Супрапателлярный доступ — это модифицированный хирургический подход к интрамедуллярной остеосинтезе большеберцовой кости в полуразогнутом положении коленного сустава. Интрамедуллярная остеосинтез большеберцовой кости через супрапателлярный доступ в положении hallux valgus имеет множество преимуществ, но также и недостатков. Некоторые хирурги привыкли использовать SPN для лечения всех переломов большеберцовой кости, за исключением внесуставных переломов проксимальной трети большеберцовой кости.
Показаниями к СПН являются:
1. Оскольчатые или сегментарные переломы стебля большеберцовой кости. 2;
2. переломы дистального метафиза большеберцовой кости;
3. перелом бедра или колена с уже имеющимся ограничением сгибания (например, дегенеративное поражение тазобедренного сустава или его сращение, остеоартрит колена) или невозможность сгибания колена или бедра (например, задний вывих бедра, перелом ипсилатеральной бедренной кости);
4. перелом большеберцовой кости в сочетании с повреждением кожи в области поднадколенникового сухожилия;
5. перелом большеберцовой кости у пациента с чрезмерно длинной большеберцовой костью (проксимальный конец большеберцовой кости часто трудно визуализировать при рентгеноскопии, когда длина большеберцовой кости превышает длину штатива, через который может проходить рентгеноскоп).
Преимущество техники интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с полуразогнутым коленом при лечении переломов средней части диафиза и дистального отдела большеберцовой кости заключается в простоте репозиции и лёгкости рентгеноскопии. Этот подход обеспечивает отличную поддержку большеберцовой кости по всей длине и лёгкую сагиттальную репозицию перелома без необходимости дополнительных манипуляций (рис. 1, 2). Это устраняет необходимость в квалифицированном ассистенте для проведения интрамедуллярного остеосинтеза.
Рисунок 1: Типичное положение для техники интрамедуллярного стержня при инфрапателлярном доступе: колено находится в согнутом положении на штативе, проходящем через рентгеноскопию. Однако такое положение может усугубить неправильное расположение блока перелома и потребовать дополнительных методов репозиции для репозиции перелома.
Рисунок 2: Напротив, положение вытянутого колена на пенопластовой рампе облегчает выравнивание блока перелома и последующие манипуляции.
Хирургические методы
Стол/Положение: Пациент лежит на спине на рентгеноскопической кушетке. Можно выполнить тракцию за нижние конечности, но это не обязательно. Сосудистый стол хорошо подходит для супрапателлярного доступа при установке большеберцового интрамедуллярного штифта, но не является обязательным. Однако большинство кушеток для коррекции переломов или рентгеноскопических кушеток не рекомендуются, поскольку они не подходят для супрапателлярного доступа при установке большеберцового интрамедуллярного штифта.
Мягкая прокладка на ипсилатеральном бедре помогает удерживать нижнюю конечность в положении ротации кнаружи. Затем используется стерильный пенопластовый пандус для приподнятия пораженной конечности над контралатеральной стороной для заднебоковой флюороскопии, а согнутое положение бедра и колена также помогает направлять установку спицы и интрамедуллярного стержня. Оптимальный угол сгибания колена до сих пор является предметом дискуссий: Белтран и соавторы предлагают сгибание колена на 10°, а Кубиак – на 30°. Большинство исследователей сходятся во мнении, что углы сгибания колена в этих пределах являются приемлемыми.
Однако Истман и соавторы обнаружили, что по мере постепенного увеличения угла сгибания коленного сустава с 10° до 50° влияние таранной кости на чрескожное проникновение инструмента уменьшалось. Следовательно, больший угол сгибания коленного сустава поможет выбрать правильное положение для введения интрамедуллярного стержня и скорректировать угловые деформации в сагиттальной плоскости.
