Переломы проксимального отдела бедренной кости являются распространенными клиническими травмами, возникающими в результате высокоэнергетического воздействия. Из-за анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости линия перелома часто располагается близко к суставной поверхности и может распространяться в сустав, что делает его менее подходящим для фиксации внутрикостным штифтом. Следовательно, в значительной части случаев по-прежнему используется фиксация с помощью пластин и винтов. Однако биомеханические особенности эксцентрично фиксированных пластин создают более высокий риск осложнений, таких как нарушение латеральной фиксации пластиной, разрыв внутренней фиксации и вырывание винтов. Использование медиальной пластины для фиксации, хотя и эффективно, имеет недостатки, такие как увеличение травматичности, увеличение времени операции, повышенный риск послеоперационной инфекции и дополнительная финансовая нагрузка для пациентов.
Учитывая эти соображения, для достижения разумного баланса между биомеханическими недостатками латеральных одиночных пластин и хирургической травмой, связанной с использованием как медиальных, так и латеральных двойных пластин, зарубежные ученые приняли методику, включающую фиксацию латеральной пластиной с дополнительной чрескожной винтовой фиксацией с медиальной стороны. Этот подход продемонстрировал благоприятные клинические результаты.
После анестезии пациента укладывают на спину.
Шаг 1: Репозиция перелома. Введите иглу Кохера диаметром 2,0 мм в бугристость большеберцовой кости, выполните вытяжение для восстановления длины конечности и используйте наколенник для коррекции смещения в сагиттальной плоскости.
Шаг 2: Установка боковой стальной пластины. После базовой репозиции путем вытяжения, непосредственно подойдите к дистальному латеральному отделу бедренной кости, выберите фиксирующую пластину подходящей длины для поддержания репозиции и вставьте два винта в проксимальный и дистальный концы перелома для фиксации репозиции. На этом этапе важно отметить, что два дистальных винта следует расположить как можно ближе к передней поверхности, чтобы не повлиять на расположение медиальных винтов.
Шаг 3: Установка винтов в медиальную колонну. После стабилизации перелома с помощью латеральной стальной пластины, используйте сверло с направляющей для винта диаметром 2,8 мм, чтобы ввести его через медиальный надмыщелок, расположив острие иглы в средней или задней части дистального бедренного блока, диагонально наружу и вверх, проникая в противоположную кортикальную кость. После удовлетворительной репозиции, подтвержденной флюороскопией, используйте сверло диаметром 5,0 мм, чтобы создать отверстие и ввести винт в губчатую кость диаметром 7,3 мм.
Схема, иллюстрирующая процесс репозиции и фиксации перелома. 74-летняя женщина с внутрисуставным переломом дистального отдела бедренной кости (AO 33C1). (A, B) Предоперационные боковые рентгенограммы, показывающие значительное смещение перелома дистального отдела бедренной кости; (C) После репозиции перелома устанавливается наружная боковая пластина с винтами, фиксирующими как проксимальный, так и дистальный концы; (D) Флюороскопическое изображение, показывающее удовлетворительное положение медиального направляющего проволочного стержня; (E, F) Послеоперационные боковые и переднезадние рентгенограммы после установки винта в медиальную колонну.
В процессе сокращения важно учитывать следующие моменты:
(1) Используйте направляющую проволоку с винтом. Введение винтов в медиальную колонну является относительно сложной задачей, и использование направляющей проволоки без винта может привести к большому углу при сверлении через медиальный мыщелок, что делает ее склонной к скольжению.
(2) Если винты в боковой пластине эффективно захватывают боковую кору, но не обеспечивают эффективную фиксацию обеих корковых пластин, скорректируйте направление винтов вперед, позволив им проникнуть в переднюю часть боковой пластины для достижения удовлетворительной фиксации обеих корковых пластин.
(3) У пациентов с остеопорозом установка шайбы вместе с винтом медиальной колонны может предотвратить врезание винта в кость.
(4) Винты на дистальном конце пластины могут препятствовать введению винтов медиальной колонны. Если при введении винтов медиальной колонны возникает препятствие, следует рассмотреть возможность извлечения или перестановки дистальных винтов латеральной пластины, отдав приоритет установке винтов медиальной колонны.
Случай 2. Пациентка, 76 лет, с внесуставным переломом дистального отдела бедренной кости. (A, B) Предоперационные рентгеновские снимки, демонстрирующие значительное смещение, угловую деформацию и смещение перелома во фронтальной плоскости; (C, D) Послеоперационные рентгеновские снимки в боковой и переднезадней проекциях, демонстрирующие фиксацию с помощью наружной боковой пластины в сочетании с винтами медиальной колонны; (E, F) Контрольные рентгеновские снимки через 7 месяцев после операции, показывающие отличное заживление перелома без признаков нарушения внутренней фиксации.
Случай 3. Пациентка, 70 лет, с перипротезным переломом вокруг бедренного имплантата. (A, B) Предоперационные рентгеновские снимки, демонстрирующие перипротезный перелом вокруг бедренного имплантата после тотального эндопротезирования коленного сустава, с внесуставным переломом и стабильной фиксацией протеза; (C, D) Послеоперационные рентгеновские снимки, иллюстрирующие фиксацию с помощью наружной латеральной пластины в сочетании с винтами медиальной колонны через внесуставной доступ; (E, F) Контрольные рентгеновские снимки через 6 месяцев после операции, демонстрирующие отличное заживление перелома с сохранением внутренней фиксации.
Дата публикации: 10 января 2024 г.
