластины намного выше, что применимо к различным костям.[4-7]
Уникальной особенностью конструкции LCP является «комбинированное отверстие», которое сочетает в себе отверстия динамического сжатия (DCU) с коническими резьбовыми отверстиями.DCU может реализовать аксиальную компрессию с помощью стандартных винтов, или смещенные переломы можно сжать и зафиксировать с помощью стягивающего винта;коническое резьбовое отверстие имеет резьбу, которая может блокировать резьбовую защелку винта и гайки, передавать крутящий момент между винтом и пластиной, а продольное напряжение может передаваться на сторону разрушения.Кроме того, режущая канавка расположена под пластиной, что уменьшает площадь контакта с костью.
Короче говоря, он имеет много преимуществ по сравнению с традиционными пластинами: ① стабилизирует угол: угол между ногтевыми пластинами стабилен и фиксирован, эффективен для разных костей;② снижает риск потерь при обжатии: нет необходимости проводить точный предварительный изгиб пластин, что снижает риски потерь при обжатии на первой фазе и потерь на второй фазе;[8] ③ защищает кровоснабжение: минимальная поверхность контакта между стальной пластиной и костью уменьшает потери пластины для кровоснабжения надкостницы, что в большей степени соответствует принципам минимальной инвазивности;④ обладает хорошей удерживающей способностью: особенно применим при переломах костей, вызванных остеопорозом, снижает вероятность ослабления и выхода винтов;⑤ позволяет использовать функцию раннего упражнения;⑥ имеет широкий спектр применения: тип и длина пластины являются полными, анатомическая предварительная форма хорошая, что позволяет осуществлять фиксацию различных частей и различных типов переломов.
2. Показания к ЛКП
LCP может использоваться либо как обычная сжимающая пластина, либо как внутренняя опора.Хирург также может комбинировать оба метода, чтобы значительно расширить свои показания и применить их к самым разнообразным моделям переломов.
2.1 Простые переломы диафиза или метафиза: если повреждение мягких тканей не тяжелое и кость хорошего качества, простые поперечные переломы или короткие косые переломы длинных костей требуют разреза и точной репозиции, а сторона перелома требует сильного сжатия, таким образом, LCP можно использовать в качестве пластины сжатия и пластины или пластины нейтрализации.
2.2 Оскольчатые переломы диафиза или метафиза: LCP можно использовать в качестве мостовидной пластины, которая применяет непрямую репозицию и мостовидный остеосинтез.Он не требует анатомической редукции, а просто восстанавливает длину конечности, ротацию и линию осевой силы.Исключение составляют переломы лучевой и локтевой костей, поскольку ротационная функция предплечий во многом зависит от нормальной анатомии лучевой и локтевой костей, что аналогично внутрисуставным переломам.Кроме того, должна быть проведена анатомическая репозиция, которая должна быть стабильно зафиксирована пластинами.
2.3 Внутрисуставные переломы и межсуставные переломы. При внутрисуставных переломах нам необходимо не только выполнить анатомическое вправление, чтобы восстановить гладкость суставной поверхности, но также необходимо сжать кости для достижения стабильной фиксации и укрепления кости. заживление и позволяет начать функциональные упражнения на ранних стадиях.Если суставные переломы затрагивают кости, LCP может исправитьсоединениемежду редуцированным суставом и диафизом.И нет необходимости придавать форму пластине во время операции, что сократило время операции.
2.4 Замедленное сращение или несращение.
2.5. Закрытая или открытая остеотомия.
2.6 Не применимо к блокировке.интрамедуллярный стерженьперелом, и LCP является относительно идеальной альтернативой.Например, LCP неприменим при переломах с повреждением костного мозга у детей и подростков, у людей, у которых полости пульпы слишком узкие, слишком широкие или деформированы.
2.7 Пациенты с остеопорозом: поскольку костный кортикальный слой слишком тонкий, традиционной пластине трудно обеспечить надежную стабильность, что увеличивает сложность хирургического вмешательства при переломах и приводит к неудаче из-за легкого ослабления и выхода из послеоперационной фиксации.Стопорный винт LCP и анкер пластины обеспечивают устойчивость угла, а гвозди пластины встроены.Кроме того, диаметр оправки стопорного винта большой, что увеличивает силу захвата кости.Таким образом, вероятность ослабления винтов эффективно снижается.Ранние функциональные упражнения для тела разрешены после операции.Остеопороз является явным признаком LCP, и во многих отчетах ему уделяется большое внимание.