Флюороскопия
С-дугу следует разместить на противоположной стороне стола от пораженной конечности, и если хирург стоит на стороне пораженного колена, монитор должен находиться у головки С-дуги и поблизости. Это позволяет хирургу и рентгенологу легко наблюдать за монитором, за исключением случаев, когда вводится дистальный блокируемый штифт. Хотя это и не обязательно, авторы рекомендуют перемещать С-дугу на ту же сторону, а хирурга на противоположную сторону, когда вводится медиальный блокируемый винт. В качестве альтернативы, С-дугу следует разместить на пораженной стороне, в то время как хирург выполняет процедуру на контралатеральной стороне (рисунок 3). Это метод, который чаще всего используют авторы, поскольку он позволяет избежать необходимости хирургу перемещаться с медиальной стороны на латеральную при введении дистального блокируемого штифта.
Рисунок 3: Хирург стоит с противоположной стороны от пораженной большеберцовой кости, чтобы можно было легко ввести медиальный блокирующий винт. Дисплей расположен напротив хирурга, у головки С-дуги.
Все рентгеноскопические проекции в переднезадней и медиально-боковой проекции выполняются без перемещения пораженной конечности. Это позволяет избежать смещения места перелома, вправленного до полной фиксации перелома. Кроме того, изображения большеберцовой кости по всей длине можно получить без наклона С-дуги описанным выше способом.
Кожный разрез. Подходят как ограниченные, так и достаточно расширенные разрезы. Чрескожный супрапателлярный доступ для интрамедуллярного штифта основан на использовании разреза длиной 3 см для его введения. Большинство этих хирургических разрезов продольные, но могут быть и поперечными, как рекомендует доктор Моранди. Расширенный разрез, используемый доктором Торнеттой и другими, показан пациентам с комбинированным подвывихом надколенника, которым преимущественно показан медиальный или латеральный парапателлярный доступ. На рисунке 4 показаны различные разрезы.
Рисунок 4: Иллюстрация различных хирургических доступов. 1 – Супрапателлярный транспателлярный доступ; 2 – Парапателлярный доступ; 3 – Медиальный ограниченный разрез через парапателлярную связку; 4 – Медиальный удлиненный разрез через парапателлярную связку; 5 – Латеральный парапателлярный доступ. Глубокое обнажение парапателлярной связки может осуществляться как через сустав, так и снаружи суставной сумки.
Глубокое воздействие
Чрескожный супрапателлярный доступ осуществляется преимущественно путем продольного разделения сухожилия четырехглавой мышцы бедра до тех пор, пока в образовавшийся зазор не будут введены инструменты, такие как интрамедуллярные стержни. Парапателлярный связочный доступ, проходящий рядом с четырехглавой мышцей бедра, также может быть показан для техники интрамедуллярного стержня большеберцовой кости. Тупоконечная игла троакара и канюля осторожно проводятся через пателлофеморальный сустав, что в первую очередь направляет передневерхнюю точку входа интрамедуллярного стержня большеберцовой кости с помощью бедренного троакара. После правильной установки троакара его необходимо зафиксировать, чтобы избежать повреждения суставного хряща коленного сустава.
Широкий транслигаментарный разрез может использоваться в сочетании с гиперэкстензионным парапателлярным разрезом кожи с медиальным или латеральным доступом. Хотя некоторые хирурги не сохраняют целостность сумки во время операции, Кубиак и соавторы считают, что сумка должна быть сохранена, а внесуставные структуры должны быть достаточно обнажены. Теоретически это обеспечивает отличную защиту коленного сустава и предотвращает такие повреждения, как инфекция коленного сустава.
Описанный выше подход также включает в себя полувывих надколенника, что несколько снижает контактное давление на суставные поверхности. В случаях, когда оценка состояния пателлофеморального сустава затруднена из-за небольшой суставной полости и существенно ограниченного разгибательного устройства, авторы рекомендуют полувывих надколенника путем рассечения связок. С другой стороны, срединный поперечный разрез позволяет избежать повреждения поддерживающих связок, но при этом сложно выполнить успешное восстановление после травмы колена.
