Результат лечения зависит от анатомической репозиции блока перелома, прочной фиксации перелома, сохранения хорошего покрытия мягкими тканями и раннего начала функциональных упражнений.
Анатомия
Theдистальный отдел плечевой костиделится на медиальную колонну и латеральную колонну (рис. 1).
Рисунок 1. Дистальный отдел плечевой кости состоит из медиальной и латеральной колонны.
Медиальная колонна включает медиальную часть эпифиза плечевой кости, медиальный надмыщелок плечевой кости и медиальный мыщелок плечевой кости, включая плечевое скольжение.
Боковая колонна, включающая латеральную часть эпифиза плечевой кости, наружный надмыщелок плечевой кости и наружный мыщелок плечевой кости, включая бугристость плечевой кости.
Между двумя боковыми колоннами находятся передняя венечная ямка и задняя плечевая ямка.
Механизм травмы
Надмыщелковые переломы плечевой кости чаще всего возникают в результате падений с высоты.
У молодых пациентов внутрисуставные переломы чаще всего возникают в результате сильных травм высокой энергии, но у пожилых пациентов внутрисуставные переломы могут возникать в результате сильных травм низкой энергии из-за остеопороза.
Печатание
(а) Существуют надмыщелковые переломы, мыщелковые переломы и межмыщелковые переломы.
(б) Надмыщелковые переломы плечевой кости: место перелома расположено выше ястребиной ямки.
(c)Перелом мыщелкового отростка плечевой кости: место перелома расположено в ястребиной ямке.
(d) межмыщелковый перелом плечевой кости: место перелома расположено между двумя дистальными мыщелками плечевой кости.
Рисунок 2. Типирование АО
Типизация переломов плечевой кости по АО (рисунок 2)
Тип А: внесуставные переломы.
Тип B: перелом, захватывающий суставную поверхность (одноколонный перелом).
Тип C: полное отделение суставной поверхности дистального отдела плечевой кости от ножки плечевой кости (двухколонный перелом).
Каждый тип далее делится на 3 подтипа в зависимости от степени раздробленности перелома (подтипы 1 ~ 3 с увеличением степени раздробленности в указанном порядке).
Рисунок 3. Типирование Райзборо-Радина
Типизация межмыщелковых переломов плечевой кости по Райзборо-Радину (все типы включают надмыщелковую часть плечевой кости)
Тип I: перелом без смещения между бугристостью плечевой кости и таранной костью.
Тип II: межмыщелковый перелом плечевой кости со смещением отломков мыщелка без ротационной деформации.
Тип III: межмыщелковый перелом плечевой кости со смещением отломка мыщелка с ротационной деформацией.
Тип IV: тяжелый оскольчатый перелом суставной поверхности одного или обоих мыщелков (рис. 3).
Рисунок 4. Перелом бугристости плечевой кости I типа
Рисунок 5. Стадия перелома бугристости плечевой кости
Перелом бугристости плечевой кости: сдвиговая травма дистального отдела плечевой кости
Тип I: перелом всей бугристости плечевой кости, включая латеральный край таранной кости плечевой кости (перелом Хана-Штайнталя) (рисунок 4).
Тип II: субхондральный перелом суставного хряща бугристости плечевой кости (перелом Кохера-Лоренца).
Тип III: оскольчатый перелом бугристости плечевой кости (рисунок 5).
Неоперативное лечение
Консервативные методы лечения переломов дистального отдела плечевой кости имеют ограниченное значение. Целью консервативного лечения является: раннее начало движения в суставе для предотвращения его тугоподвижности; у пожилых пациентов, которые чаще всего страдают множественными сложными заболеваниями, следует использовать простой метод лечения: шинирование локтевого сустава с углом сгибания 60° в течение 2–3 недель, после чего следует ограничиться легкой физической нагрузкой.
Хирургическое лечение
Целью лечения является восстановление безболезненного функционального диапазона движений в суставе (30° разгибания в локтевом суставе, 130° сгибания в локтевом суставе, 50° вращения вперед и назад); прочная и стабильная внутренняя фиксация перелома позволяет начать функциональные упражнения в локтевом суставе после заживления кожной раны; двойная фиксация пластиной дистального отдела плечевой кости включает: медиальную и заднюю латеральную двойную фиксацию пластиной илимедиальный и латеральныйдвойная фиксация пластины.
Хирургический метод
(а) Пациента укладывают на бок, под пораженную конечность подкладывают подкладку.
идентификация и защита срединного и лучевого нервов во время операции.
Заднюю часть локтя можно расширить хирургическим доступом: остеотомией локтевого сустава или ретракцией трицепса для обнажения глубоких суставных переломов.
Остеотомия локтевой кости по типу «ястребиный глаз»: адекватная экспозиция, особенно при оскольчатых переломах суставной поверхности. Однако в месте остеотомии часто наблюдается несращение переломов. Частота несращения переломов значительно снизилась благодаря усовершенствованной остеотомии локтевой кости по типу «ястребиный глаз» (ёлочной остеотомии) и фиксации транстензионной проволокой или пластиной.