2.8 Перипротезный перелом бедренной кости: перипротезные переломы бедренной кости часто сопровождаются остеопорозом, болезнями пожилого возраста и серьезными системными заболеваниями.Традиционные пластины подвергаются обширным разрезам, что может привести к нарушению кровоснабжения переломов.Кроме того, обычные винты требуют бикортикальной фиксации, что приводит к повреждению костного цемента, а сила захвата при остеопорозе также недостаточна.Пластины LCP и LISS хорошо решают подобные проблемы.То есть они применяют технологию MIPO, чтобы уменьшить количество операций на суставах, уменьшить повреждение кровоснабжения, а затем один кортикальный стопорный винт может обеспечить достаточную стабильность, которая не повредит костный цемент.Этот метод отличается простотой, более коротким временем операции, меньшей кровоточивостью, малым диапазоном зачистки и облегчением заживления переломов.Таким образом, перипротезные переломы бедренной кости также являются одним из убедительных показаний к LCP.[1, 10, 11]
3. Хирургические методы, связанные с использованием LCP
3.1 Традиционная технология компрессии: хотя концепция внутреннего фиксатора АО изменилась и не будет пренебрегаться кровоснабжением защитных костей и мягких тканей из-за чрезмерного акцента на механической стабильности фиксации, сторона перелома по-прежнему требует компрессии для достижения фиксации некоторых частей тела. переломы, такие как внутрисуставные переломы, остеотомическая фиксация, простые поперечные или короткие косые переломы.Методы компрессии: ① LCP используется в качестве компрессионной пластины с использованием двух стандартных кортикальных винтов для эксцентричной фиксации на блоке скользящей компрессии пластины или с использованием компрессионного устройства для осуществления фиксации;② в качестве защитной пластины LCP использует стяжные винты для фиксации длинных косых переломов;③, приняв принцип натяжной ленты, пластина размещается на стороне натяжения кости, должна быть установлена под натяжением, и кортикальная кость может получить сжатие;④ в качестве опорной пластины LCP используется вместе с стягивающими винтами для фиксации переломов суставов.
3.2 Технология мостовидной фиксации. Во-первых, примените метод непрямой редукции для восстановления перелома, пройдите через зоны перелома через мост и зафиксируйте обе стороны перелома.Анатомическая репозиция не требуется, а требует лишь восстановления длины диафиза, ротации и силовой линии.Между тем, можно провести костную пластику, чтобы стимулировать образование мозолей и способствовать заживлению переломов.Тем не менее, фиксация моста может обеспечить лишь относительную стабильность, однако заживление перелома достигается за счет двух мозолей вторым натяжением, поэтому это применимо только к оскольчатым переломам.
3.3 Технология минимально инвазивного остеосинтеза пластин (МИПО). С 1970-х годов организация АО выдвинула принципы лечения переломов: анатомическая репозиция, внутренний фиксатор, защита кровоснабжения и ранние безболезненные функциональные упражнения.Принципы получили широкое признание во всем мире, а клинические эффекты лучше, чем у предыдущих методов лечения.Однако для получения анатомической редукции и внутреннего фиксатора часто требуется обширный разрез, что приводит к снижению перфузии кости, снижению кровоснабжения отломков и повышению риска инфицирования.В последние годы отечественные и зарубежные ученые уделяют больше внимания и уделяют больше внимания малоинвазивным технологиям, защищающим кровоснабжение мягких тканей и костей, одновременно продвигая внутренний фиксатор, не снимая надкостницу и мягкие ткани при переломе. стороны, не вызывая анатомической репозиции отломков.Таким образом, он защищает биологическую среду перелома, а именно биологический остеосинтез (БО).В 1990-х годах Креттек предложил технологию MIPO, которая представляет собой новый прогресс в фиксации переломов за последние годы.Он направлен на защиту кровоснабжения костей и мягких тканей с минимальными повреждениями и в наибольшей степени.Метод заключается в создании подкожного туннеля через небольшой разрез, установке пластин и применении методов непрямой репозиции для уменьшения переломов и внутреннего фиксатора.Угол между пластинами LCP стабилен.Несмотря на то, что пластины не полностью реализуют анатомическую форму, редукцию переломов все же можно сохранить, поэтому преимущества технологии MIPO более заметны, и это относительно идеальный имплантат с технологией MIPO.
4. Причины и меры противодействия отказу в подаче заявки на LCP
4.1 Отказ внутреннего фиксатора
Все имплантаты имеют расшатывание, смещение, перелом и другие риски поломки, фиксирующие пластины и ЛКП не являются исключением.По данным литературы, отказ внутреннего фиксатора обусловлен главным образом не самой пластиной, а нарушением основных принципов лечения переломов из-за недостаточного понимания и знаний фиксации ЛКП.
