Лечение переломов дистального отдела плечевой кости

Результат лечения зависит от анатомической репозиции фрагмента перелома, прочной фиксации перелома, сохранения хорошего покрытия мягкими тканями и раннего начала функциональных упражнений.

Анатомия

Theдистальный отдел плечевой костиделится на медиальную и латеральную колонны (рисунок 1).

Рисунок 1. Дистальный отдел плечевой кости состоит из медиальной и латеральной колонны.

Медиальная колонна включает медиальную часть эпифиза плечевой кости, медиальный надмыщелок плечевой кости и медиальный мыщелок плечевой кости, включая плечевое скольжение.

Боковая колонна, включающая латеральную часть эпифиза плечевой кости, наружный надмыщелок плечевой кости и наружный мыщелок плечевой кости, включая бугристость плечевой кости.

Между двумя боковыми колоннами находятся передняя венечная ямка и задняя плечевая ямка.

Механизм травмы

Надмыщелковые переломы плечевой кости чаще всего возникают при падении с высоты.

У молодых пациентов внутрисуставные переломы чаще всего возникают в результате сильных травм высокой энергии, однако у пожилых пациентов внутрисуставные переломы могут возникать в результате сильных травм низкой энергии из-за остеопороза.

Печатание

(а) Существуют надмыщелковые переломы, мыщелковые переломы и межмыщелковые переломы.

(б) Надмыщелковые переломы плечевой кости: место перелома расположено выше ястребиной ямки.

(c)Перелом мыщелка плечевой кости: место перелома расположено в ястребиной ямке.

(d) межмыщелковый перелом плечевой кости: место перелома расположено между двумя дистальными мыщелками плечевой кости.

Рисунок 2. Типирование АО

Типизация перелома плечевой кости по АО (рисунок 2)

Тип А: внесуставные переломы.

Тип B: перелом, захватывающий суставную поверхность (одноколонный перелом).

Тип C: полное отделение суставной поверхности дистального конца плечевой кости от плечевой ножки (двухколонный перелом).

Каждый тип далее делится на 3 подтипа в зависимости от степени измельченности перелома (1 ~ 3 подтипа с возрастающей степенью измельченности в указанном порядке).

Рисунок 3 Типирование Райзборо-Радина

Типизация межмыщелковых переломов плечевой кости по Райзборо-Радин (все типы включают надмыщелковую часть плечевой кости)

Тип I: перелом без смещения между бугристостью плечевой кости и таранной костью.

Тип II: межмыщелковый перелом плечевой кости со смещением отломков мыщелка без ротационной деформации.

Тип III: межмыщелковый перелом плечевой кости со смещением отломка мыщелка с ротационной деформацией.

Тип IV: тяжелый оскольчатый перелом суставной поверхности одного или обоих мыщелков (рисунок 3).

Рисунок 4. Перелом бугристости плечевой кости I типа.

Рисунок 5 Стадия перелома бугристости плечевой кости

Перелом бугристости плечевой кости: срез дистального отдела плечевой кости

Тип I: перелом всей бугристости плечевой кости, включая латеральный край таранной кости плечевой кости (перелом Хана-Штайнталя) (рисунок 4).

Тип II: субхондральный перелом суставного хряща бугристости плечевой кости (перелом Кохера-Лоренца).

Тип III: оскольчатый перелом бугристости плечевой кости (рисунок 5).

Неоперативное лечение

Методы неоперативного лечения дистальных переломов плечевой кости имеют ограниченную роль. Целью неоперативного лечения является: раннее движение суставов для избежания тугоподвижности суставов; пожилых пациентов, которые в основном страдают от множественных сложных заболеваний, следует лечить простым методом шинирования локтевого сустава в положении сгибания 60° на 2-3 недели с последующей легкой активностью.

Хирургическое лечение

Целью лечения является восстановление безболезненного функционального диапазона движений в суставе (разгибание локтя на 30°, сгибание локтя на 130°, ротация вперед и назад на 50°); прочная и стабильная внутренняя фиксация перелома позволяет начать функциональные упражнения в локтевом суставе после заживления кожной раны; двойная фиксация пластиной дистального отдела плечевой кости включает: медиальную и заднюю латеральную двойную фиксацию пластиной илимедиальный и латеральныйдвойная фиксация пластины.

Хирургический метод

(а) Пациента укладывают на бок, под пораженную конечность подкладывают подкладку.

идентификация и защита срединного и лучевого нервов во время операции.

Заднюю часть локтя можно расширить хирургическим доступом: остеотомией локтевого сустава или ретракцией трицепса для обнажения глубоких суставных переломов

Остеотомия локтевого ястреба: адекватное воздействие, особенно при оскольчатых переломах суставной поверхности. Однако в месте остеотомии часто происходит несращение перелома. Частота несращения перелома была значительно снижена благодаря усовершенствованной остеотомии локтевого ястреба (елочной остеотомии) и фиксации транстензионной лентой или пластиной.

