Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одними из наиболее частых переломов у детей и возникают на стыке диафиза плечевой кости и плечевой кости.плечевой мыщелок.
Клинические проявления
Надмыщелковые переломы плечевой кости чаще всего встречаются у детей, и после травмы могут возникнуть локальная боль, отек, болезненность и дисфункция.Переломы без смещения не имеют явных признаков, а единственным клиническим признаком может быть выпот в локтевом суставе.Суставная капсула ниже локтевой мышцы является наиболее поверхностной, где во время суставной экссудации можно пальпировать мягкую суставную капсулу, также известную как мягкое пятно.Точка гибкости обычно находится впереди линии, соединяющей центр головки лучевой кости с кончиком локтевого отростка.
При надмыщелковом переломе III типа наблюдаются две угловые деформации локтевого сустава, придающие ему S-образный вид.Обычно имеется подкожный синяк в передней части дистальной части плеча, а если перелом полностью смещен, дистальный конец перелома проникает в плечевую мышцу, и подкожное кровотечение становится более серьезным.В результате перед локтем появляется складка, обычно указывающая на костное выпячивание проксимальнее перелома, проникающее в дерму.Если это сопровождается повреждением лучевого нерва, дорсальное разгибание большого пальца может быть ограничено;повреждение срединного нерва может привести к тому, что большой и указательный пальцы не смогут активно сгибаться;Повреждение локтевого нерва может привести к ограниченному разделению пальцев и межпальцевому соединению.
Диагностика
(1) Основа диагноза
① Иметь травму в анамнезе;②Клинические симптомы и признаки: местная боль, отек, болезненность и дисфункция;③Рентгенограмма: линия надмыщелкового перелома и смещенные фрагменты перелома плечевой кости.
(2) Дифференциальный диагноз
Следует обратить внимание на выявлениевывих локтя, но идентификация экстенсионных надмыщелковых переломов в результате вывиха локтевого сустава затруднена.При надмыщелковом переломе плечевой кости надмыщелок плечевой кости сохраняет нормальные анатомические взаимоотношения с локтевым отростком.Однако при вывихе локтевого сустава, поскольку локтевой отросток расположен позади надмыщелка плечевой кости, он более выражен.По сравнению с надмыщелковыми переломами, при вывихе локтевого сустава предплечье выступает более дистально.Наличие или отсутствие костных фрикативов также играет роль в выявлении надмыщелковых переломов плечевой кости в результате вывиха локтевого сустава, и иногда бывает трудно выявить костные фрикативы.Из-за сильной отечности и боли манипуляции, вызывающие костные фрикативы, часто вызывают у ребенка плач.Из-за риска нейроваскулярного повреждения.Поэтому следует избегать манипуляций, вызывающих костные фрикативы.Рентгенологическое исследование поможет выявить.
Тип
Стандартная классификация надмыщелковых переломов плечевой кости состоит в их разделении на разгибание и сгибание.Сгибательный тип встречается редко, на боковой рентгенограмме видно, что дистальный конец перелома расположен впереди диафиза плечевой кости.Прямой тип распространен, и Гартланд делит его на типы от I до III (табл. 1).
| Тип | Клинические проявления |
| ⅠТип | Переломы без смещения, инверсии или вальгуса. |
| ⅠТип Б | Легкое смещение, медиальная кортикальная канавка, передняя граница плечевой кости, проходящая через головку плечевой кости. |
| ⅡТип | Переразгибание, задняя кортикальная целостность, головка плечевой кости за передней границей плечевой линии, ротация отсутствует. |
| ⅡТип | Продольное или ротационное смещение с частичным контактом на обоих концах перелома. |
| ⅢТип | Полное смещение назад без кортикального контакта, преимущественно дистальнее медиального смещения назад. |
| ⅢТип B | Очевидное смещение, мягкие ткани, внедренные в конец перелома, значительное перекрытие или ротационное смещение конца перелома. |
Таблица 1 Классификация надмыщелковых переломов плечевой кости по Гартланду
Обращаться
Перед оптимальным лечением локтевой сустав следует временно зафиксировать в положении сгибания от 20° до 30°, которое не только комфортно для пациента, но и минимизирует напряжение нервно-сосудистых структур.
(1) Надмыщелковые переломы плечевой кости I типа: для внешней фиксации требуется только гипсовая повязка или гипсовая повязка, обычно, когда локоть сгибается на 90 °, а предплечье поворачивается в нейтральное положение, для внешней фиксации используется длинная гипсовая повязка на руку в течение 3 до 4 недель.
(2) Надмыщелковые переломы плечевой кости II типа: ручное вправление и коррекция переразгибания и угла наклона локтевого сустава являются ключевыми вопросами в лечении этого типа переломов.°) Фиксация сохраняет положение после репозиции, но увеличивает риск нервно-сосудистого повреждения пораженной конечности и риск развития острого фасциального компартмент-синдрома.Таким образом, чрескожныйФиксация спицами КиршнераЛучше всего проводить закрытую репозицию перелома (рис. 1), а затем внешнюю фиксацию гипсовой повязкой в безопасном положении (сгибание в локтевом суставе 60°).