4.1.1.Выбранные пластины слишком короткие.Длина пластины и расположение винтов являются ключевыми факторами, влияющими на стабильность фиксации.До появления технологии IMIPO более короткие пластины могли уменьшить длину разреза и отделение мягких тканей.Слишком короткие пластины снизят осевую прочность и прочность на скручивание фиксированной конструкции в целом, что приведет к выходу из строя внутреннего фиксатора.С развитием технологии непрямой редукции и малоинвазивной технологии более длинные пластины не увеличивают разрез мягких тканей.Хирургам следует подбирать длину пластины в соответствии с биомеханикой фиксации перелома.Для простых переломов соотношение идеальной длины пластины и длины всей зоны перелома должно быть выше 8-10 раз, тогда как для оскольчатого перелома это соотношение должно быть выше 2-3 раз.[13, 15] Пластины достаточно большой длины уменьшают нагрузку на пластину, еще больше уменьшают нагрузку на винты и тем самым уменьшают вероятность выхода из строя внутреннего фиксатора.По результатам конечно-элементного анализа LCP, при зазоре между сторонами разрушения 1 мм на стороне разрушения остается одно отверстие в пластине сжатия, напряжение на пластине сжатия снижается на 10 %, а напряжение на винтах снижается на 63 %;когда на стороне перелома остаются два отверстия, напряжение на сжимающей пластине снижается на 45%, а напряжение на винтах снижается на 78%.Поэтому во избежание концентрации напряжений при простых переломах следует оставлять 1-2 отверстия вблизи сторон перелома, а при оскольчатых переломах рекомендуется использовать по три винта с каждой стороны перелома и два винта должны располагаться близко к краю перелома. переломы.
4.1.2. Зазор между пластинами и поверхностью кости слишком велик.Когда LCP использует технологию фиксации моста, пластинам не требуется контактировать с надкостницей, чтобы защитить кровоснабжение зоны перелома.Он относится к категории эластичной фиксации, стимулируя второй интенсиональный рост мозолей.Изучая биомеханическую стабильность, Ahmad M, Nanda R [16] и др. обнаружили, что когда зазор между LCP и поверхностью кости превышает 5 мм, осевая и торсионная прочность пластин значительно снижается;когда зазор менее 2 мм, существенного уменьшения не происходит.Поэтому зазор рекомендуется составлять менее 2 мм.
4.1.3. Пластина отклоняется от оси диафиза, а винты эксцентричны по отношению к фиксации.Когда LCP сочетает в себе технологию MIPO, пластины необходимо вводить чрескожно, и иногда трудно контролировать положение пластины.Если ось кости непараллельна оси пластины, дистальная пластина может отклоняться от оси кости, что неизбежно приведет к эксцентричной фиксации винтов и ослаблению фиксации.[9,15].Рекомендуется сделать соответствующий разрез и провести рентгенологическое исследование после того, как будет установлено правильное положение направляющего пальца и фиксация спицами Кунчера.
4.1.4. Несоблюдение основных принципов лечения переломов, неправильный выбор внутреннего фиксатора и технологии фиксации.При внутрисуставных переломах, простых поперечных переломах диафиза LCP может использоваться в качестве компрессионной пластины для фиксации абсолютной стабильности перелома с помощью компрессионной технологии и содействия первичному заживлению переломов;при метафизарных или оскольчатых переломах следует использовать технологию фиксации моста, обратить внимание на кровоснабжение защитных костей и мягких тканей, обеспечить относительно стабильную фиксацию переломов, стимулировать рост мозолей для достижения заживления вторым натяжением.Напротив, использование технологии мостовидной фиксации для лечения простых переломов может привести к нестабильности переломов, что приведет к замедлению заживления переломов;[17] Чрезмерное стремление к анатомической репозиции и компрессии оскольчатых переломов на сторонах перелома может привести к нарушению кровоснабжения костей, что приведет к задержке сращения или несращения.
