Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одними из наиболее частых переломов у детей и возникают в месте соединения диафиза плечевой кости иплечевой мыщелок.
Клинические проявления
Надмыщелковые переломы плечевой кости чаще всего встречаются у детей, и после травмы могут возникнуть локальная боль, отек, болезненность и дисфункция. Переломы без смещения не имеют очевидных признаков, и единственным клиническим признаком может быть экссудация локтя. Суставная капсула под локтевой мышцей является самой поверхностной, где мягкая суставная капсула, также известная как мягкое пятно, может пальпироваться во время экссудации сустава. Точка гибкости обычно находится спереди от линии, соединяющей центр лучевой головки с верхушкой локтевого отростка.
В случае надмыщелкового перелома III типа наблюдаются две угловые деформации локтя, придающие ему S-образный вид. Обычно имеется подкожный кровоподтек спереди дистальной части плеча, а если перелом полностью смещен, дистальный конец перелома проникает в плечевую мышцу, и подкожное кровотечение более серьезное. В результате появляется симптом сморщивания спереди локтя, обычно указывающий на костный выступ проксимальнее перелома, проникающий в дерму. Если он сопровождается повреждением лучевого нерва, тыльное разгибание большого пальца может быть ограничено; повреждение срединного нерва может привести к тому, что большой и указательный пальцы не смогут активно сгибаться; повреждение локтевого нерва может привести к ограниченному разделению пальцев и интердигитации.
Диагноз
(1) Основа диагностики
①Имеется травма в анамнезе; ②Клинические симптомы и признаки: локальная боль, отек, болезненность и дисфункция; ③Рентгенограмма показывает надмыщелковую линию перелома и смещенные фрагменты перелома плечевой кости.
(2) Дифференциальная диагностика
Следует обратить внимание на идентификациювывих локтя, но выявление разгибательных надмыщелковых переломов от вывиха локтя затруднено. При надмыщелковом переломе плечевой кости надмыщелок плечевой кости сохраняет нормальное анатомическое соотношение с локтевым отростком. Однако при вывихе локтя, поскольку локтевой отросток расположен позади надмыщелка плечевой кости, он более выражен. По сравнению с надмыщелковыми переломами, выступ предплечья при вывихе локтя более дистальный. Наличие или отсутствие костных щелевых звуков также играет роль в выявлении надмыщелковых переломов плечевой кости от вывиха локтевого сустава, и иногда бывает трудно выявить костные щелевые звуки. Из-за сильного отека и боли манипуляции, вызывающие костные щелевые звуки, часто заставляют ребенка плакать. Из-за риска повреждения нервных сосудов. Поэтому следует избегать манипуляций, вызывающих костные щелевые звуки. Рентгеновское исследование может помочь выявить.
Тип
Стандартная классификация надмыщелковых переломов плечевой кости заключается в их разделении на разгибательные и сгибательные. Сгибательный тип встречается редко, а боковая рентгенограмма показывает, что дистальный конец перелома расположен спереди от диафиза плечевой кости. Прямой тип встречается часто, и Гартланд делит его на типы I и III (таблица 1).
| Тип | Клинические проявления |
| ⅠТип А | Переломы без смещения, инверсии или вальгуса |
| Тип ⅠB | Легкое смещение, медиальная кортикальная борозда, передняя пограничная линия плечевой кости проходит через головку плечевой кости |
| Тип ⅡА | Гиперэкстензия, задняя кортикальная целостность, головка плечевой кости за передней границей плечевой кости, ротация отсутствует |
| Тип ⅡB | Продольное или вращательное смещение с частичным контактом на обоих концах перелома |
| Тип ⅢА | Полное смещение назад без контакта с корой, в основном дистально-медиальное смещение назад |
| Тип ⅢB | Очевидное смещение, мягкие ткани внедрены в конец перелома, значительное перекрытие или ротационное смещение конца перелома |
Таблица 1. Классификация надмыщелковых переломов плечевой кости по Гартланду
Обращаться
Перед оптимальным лечением локтевой сустав следует временно зафиксировать в положении сгибания 20°–30°, что не только комфортно для пациента, но и минимизирует напряжение сосудисто-нервных структур.
(1) Надмыщелковые переломы плечевой кости типа I: для внешней фиксации требуется только гипсовая повязка или гипсовая лонгета, обычно при согнутом локтевом суставе на 90° и ротации предплечья в нейтральном положении; для внешней фиксации на 3–4 недели накладывается длинная гипсовая повязка.
(2) Надмыщелковые переломы плечевой кости II типа: Ручная репозиция и коррекция переразгибания и ангуляции локтя являются ключевыми моментами в лечении этого типа переломов. °) Фиксация сохраняет положение после репозиции, но увеличивает риск нейроваскулярного повреждения пораженной конечности и риск острого синдрома фасциального компартмента. Поэтому чрескожнаяфиксация спицей Киршнералучше всего проводить закрытую репозицию перелома (рис. 1), а затем внешнюю фиксацию гипсовой повязкой в безопасном положении (сгибание локтя на 60°).