При переломах дистального отдела плечевой кости с тройным блоком и раздроблением сустава можно применять ретракцию трицепса, а расширенное обнажение плечевого сустава может отсечь и обнажить кончик локтевого отростка примерно на 1 см.

Было установлено, что две пластины можно размещать ортогонально или параллельно, в зависимости от типа перелома, при котором пластины следует размещать.

Переломы суставных поверхностей следует восстанавливать до плоской суставной поверхности и фиксировать к плечевой кости.

Рисунок 6. Послеоперационная внутренняя фиксация перелома локтя.

Временная фиксация блока перелома была выполнена путем наложения спицы К, после чего силовая компрессионная пластина 3,5 мм была обрезана по форме пластины в соответствии с формой позади латеральной колонны дистального отдела плечевой кости, а реконструктивная пластина 3,5 мм была обрезана по форме медиальной колонны таким образом, чтобы обе стороны пластины соответствовали поверхности кости (новая усовершенствованная формовочная пластина могла упростить процесс) (рисунок 6).

Будьте осторожны, чтобы не зафиксировать фрагмент перелома суставной поверхности кортикальными винтами с полной резьбой с давлением от медиальной к латеральной стороне.

Место миграции эпифиза в плечевую кость имеет важное значение для предотвращения несращения перелома.

заполнение дефекта кости костным трансплантатом, применение трансплантатов губчатой ​​кости подвздошной кости для заполнения дефекта компрессионного перелома: медиальной колонны, суставной поверхности и латеральной колонны, пластика губчатой ​​кости сбоку с неповрежденной надкостницей и компрессионным дефектом кости в области эпифиза.

Запомните ключевые точки фиксации.

Фиксация дистального фрагмента перелома с использованием как можно большего количествавинтынасколько это возможно.

фиксация как можно большего количества фрагментов перелома винтами, пересекающими медиально-латерально.

Стальные пластины следует разместить на медиальной и латеральной сторонах дистального отдела плечевой кости.

Варианты лечения: полная артропластика локтевого сустава

У пациентов с тяжелыми оскольчатыми переломами или остеопорозом полная эндопротезирование локтевого сустава может восстановить подвижность локтевого сустава и функцию кисти после менее тяжелых пациентов; хирургическая техника аналогична полной эндопротезированию при дегенеративных изменениях локтевого сустава.

(1) применение длинного протеза стержневого типа для предотвращения расширения проксимального перелома.

(2) Краткое изложение хирургических операций.

(а) Процедура выполняется с использованием заднего локтевого доступа с этапами, аналогичными тем, которые используются при рассечении и внутренней фиксации дистального перелома плечевой кости (ORIF).

Антериоризация локтевого нерва.

доступ через обе стороны трицепса для удаления фрагментированной кости (главный момент: не перерезать упор трицепса в области локтевого отростка).

Весь дистальный отдел плечевой кости, включая ястребиную ямку, можно удалить и установить протез, который не оставит никаких существенных последствий, если будет удалено еще 1–2 см.

Регулировка собственного натяжения трехглавой мышцы плеча при установке плечевого протеза после удаления мыщелка плечевой кости.

Иссечение верхушки проксимального локтевого возвышения для обеспечения лучшего доступа для обнажения и установки компонента локтевого протеза (рисунок 7).

Рисунок 7. Эндопротезирование локтевого сустава

Послеоперационный уход

Послеоперационную шину с задней поверхности локтевого сустава следует снять после заживления кожной раны пациента и начать активные функциональные упражнения с посторонней помощью; локтевой сустав следует фиксировать в течение достаточно длительного времени после полной замены сустава, чтобы способствовать заживлению кожной раны (локтевой сустав можно фиксировать в прямом положении в течение 2 недель после операции, чтобы улучшить функцию разгибания); съемная фиксированная шина в настоящее время широко используется в клинической практике для облегчения выполнения упражнений на диапазон движений, когда ее можно часто снимать для лучшей защиты пораженной конечности; активные функциональные упражнения обычно начинаются через 6–8 недель после полного заживления кожной раны.

Послеоперационный уход

Послеоперационную шину с задней поверхности локтевого сустава следует снять после заживления кожной раны пациента и начать активные функциональные упражнения с посторонней помощью; локтевой сустав следует фиксировать в течение достаточно длительного времени после полной замены сустава, чтобы способствовать заживлению кожной раны (локтевой сустав можно фиксировать в прямом положении в течение 2 недель после операции, чтобы улучшить функцию разгибания); съемная фиксированная шина в настоящее время широко используется в клинической практике для облегчения выполнения упражнений на диапазон движений, когда ее можно часто снимать для лучшей защиты пораженной конечности; активные функциональные упражнения обычно начинаются через 6–8 недель после полного заживления кожной раны.