4.1.5 Выберите неподходящие типы винтов.В комбинированное отверстие LCP можно ввинчивать винты четырех типов: стандартные кортикальные винты, стандартные винты для губчатой кости, самосверлящие/самонарезающие винты и самонарезающие винты.Самосверлящие/саморезы обычно используются в качестве уникортикальных винтов для фиксации обычных диафизарных переломов костей.Его кончик ногтя имеет рисунок сверла, который обычно легче проходит через кору головного мозга без необходимости измерения глубины.Если диафизарная полость пульпы очень узкая, гайка винта не может полностью входить в винт, а кончик винта касается контрлатерального кортикального слоя, то повреждения фиксированного латерального кортикального слоя влияют на силу захвата между винтами и костями, и следует использовать бикортикальные саморезы. быть использован в это время.Чистые однокортикальные винты обладают хорошей силой захвата нормальных костей, но кость, пораженная остеопорозом, обычно имеет слабый кортикальный слой.Поскольку время работы винтов сокращается, уменьшается момент плеча сопротивления винта изгибу, что легко приводит к срезанию винтом кортикального слоя кости, расшатыванию винта и вторичному смещению перелома.[18] Поскольку бикортикальные винты увеличили рабочую длину винтов, сила захвата костей также увеличивается.Прежде всего, для фиксации нормальной кости можно использовать однокортикальные винты, тогда как при остеопорозе рекомендуется использовать бикортикальные винты.Кроме того, кортикальный слой плечевой кости относительно тонкий, легко подвергается разрезу, поэтому при лечении переломов плечевой кости для фиксации необходимы бикортикальные винты.
4.1.6. Распределение винтов слишком плотное или слишком маленькое.Винтовая фиксация необходима для соблюдения биомеханики перелома.Слишком плотное расположение винтов приведет к локальной концентрации напряжений и перелому внутреннего фиксатора;слишком малое количество винтов для перелома и недостаточная прочность фиксации также приведут к выходу из строя внутреннего фиксатора.Когда для фиксации перелома применяется мостовидная технология, рекомендуемая плотность винтов должна быть ниже 40%-50% или меньше.[7,13,15] Таким образом, пластины относительно длиннее, чтобы улучшить баланс механики;По сторонам перелома следует оставить 2-3 отверстия, чтобы обеспечить большую эластичность пластины, избежать концентрации напряжений и снизить вероятность поломки внутреннего фиксатора [19].Готье и Зоммер [15] считали, что с обеих сторон перелома необходимо фиксировать как минимум два однокортикальных винта, увеличение количества фиксированных кортикальных пластинок не уменьшит частоту отказов пластин, поэтому рекомендуется фиксировать как минимум три винта с обеих сторон перелома. перелом.Требуется как минимум 3-4 винта с обеих сторон перелома плечевой кости и предплечья, необходимо нести больше торсионных нагрузок.
4.1.7. Фиксирующее оборудование используется неправильно, что приводит к выходу из строя внутреннего фиксатора.Sommer C [9] посетил 127 пациентов с 151 случаем перелома, которые использовали LCP в течение одного года. Результаты анализа показывают, что среди 700 фиксирующих винтов только несколько винтов диаметром 3,5 мм были ослаблены.Причина – отказ от использования винтов фиксации прицельного приспособления.На самом деле стопорный винт и пластина расположены не полностью вертикально, а под углом 50 градусов.Целью этой конструкции является снижение нагрузки на стопорный винт.Пренебрежение использованием прицела может изменить ход гвоздя и, таким образом, привести к нарушению прочности фиксации.Кяаб [20] провел экспериментальное исследование и обнаружил, что угол между винтами и пластинами LCP слишком велик, и, таким образом, сила захвата винтов значительно уменьшается.
4.1.8 Весовая нагрузка на конечности произведена слишком рано.Слишком большое количество положительных отзывов заставляет многих врачей чрезмерно верить в прочность фиксирующих пластин и винтов, а также в стабильность фиксации. Они ошибочно полагают, что прочность фиксирующих пластин может выдержать раннюю полную весовую нагрузку, что приводит к переломам пластины или винта.При использовании мостовидной фиксации переломов LCP относительно стабилен и необходим для формирования костной мозоли, чтобы обеспечить заживление вторым натяжением.Если пациенты встанут с постели слишком рано и нагрузят чрезмерный вес, пластина и винт сломаются или отсоединятся.Фиксация блокирующей пластиной способствует ранней активности, но полная постепенная нагрузка должна произойти через шесть недель, и рентгеновские снимки показывают, что на стороне перелома имеется значительная мозоль.[9]
4.2. Травмы сухожилий и нервно-сосудистой системы:
Технология MIPO требует чрескожного введения и размещения под мышцами, поэтому при установке винтов пластины хирурги не могут видеть подкожную структуру, и тем самым увеличиваются повреждения сухожилий и сосудисто-нервных повреждений.Van Hensbroek PB [21] сообщил о случае использования технологии LISS для использования LCP, что привело к псевдоаневризмам передней большеберцовой артерии.А.И.-Рашид М. [22] и др. сообщили о лечении отсроченных разрывов сухожилий разгибателей, вторичных по поводу дистальных переломов лучевой кости, с помощью LCP.Основные причины повреждений ятрогенные.Первый – прямое повреждение винтами или штифтом Киршнера.Второй – повреждение, нанесенное гильзой.И третий – термические повреждения, возникающие при сверлении саморезов.[9] Таким образом, хирурги должны ознакомиться с окружающей анатомией, обратить внимание на защиту сосудистого нерва и других важных структур, полностью провести тупую диссекцию при наложении рукавов, избегать сдавливания или растяжения нерва.Кроме того, при сверлении саморезов используйте воду, чтобы уменьшить тепловыделение и уменьшить теплопроводность.
