Исход лечения зависит от анатомической репозиции блока перелома, прочной фиксации перелома, сохранения хорошего охвата мягкими тканями и раннего выполнения функциональных упражнений.
Анатомия
дистальный отдел плечевой костиделится на медиальную колонку и латеральную колонку (рис. 1).
Рисунок 1. Дистальный отдел плечевой кости состоит из медиальной и латеральной колонны.
Медиальный столбик включает медиальную часть эпифиза плечевой кости, медиальный надмыщелок плечевой кости и медиальный мыщелок плечевой кости, включая скользящую поверхность плечевой кости.
Латеральный столбик включает латеральную часть эпифиза плечевой кости, наружный надмыщелок плечевой кости и наружный мыщелок плечевой кости, включая бугристость плечевой кости.
Между двумя латеральными колоннами находится передняя венечная ямка и задняя плечевая ямка.
Механизм травмы
Надмыщелковые переломы плечевой кости чаще всего возникают при падении с высоты.
У молодых пациентов внутрисуставные переломы чаще всего возникают в результате насильственных травм с высокой энергией, но у пожилых пациентов могут возникать внутрисуставные переломы в результате насильственных травм с низкой энергией из-за остеопороза.
Ввод текста
(а) Различают надмыщелковые переломы, мыщелковые переломы и межмыщелковые переломы.
(б) Надмыщелковые переломы плечевой кости: место перелома расположено над ястребиной ямкой.
(в) Перелом мыщелка плечевой кости: место перелома находится в ястребиной ямке.
(г) межмыщелковый перелом плечевой кости: место перелома расположено между двумя дистальными мыщелками плечевой кости.
Рисунок 2. Типизация АО
Типизация перелома плечевой кости АО (рис. 2)
Тип А: внесуставные переломы.
Тип B: перелом суставной поверхности (одноколонный перелом).
Тип С: полный отрыв суставной поверхности дистального отдела плечевой кости от ножки плечевой кости (двухколонный перелом).
Каждый тип далее делится на 3 подтипа в зависимости от степени измельчения перелома (1 ~ 3 подтипа с возрастанием степени измельчения в указанном порядке).
Рисунок 3. Типизация Райзборо-Радина
Типизация по Райзборо-Радину межмыщелковых переломов плечевой кости (все типы включают надмыщелковую часть плечевой кости)
I тип: перелом без смещения между бугристостью плечевой кости и таранной костью.
II тип: межмыщелковый перелом плечевой кости со смещением переломовой массы мыщелка без ротационной деформации.
III тип: межмыщелковый перелом плечевой кости со смещением отломка мыщелка с ротационной деформацией.
Тип IV: тяжелый оскольчатый перелом суставной поверхности одного или обоих мыщелков (рис. 3).
Рисунок 4. Перелом бугра плечевой кости I типа.
Рисунок 5. Стадия перелома бугристости плечевой кости.
Перелом бугристости плечевой кости: сдвиговая травма дистального отдела плечевой кости.
Тип I: перелом всей бугристости плечевой кости, включая латеральный край таранной кости плечевой кости (перелом Хана-Штайнталя) (рис. 4).
II тип: субхондральный перелом суставного хряща бугристости плечевой кости (перелом Кохера-Лоренца).
Тип III: оскольчатый перелом бугристости плечевой кости (рис. 5).
Безоперационное лечение
Неоперативные методы лечения переломов дистального отдела плечевой кости имеют ограниченную роль.Целью консервативного лечения является: раннее движение суставов во избежание тугоподвижности суставов;Больных пожилого возраста, чаще всего страдающих множественными сложными заболеваниями, следует лечить простым методом шинирования локтевого сустава со сгибанием 60° на 2-3 недели с последующей легкой нагрузкой.
Хирургическое лечение
Цель лечения – восстановление безболевого функционального объема движений в суставе (30° разгибания в локтевом суставе, 130° сгибания в локтевом суставе, 50° ротации вперед и назад);прочная и стабильная внутренняя фиксация перелома позволяет приступить к функциональным упражнениям на локтевом суставе после заживления кожной раны;фиксация дистальной части плечевой кости двойной пластиной включает: медиальную и заднелатеральную фиксацию двойной пластиной илимедиальный и латеральныйдвойная пластинчатая фиксация.
Хирургический метод
(а) Пациента укладывают вверх на бок, под пораженную конечность помещают вкладыш.
выявление и защита срединного и лучевого нервов во время операции.
Задний локоть может быть расширен хирургическим доступом: остеотомия локтевого сустава или ретракция трицепса для выявления глубоких суставных переломов.
Остеотомия «ястреб» локтевой кости: адекватное обнажение, особенно при оскольчатых переломах суставной поверхности.Однако нередко в месте остеотомии происходит несращение перелома.Частота несращения переломов была значительно снижена за счет улучшенной остеотомии «ястреб» локтевой кости (остеотомия «елочка») и фиксации транстенсионной лентой или пластиной.