Точка введения иглы при SPN такая же, как и при инфрапателлярном доступе. Передняя и боковая рентгеноскопия во время введения иглы позволяет убедиться в правильности точки введения. Хирург должен убедиться, что направляющая игла не проникла слишком далеко кзади в проксимальный отдел большеберцовой кости. Если она проникла слишком глубоко кзади, её следует репозиционировать с помощью блокирующего штифта под задней коронарной рентгеноскопией. Кроме того, Истман и соавторы считают, что введение спицы в положение сильно согнутого колена способствует последующей репозиции перелома в положении переразгибания.
Инструменты для сокращения
Практические инструменты для репозиции включают точечные редукционные щипцы различных размеров, бедренные подъемники, аппараты внешней фиксации и внутренние фиксаторы для фиксации небольших фрагментов переломов одной кортикальной пластиной. Блокирующие штифты также могут использоваться для вышеупомянутой репозиции. Редукционные молотки используются для коррекции сагиттального угла и поперечно-смещенных деформаций.
Имплантаты
Многие производители ортопедических внутренних фиксаторов разработали инструментальные системы для стандартной установки интрамедуллярных штифтов для большеберцовой кости. Они включают в себя удлинённый позиционирующий рычаг, устройство для измерения длины направляемых штифтов и костномозговой экспандер. Крайне важно, чтобы троакар и тупые штифты троакара обеспечивали надёжную защиту доступа к интрамедуллярному штифту. Хирург должен повторно подтвердить положение канюли, чтобы избежать повреждения пателлофеморального сустава или околосуставных структур из-за слишком близкого расположения к направляющему устройству.
Стопорные винты
Хирург должен убедиться в установке достаточного количества блокирующих винтов для достижения удовлетворительной репозиции. Фиксация небольших фрагментов перелома (проксимальных или дистальных) осуществляется тремя или более блокирующими винтами между соседними фрагментами перелома или только винтами с фиксированным углом. Супрапателлярный доступ к технике интрамедуллярного штифта большеберцовой кости аналогичен инфрапателлярному доступу с точки зрения техники введения винтов. Блокирующие винты вводятся более точно под рентгеноскопическим контролем.
Закрытие раны
Аспирация с помощью подходящего наружного кожуха во время расширения удаляет свободные костные фрагменты. Все раны необходимо тщательно промывать, особенно место операции на колене. Затем ушивают сухожилие или связочный слой четырёхглавой мышцы бедра и шов в месте разрыва, после чего ушивают дерму и кожу.
Удаление интрамедуллярного стержня
Вопрос о возможности удаления интрамедуллярного стержня большеберцовой кости, установленного через супрапателлярный доступ, другим хирургическим способом остаётся спорным. Наиболее распространённым методом удаления интрамедуллярного стержня является трансартикулярный супрапателлярный доступ. Этот метод предполагает обнажение стержня путём просверливания супрапателлярного канала для интрамедуллярного стержня полым сверлом диаметром 5,5 мм. Затем инструмент для удаления стержня вводится через канал, однако этот манёвр может быть затруднён. Альтернативными методами удаления интрамедуллярных стержней являются парапателлярный и инфрапателлярный доступы.
Риски. Хирургические риски супрапателлярного доступа к технике интрамедуллярного стержня большеберцовой кости включают в себя медицинское повреждение хряща надколенника и таранной кости бедренной кости, медицинское повреждение других внутрисуставных структур, инфекционное поражение сустава и попадание внутрисуставных детритов. Однако соответствующие клинические случаи отсутствуют. Пациенты с хондромаляцией более подвержены медицинскому повреждению хряща. Медицинское повреждение структур суставных поверхностей надколенника и бедренной кости является серьезной проблемой для хирургов, использующих этот хирургический доступ, особенно трансартикулярный.
На сегодняшний день отсутствуют статистические клинические данные о преимуществах и недостатках техники интрамедуллярного стержня с полуразгибанием большеберцовой кости.
Время публикации: 23 октября 2023 г.