4.3. Инфекция хирургического поля и воздействие пластины:
LCP — это система внутренней фиксации, возникшая на фоне продвижения минимально инвазивной концепции с целью уменьшения повреждений, уменьшения инфекции, несращения и других осложнений.В хирургии следует уделять особое внимание защите мягких тканей, особенно слабых их частей.По сравнению с DCP, LCP имеет большую ширину и толщину.Применение технологии MIPO для чрескожного или внутримышечного введения может вызвать ушиб мягких тканей или отрывное повреждение, а также привести к инфицированию раны.Phinit P [23] сообщил, что с помощью системы LISS было вылечено 37 случаев переломов проксимального отдела большеберцовой кости, а частота послеоперационных глубоких инфекций составила до 22%.Намази Х. [24] сообщил, что LCP лечила 34 случая перелома диафиза большеберцовой кости из 34 случаев метафизарного перелома большеберцовой кости, а частота послеоперационной раневой инфекции и обнажения пластины составляла до 23,5%.Поэтому перед операцией необходимо тщательно рассмотреть возможности использования внутреннего фиксатора в соответствии с повреждениями мягких тканей и степенью сложности переломов.
4.4 Синдром раздраженного кишечника мягких тканей:
Phinit P [23] сообщил, что с помощью системы LISS было вылечено 37 случаев переломов проксимального отдела большеберцовой кости, 4 случая послеоперационного раздражения мягких тканей (боли в подкожной пальпируемой пластине и вокруг пластин), в 3 случаях пластины находились на расстоянии 5 мм от пластины. поверхности кости, а в 1 случае - на расстоянии 10 мм от поверхности кости.Hasenboehler.E. [17] и др. сообщили, что LCP лечила 32 случая переломов дистального отдела большеберцовой кости, включая 29 случаев дискомфорта в медиальной лодыжке.Причина в том, что объем пластины слишком велик или пластины расположены неправильно, а мягкие ткани в области медиальной лодыжки тоньше, поэтому пациенты будут чувствовать себя некомфортно, когда пациенты носят высокие ботинки и сдавливают кожу.Хорошей новостью является то, что новая дистальная метафизарная пластина, разработанная Synthes, тонкая и хорошо прилегает к поверхности кости с гладкими краями, что эффективно решает эту проблему.
4.5 Трудности при снятии стопорных винтов:
Материал LCP изготовлен из высокопрочного титана, обладает высокой совместимостью с человеческим телом, легко упаковывается мозолью.При удалении предварительное удаление мозоли приводит к увеличению трудностей.Другая причина затруднения устранения заключается в чрезмерной затяжке стопорных винтов или повреждении гайки, к чему обычно приводит замена заброшенного стопорного винта прицела на самоприцел.Поэтому при установке стопорных винтов необходимо использовать прицельное приспособление, чтобы резьбу винтов можно было точно закрепить с резьбой пластины.[9] Для затягивания винтов необходимо использовать специальный ключ, чтобы контролировать величину силы.
Прежде всего, как компрессионная пластина последней разработки АО, LCP предоставила новую возможность современного хирургического лечения переломов.В сочетании с технологией MIPO LCP максимально резервирует кровоснабжение на сторонах перелома, способствует заживлению переломов, снижает риски инфицирования и повторного перелома, поддерживает стабильность перелома, поэтому имеет широкие перспективы применения в лечении переломов.С момента применения LCP получила хорошие краткосрочные клинические результаты, однако также выявились некоторые проблемы.Хирургическое вмешательство требует детального предоперационного планирования и большого клинического опыта, правильного выбора внутренних фиксаторов и технологий с учетом особенностей конкретных переломов, соблюдения основных принципов лечения переломов, правильного и стандартизированного использования фиксаторов, чтобы предотвратить осложнений и получить оптимальный терапевтический эффект.
Время публикации: 02 июня 2022 г.
