Новости - История замены плечевого сустава

Концепция искусственной замены плеча была впервые предложена Фемистоклом Глюком в 1891 году. Искусственные суставы, упомянутые и разработанные вместе, включают тазобедренный сустав, запястье и т. д. Первая операция по замене плеча была проведена пациенту в 1893 году французским хирургом Жюлем Эмилем Пеаном в Hôpital International в Париже у 37-летнего пациента с туберкулезом суставов и костей Первая задокументированная артропластика плеча. Протез был изготовлен стоматологом Дж. Портером Майклсом из Парижа, а плечевая костькореньбыл изготовлен из платинового металла и прикреплен к покрытой парафином резиновой головке с помощью проволоки, чтобы сформировать ограниченный имплантат. Первоначальные результаты пациента были удовлетворительными, но протез в конечном итоге был удален через 2 года из-за множественных рецидивов туберкулеза. Это первая попытка искусственной замены плеча, предпринятая людьми.

В 1951 году Фредерик Крюгер сообщил об использовании более анатомически значимого плечевого протеза, изготовленного из витаминов и отлитого из проксимальной части плечевой кости трупа. Он был успешно использован для лечения молодого пациента с остеонекрозом головки плечевой кости

Но по-настоящему современный эндопротез плеча был разработан и создан гуру плеча Чарльзом Ниром. В 1953 году, чтобы решить неудовлетворительные результаты хирургического лечения проксимальных переломов плечевой кости, Нир разработал анатомический проксимальный протез плечевой кости для переломов головки плечевой кости, который был усовершенствован несколько раз в последующие два десятилетия соответственно. Разработаны протезы второго и третьего поколения.

В начале 1970-х годов для решения проблемы замены плеча у пациентов с тяжелой дисфункцией вращательной манжеты плеча Нир впервые предложил концепцию обратной артропластики плеча (RTSA), но из-за раннего отказа гленоидного компонента концепция была впоследствии заброшена. В 1985 году Пол Граммон усовершенствовал ее в соответствии с концепцией, предложенной Ниром, переместив центр вращения медиально и дистально, изменив плечо силы и натяжение дельтовидной мышцы, тем самым идеально решив проблему потери функции вращательной манжеты плеча.

Принципы конструирования трансплечевого протеза

Обратная артропластика плеча (RTSA) меняет анатомическое соотношение естественного плеча, чтобы восстановить стабильность плеча. RTSA создает точку опоры и центр вращения (CoR), делая сторону гленоидной впадины выпуклой, а сторону головки плечевой кости вогнутой. Биомеханическая функция этой точки опоры заключается в том, чтобы не допустить перемещения головки плечевой кости вверх, когда дельтовидная мышца сокращается для отведения верхней части руки. Особенностью RTSA является то, что центр вращения искусственного плечевого сустава и положение головки плечевой кости относительно естественного плеча смещаются внутрь и вниз. Различные конструкции протезов RTSA отличаются. Головка плечевой кости смещается вниз на 25~40 мм и смещается внутрь на 5~20 мм.

По сравнению с естественным плечевым суставом человеческого тела, очевидным преимуществом внутреннего смещения CoR является то, что плечо момента отведения дельтовидной мышцы увеличивается с 10 мм до 30 мм, что повышает эффективность отведения дельтовидной мышцы и позволяет генерировать меньше мышечной силы. Тот же крутящий момент, и эта особенность также делает отведение головки плечевой кости больше не полностью зависящим от функции нажатия всей вращательной манжеты.

Это дизайн и биомеханика RTSA, и это может быть немного скучно и сложно для понимания. Есть ли более простой способ понять это? Ответ — да.

Первая — это конструкция RTSA. Внимательно изучите характеристики каждого сустава человеческого тела, и мы сможем найти некоторые правила. Человеческие суставы можно грубо разделить на две категории. Одна — это суставы около туловища, такие как плечи и бедра, проксимальный конец которых является «чашкой», а дистальный — «шариком».

Другой тип — дистальные суставы, такие какколении локти, проксимальный конец которых представляет собой «шар», а дистальный — «чашку».

План, принятый пионерами медицины при проектировании искусственных протезов плечевого сустава в ранние дни, состоял в том, чтобы восстановить анатомическую структуру естественного плеча, насколько это возможно, поэтому все планы были разработаны с проксимальным концом в виде «чашки», а дистальным концом в виде «шара». Некоторые исследователи даже намеренно проектировали «чашку» больше и глубже, чтобы увеличить стабильность сустава, подобно человеческомутазобедренный сустав, но позже было доказано, что увеличение стабильности на самом деле увеличивает частоту отказов, поэтому эта конструкция была быстро принята. сдаться. RTSA, с другой стороны, меняет анатомические характеристики естественного плеча, инвертируя «шар» и «чашку», делая исходный «тазобедренный» сустав больше похожим на «локоть» или «колено». Это подрывное изменение наконец решило многие трудности и сомнения искусственной замены плеча, и во многих случаях ее долгосрочная и краткосрочная эффективность была значительно улучшена.

