Переломы проксимальной части бедренной кости являются часто наблюдаемыми клиническими повреждениями, полученными в результате высокоэнергетической травмы. Из-за анатомических особенностей проксимальной части бедренной кости линия перелома часто лежит близко к суставной поверхности и может распространяться в сустав, что делает ее менее пригодной для интрамедуллярной фиксации гвоздем. Следовательно, значительная часть случаев по-прежнему полагается на фиксацию с использованием системы пластин и винтов. Однако биомеханические особенности эксцентрично зафиксированных пластин представляют более высокий риск осложнений, таких как отказ боковой фиксации пластины, разрыв внутренней фиксации и вырывание винта. Использование медиальной вспомогательной пластины для фиксации, хотя и эффективно, имеет недостатки, связанные с повышенной травматичностью, длительным хирургическим временем, повышенным риском послеоперационной инфекции и дополнительным финансовым бременем для пациентов.
Учитывая эти соображения, для достижения разумного баланса между биомеханическими недостатками латеральных одинарных пластин и хирургической травмой, связанной с использованием как медиальных, так и латеральных двойных пластин, зарубежные ученые приняли методику, включающую латеральную фиксацию пластиной с дополнительной чрескожной фиксацией винтами с медиальной стороны. Этот подход продемонстрировал благоприятные клинические результаты.
После анестезии пациента укладывают на спину.
Шаг 1: Репозиция перелома. Введите иглу Кохера диаметром 2,0 мм в бугристость большеберцовой кости, выполните тракцию для восстановления длины конечности и используйте наколенник для исправления смещения в сагиттальной плоскости.
Шаг 2: Установка боковой стальной пластины. После базовой репозиции путем вытяжения, непосредственно подойдите к дистальной боковой бедренной кости, выберите соответствующую длину фиксирующей пластины для поддержания репозиции и вставьте два винта в проксимальный и дистальный концы перелома для поддержания репозиции перелома. На этом этапе важно отметить, что два дистальных винта следует разместить как можно ближе к передней части, чтобы не повлиять на размещение медиальных винтов.
Шаг 3: Установка винтов медиальной колонны. После стабилизации перелома с помощью боковой стальной пластины используйте сверло с винтовой направляющей 2,8 мм, чтобы войти через медиальный мыщелок, при этом острие иглы должно располагаться в средней или задней части дистального бедренного блока, по диагонали наружу и вверх, проникая в противоположную кортикальную кость. После удовлетворительной редукции флюороскопии используйте сверло 5,0 мм, чтобы создать отверстие, и вставьте 7,3-миллиметровый винт для губчатой кости.
Схема, иллюстрирующая процесс репозиции и фиксации перелома. Женщина 74 лет с дистальным внутрисуставным переломом бедренной кости (AO 33C1). (A, B) Предоперационные боковые рентгенограммы, показывающие значительное смещение дистального перелома бедренной кости; (C) После репозиции перелома вставляется внешняя боковая пластина с винтами, фиксирующими как проксимальный, так и дистальный концы; (D) Флюороскопическое изображение, показывающее удовлетворительное положение медиальной направляющей проволоки; (E, F) Послеоперационные боковые и переднезадние рентгенограммы после введения винта медиальной колонны.
В процессе редукции важно учитывать следующие моменты:
(1) Используйте направляющую проволоку с винтом. Введение винтов медиальной колонны относительно обширно, и использование направляющей проволоки без винта может привести к большому углу во время сверления через медиальный мыщелок, что делает его склонным к скольжению.
(2) Если винты в боковой пластине эффективно захватывают боковую кору, но не обеспечивают эффективной двойной фиксации коры, сместите направление винта вперед, позволяя винтам проникнуть в переднюю сторону боковой пластины для достижения удовлетворительной двойной фиксации коры.
(3) У пациентов с остеопорозом установка шайбы вместе с винтом медиальной колонны может предотвратить врезание винта в кость.
(4) Винты на дистальном конце пластины могут препятствовать введению винтов медиальной колонны. Если во время введения винтов медиальной колонны возникает препятствие, рассмотрите возможность извлечения или перестановки дистальных винтов боковой пластины, отдавая приоритет введению винтов медиальной колонны.
Случай 2. Пациентка, 76 лет, с внесуставным переломом дистального отдела бедренной кости. (A, B) Предоперационные рентгеновские снимки, показывающие значительное смещение, угловую деформацию и смещение перелома во фронтальной плоскости; (C, D) Послеоперационные рентгеновские снимки в боковой и переднезадней проекциях, демонстрирующие фиксацию внешней боковой пластиной в сочетании с винтами медиальной колонны; (E, F) Контрольные рентгеновские снимки через 7 месяцев после операции, показывающие отличное заживление перелома без признаков нарушения внутренней фиксации.
Случай 3. Пациентка, 70 лет, с перипротезным переломом вокруг бедренного имплантата. (A, B) Предоперационные рентгеновские снимки, показывающие перипротезный перелом вокруг бедренного имплантата после тотального эндопротезирования коленного сустава с внесуставным переломом и стабильной фиксацией протеза; (C, D) Послеоперационные рентгеновские снимки, иллюстрирующие фиксацию внешней боковой пластиной в сочетании с винтами медиальной колонны через внесуставной доступ; (E, F) Контрольные рентгеновские снимки через 6 месяцев после операции, показывающие отличное заживление перелома с внутренней фиксацией.
Время публикации: 10 января 2024 г.