При переломах дистального отдела плечевой кости с тройным отрывом и раздроблением сустава можно применять метод ретракции трицепса, а расширенное обнажение плечевого отростка может отсечь и обнажить кончик локтевого отростка примерно на 1 см.
Было обнаружено, что две пластины можно размещать перпендикулярно или параллельно, в зависимости от типа перелома, при котором пластины должны быть размещены.
Переломы суставных поверхностей следует восстанавливать до плоской суставной поверхности и фиксировать к плечевой кости.
Рисунок 6. Послеоперационная внутренняя фиксация перелома локтя
Временная фиксация блока перелома проводилась с помощью спицы К, после чего силовая компрессионная пластина толщиной 3,5 мм обрезалась по форме пластины в соответствии с формой позади латеральной колонны дистального отдела плечевой кости, а реконструктивная пластина толщиной 3,5 мм обрезалась по форме медиальной колонны таким образом, чтобы обе стороны пластины соответствовали поверхности кости (новая усовершенствованная формовочная пластина могла упростить процесс) (рисунок 6).
Будьте осторожны и не фиксируйте фрагмент перелома суставной поверхности кортикальными винтами с полной резьбой с давлением от медиальной к латеральной стороне.
место миграции эпифиза в плечевую кость имеет важное значение для предотвращения несращения перелома.
заполнение дефекта костной тканью, наложение губчатого костного трансплантата на место дефекта костной ткани подвздошной кости для заполнения дефекта компрессионного перелома: медиальной колонны, суставной поверхности и латеральной колонны, наложение губчатого костного материала на сторону с неповрежденной надкостницей и компрессионным дефектом костной ткани в области эпифиза.
Запомните ключевые точки фиксации.
Фиксация дистального фрагмента перелома с помощью как можно большего количествавинтынасколько это возможно.
фиксация как можно большего количества фрагментов перелома винтами, пересекающими медиально-латерально.
Стальные пластины следует разместить на медиальной и латеральной сторонах дистального отдела плечевой кости.
Варианты лечения: полное эндопротезирование локтевого сустава
У пациентов с тяжелыми оскольчатыми переломами или остеопорозом полная эндопротезация локтевого сустава может восстановить движение локтевого сустава и функцию кисти после менее тяжелых случаев; хирургическая техника аналогична полной эндопротезике при дегенеративных изменениях локтевого сустава.
(1) применение длинного протеза стержневого типа для предотвращения распространения проксимального перелома.
(2) Краткое описание хирургических операций.
(а) Процедура выполняется с использованием заднего локтевого доступа с этапами, аналогичными тем, которые используются при рассечении дистального перелома плечевой кости и внутренней фиксации (ORIF).
Антериоризация локтевого нерва.
доступ через обе стороны трицепса для удаления фрагментированной кости (главный момент: не разрезайте упор трицепса в области локтевого отростка).
Весь дистальный отдел плечевой кости, включая ястребиную ямку, можно удалить и установить протез, который не оставит никаких существенных последствий, если будет удалено еще 1–2 см.
Регулировка собственного натяжения трехглавой мышцы плеча при установке плечевого протеза после резекции мыщелка плечевой кости.
Иссечение верхушки проксимального локтевого возвышения для обеспечения лучшего доступа к обнажению и установке компонента локтевого протеза (рисунок 7).
Рисунок 7. Эндопротезирование локтевого сустава
Послеоперационный уход
Послеоперационное шинирование задней поверхности локтевого сустава следует снять, как только заживет кожная рана пациента, и начать активные функциональные упражнения с посторонней помощью; локтевой сустав должен быть зафиксирован на достаточно длительный срок после полной замены сустава, чтобы способствовать заживлению кожной раны (локтевой сустав можно зафиксировать в прямом положении на 2 недели после операции, чтобы улучшить функцию разгибания); в настоящее время в клинической практике широко используется съемная фиксированная шина для облегчения упражнений на диапазон движений, когда ее можно часто снимать для лучшей защиты пораженной конечности; активные функциональные упражнения обычно начинают через 6–8 недель после полного заживления кожной раны.
Послеоперационный уход
Послеоперационное шинирование задней поверхности локтевого сустава следует снять, как только заживет кожная рана пациента, и начать активные функциональные упражнения с посторонней помощью; локтевой сустав должен быть зафиксирован на достаточно длительный срок после полной замены сустава, чтобы способствовать заживлению кожной раны (локтевой сустав можно зафиксировать в прямом положении на 2 недели после операции, чтобы улучшить функцию разгибания); в настоящее время в клинической практике широко используется съемная фиксированная шина для облегчения упражнений на диапазон движений, когда ее можно часто снимать для лучшей защиты пораженной конечности; активные функциональные упражнения обычно начинают через 6–8 недель после полного заживления кожной раны.
Время публикации: 03 декабря 2022 г.
