Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одними из наиболее частых переломов у детей и возникают в месте соединения диафиза плечевой кости иплечевой мыщелок.
Клинические проявления
Надмыщелковые переломы плечевой кости чаще всего встречаются у детей, и после травмы могут возникать локальная боль, отёк, болезненность и дисфункция. Переломы без смещения не имеют очевидных признаков, и единственным клиническим признаком может быть выпот в локтевой сустав. Суставная капсула, расположенная под локтевой мышцей, расположена наиболее поверхностно, где мягкая суставная капсула, также известная как «мягкое пятно», может быть пропальпирована во время выпота в сустав. Точка сгибания обычно расположена кпереди от линии, соединяющей центр головки лучевой кости с верхушкой локтевого отростка.
При надмыщелковом переломе III типа наблюдаются две угловые деформации локтя, придающие ему S-образную форму. Обычно наблюдается подкожный кровоподтёк в передней части дистальной части плеча, а при полном смещении перелома дистальный конец перелома проникает в плечевую мышцу, и подкожное кровотечение становится более выраженным. В результате перед локтем появляется симптом сморщивания, обычно указывающий на костный выступ проксимальнее перелома, проникающий в дерму. Если это сопровождается повреждением лучевого нерва, тыльное разгибание большого пальца может быть ограничено; повреждение срединного нерва может привести к невозможности активного сгибания большого и указательного пальцев; повреждение локтевого нерва может привести к ограничению разведения пальцев и межпальцевому смыканию.
Диагноз
(1) Основа диагностики
①Имеется травма в анамнезе; ②Клинические симптомы и признаки: локальная боль, отек, болезненность и дисфункция; ③Рентгенограмма показывает надмыщелковую линию перелома и смещенные фрагменты перелома плечевой кости.
(2) Дифференциальная диагностика
Следует обратить внимание на идентификациювывих локтя, но выявление разгибательных надмыщелковых переломов при вывихе локтя затруднено. При надмыщелковом переломе плечевой кости надмыщелок плечевой кости сохраняет нормальное анатомическое соотношение с локтевым отростком. Однако при вывихе локтя, поскольку локтевой отросток расположен позади надмыщелка плечевой кости, он более выступающий. По сравнению с надмыщелковыми переломами, выступ предплечья при вывихе локтя более дистальный. Наличие или отсутствие костных щелевых звуков также играет роль в выявлении надмыщелковых переломов плечевой кости при вывихе локтевого сустава, и иногда бывает трудно вызвать костные щелевые звуки. Из-за сильного отека и боли манипуляции, вызывающие костные щелевые звуки, часто вызывают у ребенка плач. Из-за риска повреждения нервных сосудов. Поэтому манипуляций, вызывающих костные щелевые звуки, следует избегать. Рентгеновское исследование может помочь выявить.
Тип
Стандартная классификация надмыщелковых переломов плечевой кости предполагает их разделение на разгибательные и сгибательные. Сгибательный тип встречается редко, и на боковой рентгенограмме дистальный конец перелома располагается кпереди от диафиза плечевой кости. Прямой тип встречается часто, и Гартланд подразделяет его на типы I–III (таблица 1).
| Тип | Клинические проявления |
| Тип ⅠА | Переломы без смещения, инверсии или вальгуса |
| Тип ⅠB | Незначительное смещение, медиальная кортикальная борозда, передняя граница плечевой кости проходит через головку плечевой кости |
| Тип ⅡА | Гиперэкстензия, целостность задней кортикальной пластинки, головка плечевой кости за передней границей плечевой кости, ротация отсутствует |
| Тип ⅡB | Продольное или вращательное смещение с частичным контактом на обоих концах перелома |
| Тип ⅢА | Полное смещение назад без кортикального контакта, преимущественно дистально-медиальное смещение назад |
| Тип ⅢB | Очевидное смещение, мягкие ткани внедрены в конец перелома, значительное перекрытие или вращательное смещение конца перелома |
Таблица 1. Классификация надмыщелковых переломов плечевой кости по Гартланду
Обращаться
Перед проведением оптимального лечения локтевой сустав следует временно зафиксировать в положении сгибания 20°–30°, что не только удобно для пациента, но и минимизирует натяжение сосудисто-нервных структур.
(1) Надмыщелковые переломы плечевой кости типа I: для внешней фиксации требуется только гипсовая повязка или гипсовая лонгета, обычно когда локоть согнут на 90°, а предплечье повернуто в нейтральное положение; для внешней фиксации на 3–4 недели используется длинная повязка на руку.
(2) Надмыщелковые переломы плечевой кости II типа: ручная репозиция и коррекция переразгибания и углового смещения локтевого сустава являются ключевыми аспектами лечения переломов этого типа. °) Фиксация сохраняет положение после репозиции, но увеличивает риск нейроваскулярного повреждения пораженной конечности и риск острого фасциального компартмент-синдрома. Поэтому чрескожнаяфиксация спицей Киршнеранаиболее эффективен после закрытой репозиции перелома (рис. 1), а затем наружной фиксации гипсовой повязкой в безопасном положении (сгибание локтя на 60°).
