Новости — История замены плечевого сустава

Концепция искусственного эндопротеза плечевого сустава была впервые предложена Фемистоклом Глюком в 1891 году. В число упомянутых и разработанных искусственных суставов входят тазобедренный, лучезапястный и другие. Первая операция по эндопротезированию плечевого сустава была проведена в 1893 году французским хирургом Жюлем Эмилем Пеаном в Международном госпитале в Париже 37-летнему пациенту с туберкулезом суставов и костей. Это была первая задокументированная операция по эндопротезированию плечевого сустава. Протез был изготовлен дантистом Дж. Портером Михаэлсом из Парижа, а плечевая костькореньИзготовленный из платинового металла, он был прикреплён проволокой к покрытой парафином резиновой головке, образуя ограниченный имплантат. Первоначальные результаты были удовлетворительными, но через два года протез был удалён из-за многочисленных рецидивов туберкулёза. Это первая попытка искусственного эндопротезирования плечевого сустава человеком.

В 1951 году Фредерик Крюгер сообщил об использовании более анатомически точного плечевого протеза, изготовленного из витаминов и отлитого из проксимального отдела плечевой кости трупа. Он был успешно использован для лечения молодого пациента с остеонекрозом головки плечевой кости.

Но по-настоящему современный эндопротез плечевого сустава был разработан и создан гуру в области плечевого сустава Чарльзом Ниром. В 1953 году, чтобы решить проблему неудовлетворительных результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, Нир разработал анатомический проксимальный протез плечевой кости для лечения переломов головки плечевой кости, который в последующие два десятилетия неоднократно совершенствовался. Он разработал протезы второго и третьего поколения.

В начале 1970-х годов, для решения проблемы замены плечевого сустава у пациентов с тяжёлой дисфункцией вращательной манжеты, Нир впервые предложил концепцию реверсивной артропластики плечевого сустава (РТСА), но из-за ранней дисфункции гленоидного компонента от неё впоследствии отказались. В 1985 году Пол Грэммон усовершенствовал метод, предложенный Ниром, сместив центр вращения медиально и дистально, изменив плечо силы и натяжение дельтовидной мышцы, тем самым полностью решив проблему потери функции вращательной манжеты.

Принципы конструкции трансплечевого протеза

Реверсивная артропластика плечевого сустава (RTSA) меняет анатомическое положение естественного плеча, восстанавливая его стабильность. RTSA создает точку опоры и центр вращения (CoR), делая суставную впадину выпуклой, а головку плечевой кости вогнутой. Биомеханическая функция этой точки опоры заключается в предотвращении смещения головки плечевой кости вверх при сокращении дельтовидной мышцы для отведения плеча. Особенность RTSA заключается в том, что центр вращения искусственного плечевого сустава и положение головки плечевой кости относительно естественного плеча смещаются внутрь и вниз. Различные конструкции эндопротезов RTSA различаются. Головка плечевой кости смещается вниз на 25–40 мм и внутрь на 5–20 мм.

По сравнению с естественным плечевым суставом человека, очевидным преимуществом внутреннего смещения центра сопротивления является увеличение плеча отведения дельтовидной мышцы с 10 до 30 мм, что повышает эффективность отведения и позволяет генерировать меньше мышечного усилия. При этом сохраняется тот же крутящий момент, и эта особенность также исключает полную зависимость отведения головки плечевой кости от функции сжатия всей вращательной манжеты плеча.

Такова конструкция и биомеханика RTSA, и это может быть немного скучно и сложно для понимания. Есть ли более простой способ понять это? Ответ — да.

Первая — это конструкция тазобедренного сустава (RTSA). Внимательно изучив характеристики каждого сустава человеческого тела, можно выявить некоторые закономерности. Человеческие суставы можно условно разделить на две категории. Одна из них — суставы, расположенные около туловища, такие как плечевые и тазобедренные, проксимальный конец которых называется «чашей», а дистальный — «шариком».

Другой тип — это дистальные суставы, такие какколении локти, проксимальный конец которых представляет собой «шарик», а дистальный — «чашку».

Первопроходцы в области медицины при разработке искусственных протезов плечевого сустава стремились максимально восстановить анатомическую структуру естественного плеча, поэтому все конструкции проектировались с проксимальным концом в форме «чашки», а дистальным – в форме «шарика». Некоторые исследователи даже намеренно делали «чашку» больше и глубже, чтобы повысить стабильность сустава, подобно человеческому.тазобедренный сустав, но позже было доказано, что повышение стабильности фактически увеличивало частоту отказов, поэтому эта конструкция была быстро принята на вооружение. Сдаться. RTSA, с другой стороны, меняет анатомические характеристики естественного плеча, меняет местами «шар» и «чашку», делая исходный «тазобедренный» сустав больше похожим на «локтевой» или «коленный». Это революционное изменение наконец решило многие проблемы и сомнения, связанные с искусственным плечевым суставом, и во многих случаях его долгосрочная и краткосрочная эффективность значительно повысилась.

