Переломы проксимального отдела бедренной кости являются часто встречающимися клиническими повреждениями, возникающими в результате высокоэнергетической травмы. Из-за анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости линия перелома часто проходит близко к суставной поверхности и может распространяться в сустав, что делает ее менее пригодной для интрамедуллярной фиксации стержнем. Следовательно, в значительной части случаев по-прежнему используется фиксация с помощью системы пластин и винтов. Однако биомеханические особенности эксцентрично фиксированных пластин представляют собой более высокий риск осложнений, таких как несостоятельность латеральной фиксации пластиной, разрыв внутренней фиксации и вырывание винтов. Использование медиальной вспомогательной пластины для фиксации, несмотря на свою эффективность, имеет недостатки, такие как повышенная травматичность, более длительное время операции, повышенный риск послеоперационной инфекции и дополнительное финансовое бремя для пациентов.
Учитывая эти соображения, для достижения разумного баланса между биомеханическими недостатками латеральных одинарных пластин и хирургической травматичностью, связанной с использованием как медиальных, так и латеральных двойных пластин, зарубежные исследователи разработали методику, включающую латеральную фиксацию пластиной с дополнительной чрескожной винтовой фиксацией с медиальной стороны. Этот подход продемонстрировал благоприятные клинические результаты.
После анестезии пациента укладывают на спину.
Шаг 1: Репозиция перелома. Введите иглу Кохера диаметром 2,0 мм в бугристость большеберцовой кости, выполните тракцию для восстановления длины конечности и используйте наколенник для коррекции смещения в сагиттальной плоскости.
Шаг 2: Установка латеральной стальной пластины. После базовой репозиции методом тракции, подойдите непосредственно к дистальному отделу бедренной кости, выберите фиксирующую пластину подходящей длины для фиксации репозиции и установите два винта в проксимальный и дистальный концы перелома для фиксации репозиции. На этом этапе важно отметить, что два дистальных винта следует установить как можно ближе к передней части, чтобы не повлиять на положение медиальных винтов.
Шаг 3: Установка винтов для медиальной колонны. После стабилизации перелома латеральной стальной пластиной используйте сверло диаметром 2,8 мм с винтовой направляющей для введения через медиальный мыщелок, расположив острие иглы посередине или кзади от дистального отдела бедренной кости, диагонально наружу и вверх, проникая в кортикальную кость противоположной стороны. После удовлетворительной рентгеноскопической репозиции используйте сверло диаметром 5,0 мм для создания отверстия и введите спонгиозный винт диаметром 7,3 мм.
Схема, иллюстрирующая процесс репозиции и фиксации перелома. Женщина 74 лет с внутрисуставным переломом дистального отдела бедренной кости (AO 33C1). (A, B) Предоперационные боковые рентгенограммы, демонстрирующие значительное смещение перелома дистального отдела бедренной кости; (C) После репозиции перелома установлена наружная боковая пластина с винтами, фиксирующими как проксимальный, так и дистальный концы; (D) Рентгеноскопическое изображение, демонстрирующее удовлетворительное положение медиальной направляющей спицы; (E, F) Послеоперационные боковая и переднезадняя рентгенограммы после установки винта медиальной колонны.
В процессе редукции важно учитывать следующие моменты:
(1) Используйте направляющую спицу с винтом. Введение винтов медиальной колонны занимает относительно большую глубину, и использование направляющей спицы без винта может привести к образованию большого угла при сверлении медиального мыщелка, что может привести к его соскальзыванию.
(2) Если винты в боковой пластине эффективно захватывают латеральную кору, но не достигают эффективной двойной фиксации коры, скорректируйте направление винта вперед, позволяя винтам проникнуть в переднюю сторону боковой пластины для достижения удовлетворительной двойной фиксации коры.
(3) У пациентов с остеопорозом установка шайбы вместе с винтом медиальной колонны может предотвратить врезание винта в кость.
(4) Винты на дистальном конце пластины могут препятствовать введению винтов медиальной колонны. Если при введении винтов медиальной колонны возникает препятствие, рассмотрите возможность извлечения или изменения положения дистальных винтов латеральной пластины, отдавая приоритет введению винтов медиальной колонны.
Случай 2. Пациентка 76 лет с внесуставным переломом дистального отдела бедренной кости. (A, B) Дооперационные рентгеновские снимки, демонстрирующие значительное смещение, угловую деформацию и смещение перелома во фронтальной плоскости; (C, D) Послеоперационные рентгеновские снимки в боковой и переднезадней проекциях, демонстрирующие фиксацию наружной боковой пластиной в сочетании с винтами медиальной колонны; (E, F) Контрольные рентгеновские снимки через 7 месяцев после операции, демонстрирующие отличное заживление перелома без признаков нарушения внутренней фиксации.
Случай 3. Пациентка 70 лет с перипротезным переломом вокруг бедренного имплантата. (A, B) Предоперационные рентгеновские снимки, демонстрирующие перипротезный перелом вокруг бедренного имплантата после тотального эндопротезирования коленного сустава с внесуставным переломом и стабильной фиксацией протеза; (C, D) Послеоперационные рентгеновские снимки, иллюстрирующие фиксацию наружной боковой пластиной в сочетании с винтами медиальной колонны через внесуставной доступ; (E, F) Контрольные рентгеновские снимки через 6 месяцев после операции, демонстрирующие отличное заживление перелома с установленной внутренней фиксацией.
Время публикации: 10 января 2024 г.