Рисунок 1. Изображение чрескожной фиксации спицей Киршнера
(3) Надмыщелковые переломы плечевой кости III типа: Все надмыщелковые переломы плечевой кости III типа репонируются с помощью чрескожной фиксации спицей Киршнера, которая в настоящее время является стандартным методом лечения надмыщелковых переломов III типа. Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицей Киршнера обычно возможны, но открытая репозиция требуется, если анатомически невозможно репонировать углублённые мягкие ткани или имеется повреждение плечевой артерии (рис. 2).
Рисунок 5-3. Предоперационные и послеоперационные рентгеновские снимки надмыщелковых переломов плечевой кости.
Существует четыре хирургических подхода к открытой репозиции надмыщелковых переломов плечевой кости: (1) латеральный локтевой доступ (включая переднелатеральный доступ); (2) медиальный локтевой доступ; (3) комбинированный медиальный и латеральный локтевой доступ; и (4) задний локтевой доступ.
Оба подхода, латеральный и медиальный, обладают преимуществами: меньшее повреждение тканей и простая анатомическая структура. Медиальный разрез безопаснее латерального и может предотвратить повреждение локтевого нерва. Недостатком является то, что ни один из них не позволяет напрямую увидеть перелом на противоположной стороне разреза, и его можно репонировать и исправить только вручную, что требует от хирурга более высокой хирургической техники. Задний доступ локтя вызывает споры из-за нарушения целостности трёхглавой мышцы плеча и более серьёзного повреждения. Комбинированный подход медиального и латерального локтей может компенсировать недостаток, заключающийся в невозможности непосредственного осмотра контралатеральной костной поверхности разреза. Он обладает преимуществами медиального и латерального локтевых разрезов, что способствует репозиции и фиксации перелома, а также может сократить длину латерального разреза. Он способствует уменьшению и уменьшению отёка тканей, но его недостатком является увеличение хирургического разреза; также он выше, чем задний доступ.
Осложнение
Осложнения надмыщелковых переломов плечевой кости включают: (1) нейроваскулярное повреждение; (2) острый септальный синдром; (3) скованность локтя; (4) оссифицирующий миозит; (5) аваскулярный некроз; (6) варусную деформацию локтя; (7) вальгусную деформацию локтя.
Подвести итог
Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одними из самых частых переломов у детей. В последние годы неудовлетворительная репозиция надмыщелковых переломов плечевой кости привлекла внимание. Ранее считалось, что причиной cubitus varus или cubitus valgus является задержка роста дистального эпифизарного хряща плечевой кости, а не неудовлетворительная репозиция. В настоящее время большинство убедительных доказательств подтверждают, что неудовлетворительная репозиция перелома является важным фактором развития cubitus varus. Поэтому ключевыми факторами являются репозиция надмыщелковых переломов плечевой кости, коррекция локтевого смещения, горизонтальная ротация и восстановление высоты дистального отдела плечевой кости.
Существует много методов лечения надмыщелковых переломов плечевой кости, таких как ручная репозиция + внешняя фиксацияС помощью гипсовой повязки, вытяжения локтевого отростка, внешней фиксации с помощью шины, открытой репозиции с внутренней фиксацией, а также закрытой репозиции с внутренней фиксацией. В прошлом основными методами лечения были манипулятивная репозиция и гипсовая внешняя фиксация, при этом частота cubitus varus в Китае достигала 50%. В настоящее время при надмыщелковых переломах II и III типов общепринятым методом стала чрескожная фиксация иглой после репозиции перелома. Преимуществами этого метода являются отсутствие нарушения кровоснабжения и быстрое срастание кости.
Существуют также различные мнения о методе и оптимальном количестве фиксации спицами Киршнера после закрытой репозиции переломов. Опыт редактора показывает, что спицы Киршнера должны быть раздвоены друг с другом во время фиксации. Чем дальше друг от друга плоскости перелома, тем она стабильнее. Спицы Киршнера не должны пересекаться в плоскости перелома, в противном случае вращение не будет контролироваться, и фиксация будет нестабильной. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения локтевого нерва при использовании медиальной фиксации спицами Киршнера. Не продевайте иглу в согнутом положении локтя, слегка выпрямите локоть, чтобы позволить локтевому нерву сместиться назад, коснитесь локтевого нерва большим пальцем и отведите его назад и безопасно проведите спицу Киршнера. Применение внутренней фиксации перекрестной спицей Киршнера имеет потенциальные преимущества в послеоперационном функциональном восстановлении, скорости заживления перелома и отличной скорости заживления перелома, что благоприятно для раннего послеоперационного восстановления.
Время публикации: 02 ноября 2022 г.