Аналогичным образом, конструкция RTSA смещает центр вращения, обеспечивая повышенную эффективность отведения дельтовидной мышцы, что также может показаться странным. Если сравнить плечевой сустав с качелями, это легко понять. Как показано на рисунке ниже, при приложении того же крутящего момента в направлении A (силы сокращения дельтовидной мышцы) при изменении точки опоры и исходного положения очевидно, что больший крутящий момент (сила отведения плеча) может быть создан в направлении B.

Изменение центра вращения вращательной манжеты плеча имеет аналогичный эффект, позволяя дестабилизированному плечу начать отведение без сжатия вращательной манжеты. Как сказал Архимед: «Дайте мне точку опоры, и я переверну всю Землю!»

Показания и противопоказания к применению РТСА

Классическим показанием к РТСА является артропатия с разрывом вращательной манжеты плеча (РВМ) – гигантский разрыв вращательной манжеты плеча с остеоартритом, который обычно характеризуется смещением головки плечевой кости вверх, что приводит к продолжающимся дегенеративным изменениям суставной впадины, акромиона и головки плечевой кости. Смещение головки плечевой кости вверх вызвано дисбалансом сил, возникающих под действием дельтовидной мышцы вследствие дисфункции вращательной манжеты плеча. РВМ чаще встречается у женщин пожилого возраста, у которых может развиться классический псевдопаралич.

Применение эндопротезирования плечевого сустава, особенно транскраниального эндопротезирования (РТС), значительно возросло за последние два десятилетия. Благодаря первоначальным успешным результатам применения РТС, постоянному развитию хирургической техники и профессиональному применению этого метода, изначально узкие показания к РТС были расширены, и поэтому большинство операций по эндопротезированию плечевого сустава, выполняемых в настоящее время, выполняются с использованием РТС.

Например, анатомическая тотальная артропластика плечевого сустава (АТСП) в прошлом была предпочтительным выбором при остеоартрозе плечевого сустава без разрыва вращательной манжеты, но в последние годы число людей, придерживающихся этой точки зрения, постепенно уменьшается. Существуют следующие аспекты. Причины привели к этой тенденции. Во-первых, до 10% пациентов, которым проводится АТСП, уже имеют разрыв вращательной манжеты. Во-вторых, в некоторых случаях «структурная» целостность «функции» вращательной манжеты неполная, особенно у некоторых пожилых пациентов. Наконец, даже если вращательная манжета цела на момент операции, с возрастом происходит её дегенерация, особенно после процедур АТСП, и действительно существует большая неопределённость относительно функции вращательной манжеты. Это явление обычно встречается у пожилых пациентов старше 70 лет. Поэтому всё больше хирургов стали выбирать РТСП при лечении чистого остеоартроза плечевого сустава. Эта ситуация привела к новому мнению, что RTSA может также быть первым выбором для пациентов с остеоартритом с неповрежденной вращательной манжетой плеча исключительно на основании возраста.

Аналогичным образом, в прошлом при необратимых массивных разрывах вращательной манжеты плеча (МРКТ) без остеоартрита альтернативными методами были субакромиальная декомпрессия, частичная реконструкция вращательной манжеты плеча, китайский метод и реконструкция верхней суставной капсулы. Частота успеха варьируется. Исходя из опыта и успешного применения РТС в различных ситуациях, всё больше врачей в последнее время пробуют РТС вместо простой МРКТ, и этот метод оказался весьма успешным: 10-летняя выживаемость имплантатов превысила 90%.

Подводя итог, можно сказать, что в дополнение к КТА текущие расширенные показания для РТС включают крупные необратимые разрывы вращательной манжеты плеча без воспалительной остеоартропатии, опухоли, острые переломы, посттравматический артрит, дефекты костей или сильно деформированные костные суставы, воспаление и рецидивирующие вывихи плеча.

Противопоказаний к РТС мало. За исключением общих противопоказаний к эндопротезированию искусственным суставом, таких как инфекция, отсутствие функции дельтовидной мышцы является абсолютным противопоказанием к РТС. Кроме того, при переломах проксимального отдела плечевой кости, открытых переломах и повреждениях плечевого сплетения также следует считать противопоказаниями, а изолированные повреждения подмышечного нерва – относительными.

Послеоперационный уход и реабилитация

Принципы послеоперационной реабилитации:

Мобилизовать энтузиазм пациентов в отношении реабилитации и сформировать у них разумные ожидания.

Уменьшает боль и воспаление, а также защищает заживающие структуры, однако подлопаточная мышца обычно не нуждается в защите.

Передний вывих плечевого сустава, вероятно, возникнет в крайних положениях переразгибания, приведения и внутренней ротации или отведения и наружной ротации. Поэтому в течение 4–6 недель после операции следует избегать таких движений, как удары тыльной стороной ладони. Эти положения сопряжены с риском вывиха.

По истечении 4–6 недель все еще необходимо проконсультироваться с хирургом и получить его разрешение, прежде чем приступать к выполнению вышеуказанных движений и поз.

Упражнения по послеоперационной реабилитации следует выполнять сначала без нагрузки, затем с нагрузкой, сначала без сопротивления, затем с сопротивлением, сначала пассивно, затем активно.

В настоящее время не существует строгого и единого стандарта реабилитации, а планы разных исследователей существенно различаются.

Стратегия повседневной активности пациента (ADLs) (0–6 недель):