Рисунок 1 Изображение чрескожной фиксации спицей Киршнера
(3) Надмыщелковые переломы плечевой кости типа III: Все надмыщелковые переломы плечевой кости типа III репонируются с помощью чрескожной фиксации проволокой Киршнера, которая в настоящее время является стандартным лечением надмыщелковых переломов типа III. Закрытая репозиция и чрескожная фиксация проволокой Киршнера обычно возможны, но открытая репозиция требуется, если вклинивание мягких тканей не может быть анатомически репонировано или если есть повреждение плечевой артерии (рисунок 2).
Рисунок 5-3 Предоперационные и послеоперационные рентгеновские снимки надмыщелковых переломов плечевой кости.
Существует четыре хирургических подхода к открытой репозиции надмыщелковых переломов плечевой кости: (1) латеральный доступ к локтю (включая переднелатеральный доступ); (2) медиальный доступ к локтю; (3) комбинированный медиальный и латеральный доступ к локтю; и (4) задний доступ к локтю.
Как латеральный локтевой подход, так и медиальный подход имеют преимущества в виде меньшего повреждения тканей и простой анатомической структуры. Медиальный разрез безопаснее латерального и может предотвратить повреждение локтевого нерва. Недостатком является то, что ни один из них не может напрямую увидеть перелом контралатеральной стороны разреза, и может быть уменьшен и исправлен только путем ручного ощупывания, что требует более высокой хирургической техники для оператора. Задний локтевой подход был спорным из-за разрушения целостности трехглавой мышцы и большего повреждения. Комбинированный подход медиального и латерального локтей может компенсировать недостаток невозможности непосредственно увидеть контралатеральную костную поверхность разреза. Он имеет преимущества медиального и латерального локтевых разрезов, что способствует уменьшению и фиксации перелома, и может уменьшить длину латерального разреза. Он полезен для облегчения и уменьшения отека тканей; но его недостатком является то, что он увеличивает хирургический разрез; Также выше, чем задний подход.
Осложнение
Осложнения надмыщелковых переломов плечевой кости включают: (1) нейрососудистое повреждение; (2) острый септальный синдром; (3) скованность локтя; (4) оссифицирующий миозит; (5) аваскулярный некроз; (6) варусная деформация локтя; (7) вальгусная деформация локтя.
Подвести итог
Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одними из самых распространенных переломов у детей. В последние годы плохое вправление надмыщелковых переломов плечевой кости привлекло внимание людей. В прошлом считалось, что cubitus varus или cubitus valgus вызваны остановкой роста дистальной эпифизарной пластинки плечевой кости, а не плохой репозицией. Большинство убедительных доказательств в настоящее время подтверждают, что плохое вправление перелома является важным фактором деформации cubitus varus. Поэтому ключами являются вправление надмыщелковых переломов плечевой кости, коррекция локтевого смещения, горизонтальная ротация и восстановление высоты дистального отдела плечевой кости.
Существует много методов лечения надмыщелковых переломов плечевой кости, таких как ручная репозиция + внешняя фиксацияс гипсовой повязкой, вытяжением локтевого отростка, внешней фиксацией с помощью шины, открытой репозицией и внутренней фиксацией, а также закрытой репозицией и внутренней фиксацией. В прошлом основными методами лечения были манипулятивная репозиция и гипсовая внешняя фиксация, из которых cubitus varus в Китае сообщалось о 50%. В настоящее время для надмыщелковых переломов типа II и типа III общепринятым методом стала чрескожная фиксация иглой после репозиции перелома. Она имеет преимущества в том, что не нарушает кровоснабжение и быстро заживает кость.
Существуют также различные мнения о методе и оптимальном количестве фиксации спицами Киршнера после закрытой репозиции переломов. Опыт редактора показывает, что спицы Киршнера должны быть раздвоены друг с другом во время фиксации. Чем дальше друг от друга находится плоскость перелома, тем она стабильнее. Спицы Киршнера не должны пересекаться в плоскости перелома, в противном случае вращение не будет контролироваться, а фиксация будет нестабильной. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить локтевой нерв при использовании медиальной фиксации спицами Киршнера. Не продевайте иглу в согнутом положении локтя, слегка выпрямите локоть, чтобы позволить локтевому нерву сместиться назад, коснитесь локтевого нерва большим пальцем и отведите его назад и безопасно проденьте спицу Киршнера. Применение внутренней фиксации перекрестной проволокой Киршнера имеет потенциальные преимущества в послеоперационном функциональном восстановлении, скорости заживления перелома и отличной скорости заживления перелома, что благоприятно для раннего послеоперационного восстановления.
Время публикации: 02.11.2022