Рисунок 1. Изображение чрескожной фиксации спицами Киршнера.
(3) Надмыщелковые переломы плечевой кости III типа. Все надмыщелковые переломы плечевой кости III типа репонируются с помощью чрескожной фиксации спицами Киршнера, которая в настоящее время является стандартным методом лечения надмыщелковых переломов III типа.Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами Киршнера обычно возможны, но открытая репозиция необходима, если анатомически невозможно репонировать мягкие ткани или имеется повреждение плечевой артерии (рис. 2).
Рисунок 5-3. Дооперационные и послеоперационные рентгеновские снимки надмыщелковых переломов плечевой кости.
Существует четыре хирургических доступа к открытой репозиции надмыщелковых переломов плечевой кости: (1) латеральный локтевой доступ (включая переднелатеральный доступ);(2) медиальный локтевой доступ;(3) комбинированный медиальный и латеральный локтевой доступ;и (4) задний локтевой доступ.
Как латеральный локтевой доступ, так и медиальный доступ имеют преимущества, заключающиеся в меньшем повреждении тканей и простой анатомической структуре.Медиальный разрез безопаснее латерального и может предотвратить повреждение локтевого нерва.Недостаток состоит в том, что ни один из них не может непосредственно увидеть перелом контралатеральной стороны разреза, а вправить и зафиксировать его можно только ощупыванием руки, что требует от оператора более высокой хирургической техники.Задний локтевой доступ вызывает споры из-за разрушения целостности трехглавой мышцы и более серьезного повреждения.Комбинированный доступ медиального и латерального локтей может компенсировать недостаток возможности непосредственно видеть контралатеральную поверхность кости в месте разреза.Он имеет преимущества медиального и латерального локтевого разреза, что способствует уменьшению и фиксации перелома, а также позволяет уменьшить длину латерального разреза.Благоприятно облегчает и спадает отечность тканей;но его недостаток в том, что он увеличивает хирургический разрез;Также выше, чем задний подход.
Осложнение
Осложнения надмыщелковых переломов плечевой кости включают: (1) сосудисто-нервное повреждение;(2) острый септальный синдром;(3) ригидность локтевого сустава;(4) оссифицирующий миозит;(5) аваскулярный некроз;(6) варусная деформация локтевого сустава;(7) вальгусная деформация локтя.
Подведем итог
Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одними из наиболее частых переломов у детей.В последние годы внимание общественности привлекла плохая репозиция надмыщелковых переломов плечевой кости.Раньше считалось, что варусная или вальгусная локтевая пластинка вызвана остановкой роста дистальной эпифизарной пластинки плечевой кости, а не плохой редукцией.Большинство убедительных доказательств в настоящее время подтверждают, что плохая репозиция переломов является важным фактором варусной деформации локтевого сустава.Таким образом, ключевыми моментами являются репозиция надмыщелковых переломов плечевой кости, коррекция смещения локтевой кости, горизонтальная ротация и восстановление дистальной высоты плечевой кости.
Существует множество методов лечения надмыщелковых переломов плечевой кости, например, ручное вправление. внешняя фиксацияс гипсовой повязкой, вытяжением локтевого отростка, внешней фиксацией шиной, открытой репозицией и внутренней фиксацией, закрытой репозицией и внутренней фиксацией.В прошлом основными методами лечения были манипулятивная репозиция и внешняя фиксация гипсом, из которых в Китае сообщалось о 50% случаев варусной локтевой кости.В настоящее время при надмыщелковых переломах II и III типов общепринятым методом стала чрескожная фиксация иглы после репозиции перелома.Его преимущества заключаются в том, что он не нарушает кровоснабжение и обеспечивает быстрое заживление костей.
Существуют также разные мнения о методе и оптимальном количестве фиксации спицами Киршнера после закрытой репозиции переломов.По опыту редактора спицы Киршнера во время фиксации следует раздваивать друг с другом.Чем дальше друг от друга находится плоскость перелома, тем она стабильнее.Спицы Киршнера не должны пересекаться в плоскости перелома, иначе ротация не будет контролироваться и фиксация будет нестабильной.Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить локтевой нерв при использовании медиальной фиксации спицами Киршнера.Не вдевайте иглу в согнутом локте, слегка выпрямите локоть, чтобы локтевой нерв мог отойти назад, коснитесь локтевого нерва большим пальцем, оттолкните его назад и безопасно проденьте спицу К.Применение внутренней фиксации перекрещенными спицами Киршнера имеет потенциальные преимущества в послеоперационном функциональном восстановлении, скорости заживления переломов и превосходной скорости заживления переломов, что способствует раннему послеоперационному восстановлению.
Время публикации: 02 ноября 2022 г.