Экспозиция ретракции трицепса может быть применена при тройных блокадных переломах дистальной части плечевой кости с раздроблением сустава, а расширенная экспозиция плечевого слайда может отрезать и обнажить кончик локтевой кости примерно на 1 см.
Было обнаружено, что две пластины могут быть размещены ортогонально или параллельно, в зависимости от типа перелома, в котором пластины должны быть размещены.
Переломы суставной поверхности должны быть восстановлены до плоской суставной поверхности и зафиксированы к ножке плечевой кости.
Рисунок 6. Послеоперационная внутренняя фиксация перелома локтевого сустава.
Временную фиксацию блока перелома осуществляли с помощью спицы К, после чего силовую компрессионную пластину диаметром 3,5 мм обрезали по форме пластины в соответствии с формой позади латерального столба дистального отдела плечевой кости и восстанавливали пластину диаметром 3,5 мм. обрезается по форме медиальной колонны так, чтобы обе стороны пластины соответствовали поверхности кости (новая пластина для формования могла бы упростить процесс) (рис. 6).
Следите за тем, чтобы отломок суставной поверхности не фиксировался цельнорезьбовыми кортикальными винтами с давлением с медиальной стороны на латеральную.
Место тысячной миграции эпифиз-плечевая кость важно, чтобы избежать несращения перелома.
заполнение костным трансплантатом места костного дефекта, наложение губчатых костных трансплантатов подвздошной кости для заполнения дефекта компрессионного перелома: медиальной колонны, суставной поверхности и латеральной колонны, пластика губчатой кости на стороне с интактной надкостницей и компрессионного костного дефекта у эпифиза.
Запомните ключевые моменты фиксации.
Фиксация дистального фрагмента перелома максимально возможным количествомвинтынасколько это возможно.
фиксация как можно большего числа фрагментарных фрагментов перелома винтами, пересекающими медиально-латерально.
Стальные пластины следует разместить на медиальной и латеральной сторонах дистальной части плечевой кости.
Варианты лечения: Тотальное эндопротезирование локтевого сустава.
У пациентов с тяжелыми оскольчатыми переломами или остеопорозом тотальное эндопротезирование локтевого сустава может восстановить подвижность локтевого сустава и функцию руки после менее требовательных пациентов;Техника операции аналогична тотальному эндопротезированию при дегенеративных изменениях локтевого сустава.
(1) применение протеза с длинной ножкой для предотвращения проксимального распространения перелома.
(2) Краткое описание хирургических операций.
(а) Процедура выполняется с использованием заднего локтевого доступа, этапы аналогичны тем, которые используются для разреза дистального перелома плечевой кости и внутренней фиксации (ORIF).
Передняя часть локтевого нерва.
доступ через обе стороны трицепса для удаления фрагментированной кости (ключевой момент: не разрезайте стопу трицепса в месте локтевого ястреба).
Можно удалить весь дистальный отдел плечевой кости, включая ястребиную ямку, и установить протез, который не оставит каких-либо значительных последствий, если будет удалено дополнительно 1–2 см.
коррекция внутреннего напряжения трехглавой мышцы бедра при примерке плечевого протеза после иссечения мыщелка плечевой кости.
Иссечение кончика проксимального выступа локтевой кости для обеспечения лучшего доступа для обнажения и установки компонента локтевого протеза (рис. 7).
Рисунок 7. Артропластика локтевого сустава.
Послеоперационный уход
Послеоперационное шинирование задней поверхности локтевого сустава следует снять после заживления кожной раны пациента и приступить к активным функциональным упражнениям с посторонней помощью;локтевой сустав следует фиксировать на достаточно долгое время после тотальной замены сустава, чтобы способствовать заживлению кожных ран (локтевой сустав можно фиксировать в прямом положении в течение 2 недель после операции, чтобы улучшить функцию разгибания);съемная фиксированная шина теперь широко используется в клинике для облегчения упражнений на диапазон движений, когда ее можно часто снимать, чтобы лучше защитить пораженную конечность;активные функциональные упражнения обычно начинают через 6–8 недель после полного заживления кожной раны.
Послеоперационный уход
Послеоперационное шинирование задней поверхности локтевого сустава следует снять после заживления кожной раны пациента и приступить к активным функциональным упражнениям с посторонней помощью;локтевой сустав следует фиксировать на достаточно долгое время после тотальной замены сустава, чтобы способствовать заживлению кожных ран (локтевой сустав можно фиксировать в прямом положении в течение 2 недель после операции, чтобы улучшить функцию разгибания);съемная фиксированная шина теперь широко используется в клинике для облегчения упражнений на диапазон движений, когда ее можно часто снимать, чтобы лучше защитить пораженную конечность;активные функциональные упражнения обычно начинают через 6–8 недель после полного заживления кожной раны.
Время публикации: 03 декабря 2022 г.