Аналогично, конструкция RTSA смещает центр вращения, чтобы обеспечить повышенную эффективность отведения дельтовидной мышцы, что также может показаться непонятным. И если мы сравним наш плечевой сустав с качелями, это легко понять. Как показано на рисунке ниже, применяя тот же крутящий момент в направлении A (сила сокращения дельтовидной мышцы), если точка опоры и исходное положение изменены, очевидно, что больший крутящий момент (сила отведения верхней части руки) может быть создан в направлении B.

Изменение центра вращения RTSA имеет аналогичный эффект, позволяя дестабилизированному плечу инициировать отведение без депрессии вращательной манжеты. Как сказал Архимед: Дайте мне точку опоры, и я смогу перевернуть всю землю!

Показания и противопоказания к применению РТСА

Классическим показанием для RTSA является артропатия разрыва вращательной манжеты плеча (CTA), гигантский разрыв вращательной манжеты плеча с остеоартритом, который обычно характеризуется смещением головки плечевой кости вверх, что приводит к продолжению дегенеративных изменений в суставной впадине, акромионе и головке плечевой кости. Смещение головки плечевой кости вверх вызвано несбалансированной парой сил под действием дельтовидной мышцы после дисфункции вращательной манжеты плеча. CTA чаще встречается у пожилых женщин, у которых может возникнуть классический «псевдопаралич».

Использование плечевого эндопротезирования, особенно RTSA, существенно возросло за последние два десятилетия. На основе первоначальных успешных результатов применения RTSA, непрерывного развития хирургической техники и квалифицированного применения этой техники, первоначальные более узкие показания для RTSA были расширены, и поэтому большинство плечевых эндопротезных процедур, выполняемых в настоящее время, являются RTSA.

Например, анатомическая тотальная артропластика плеча (ATSA) была предпочтительным выбором при остеоартрозе плеча без разрыва вращательной манжеты в прошлом, но в последние годы число людей, придерживающихся этой точки зрения, постепенно уменьшается. Существуют следующие аспекты. Причины привели к этой тенденции. Во-первых, до 10% пациентов, которым проводится ATSA, уже имеют разрыв вращательной манжеты. Во-вторых, в некоторых случаях «структурная» целостность «функции» вращательной манжеты не является полной, особенно у некоторых пожилых пациентов. Наконец, даже если вращательная манжета не повреждена во время операции, с возрастом происходит дегенерация вращательной манжеты, особенно после процедур ATSA, и действительно существует большая неопределенность относительно функции вращательной манжеты. Это явление обычно встречается у пожилых пациентов старше 70 лет. Поэтому все больше и больше хирургов стали выбирать RTSA при столкновении с чистым остеоартрозом плеча. Эта ситуация привела к новому мнению, что RTSA может также быть первым выбором для пациентов с остеоартритом с неповрежденной вращательной манжетой плеча исключительно на основании возраста.

Аналогично, в прошлом, для необратимых массивных разрывов вращательной манжеты (MRCT) без остеоартрита альтернативные методы включают субакромиальную декомпрессию, частичную реконструкцию вращательной манжеты, китайский способ и реконструкцию верхней суставной капсулы. , процент успеха варьируется. Основываясь на мастерстве и успешном применении RTSA в различных ситуациях, все больше и больше операторов в последнее время пробовали RTSA перед лицом простой MRCT, и это было очень успешно, с 10-летней выживаемостью имплантации более 90%.

Подводя итог, можно сказать, что в дополнение к КТА текущие расширенные показания к РТС включают крупные необратимые разрывы вращательной манжеты плеча без воспалительной остеоартропатии, опухоли, острые переломы, посттравматический артрит, дефекты костей или сильно деформированные костные суставы, воспаление и рецидивирующие вывихи плеча.

Противопоказаний к RTSA немного. За исключением общих противопоказаний к искусственной замене суставов, таких как инфекция, отсутствие функции дельтовидной мышцы является абсолютным противопоказанием к RTSA. Кроме того, для проксимальных переломов плечевой кости открытые переломы и повреждения плечевого сплетения также следует считать противопоказаниями, в то время как изолированные повреждения подмышечного нерва следует считать относительными противопоказаниями.

Послеоперационный уход и реабилитация

Принципы послеоперационной реабилитации:

Мобилизовать энтузиазм пациентов в отношении реабилитации и сформировать у них разумные ожидания.

Уменьшает боль и воспаление, а также защищает заживающие структуры, но подлопаточная мышца обычно не нуждается в защите.

Передний вывих плечевого сустава, скорее всего, произойдет в конечных положениях гиперэкстензии, приведения и внутренней ротации или отведения и внешней ротации. Поэтому следует избегать таких движений, как бэкхенд, в течение 4–6 недель после операции. Эти положения несут риск вывиха.

По истечении 4–6 недель все еще необходимо проконсультироваться с хирургом и получить его разрешение, прежде чем приступать к выполнению вышеуказанных движений и поз.

Упражнения послеоперационной реабилитации следует выполнять сначала без нагрузки, затем с нагрузкой, сначала без сопротивления, затем с сопротивлением, сначала пассивно, а затем активно.

В настоящее время не существует строгого и единого стандарта реабилитации, а планы разных исследователей существенно различаются.

Стратегия повседневной активности пациента (ADLs) (0-6 недель):