Супрапателлярный подход является модифицированным хирургическим подходом для интрамедуллярного гвоздя большеберцовой кости в полупрофирном положении колена. Есть много преимуществ, но также и недостатков, выполнять интрамедуллярную гвоздь голени через супрапателлярный подход в положении Hallux Valgus. Некоторые хирурги привыкли использовать SPN для обработки всех переломов большеберцовой кости, за исключением внебидулярных переломов проксимальной 1/3 голени.
Показания для SPN:
1. Рассмотрен или сегментарные переломы большеберцового стебля. 2;
2. Переломы дистального метафиза большеберцовой кости;
3. Перелом бедра или колена с ранее существовавшим ограничением сгибания (например, дегенеративного сустава тазобедренного сустава или слияния, остеоартрит колена) или неспособности согнуть колено или бедро (например, заднее дислокация бедра, перелом ипсилатерального бедра) бедра);
4. Перелом большеберцовой кости в сочетании с повреждением кожи в инфрапателлярном сухожилище;
5. Перелом большеберцовой кости у пациента с чрезмерно длинной голеной (проксимальный конец большеберцовой кости часто трудно визуализировать под флюороскопией, когда длина голени превышает длину штатива, с помощью которой может проходить флуороскопия).
Преимущество полуэкстрактной техники интрамедуллярной ногтей в положении колена для обработки среднего диафиза и раскола большеберцовых переломов лежит в простоте перемещения и простоте флюороскопии. Этот подход обеспечивает превосходную поддержку всей длины голени и легкого сагиттального уменьшения перелома без необходимости манипуляции (Рисунки 1, 2). Это устраняет необходимость обученного помощника, чтобы помочь с интрамедуллярной техникой ногтей.
Рисунок 1: Типичное положение для интрамедуллярной техники ногтей для инфрапателлярного подхода: колено находится в сгибаемом положении на флюороскопически проницательном штативе. Тем не менее, эта позиция может усугубить плохое выравнивание блока перелома и требует дополнительных методов сокращения для уменьшения переломов.
Рисунок 2: Напротив, расширенное положение колена на рампе пены облегчает выравнивание блока перелома и последующие манипуляции.
Хирургические методы
Таблица / положение Пациент находится в положении на спине на ровном слое. Тяга нижней конечности может быть выполнена, но не требуется. Сосудистый таблица хорошо подходит для супрапателлярного подхода к большеберцовой интрамедуллярной гвозде, но не является необходимым. Тем не менее, большинство слоев, установленных на переломах, или флюроскопических слоев не рекомендуются, поскольку они не подходят для супрапателлярного приближения большеберцовой интрамедуллярной ногти.
Заполнение ипсилатерального бедра помогает сохранить нижнюю конечность в положении внешне. Стерильная пенопластовая рампа затем используется для повышения пораженной конечности над контралатеральной стороной для заднелатеральной флюороскопии, а сгибаемое положение бедра и колена также помогает направлять штифт и интрамедуллярное размещение ногтей. Оптимальный угол сгибания колена все еще обсуждается, с Beltran et al. предполагая сгибание колена на 10 ° и Кубиак, предполагая сгибание колена 30 °. Большинство ученых согласны с тем, что углы сгибания колена в этих диапазонах приемлемы.
Однако Eastman et al. обнаружил, что по мере того, как угол сгибания колена постепенно увеличивался с 10 ° до 50 °, влияние бедренного когти на чрескожное проникновение прибора было уменьшено. Следовательно, больший угол сгибания колена поможет в выборе правильного интрамедуллярного положения ввода ногтя и исправления угловых деформаций в сагиттальной плоскости.
Флюороскопия
Машина C-Arm должна быть размещена на противоположной стороне стола от пораженной конечности, и если хирург стоит на боковой стороне пораженного колена, монитор должен находиться в головке машины C-Arm и рядом. Это позволяет хирургу и рентгенологу легко наблюдать за монитором, за исключением случаев, когда должен быть вставлен дистальный взаимосвязанный гвоздь. Несмотря на то, что авторы не обязательны, рекомендуют перемещать C-Арму в ту же сторону, а хирург-на противоположную сторону, когда должен привести медиальный взаимосвязанный винт. В качестве альтернативы, компьютер C-Arm должна быть размещена на пораженной стороне, в то время как хирург выполняет процедуру на контралатеральной стороне (рис. 3). Это метод, который чаще всего используется авторами, потому что он избегает необходимости перемещения хирурга с медиальной стороны на боковую сторону при движении дистального блокирующего гвоздь.
Рисунок 3: Хирург стоит на противоположной стороне пораженной большеберцовой кости, так что медиальный взаимосвязанный винт может быть легко приведен. Дисплей расположен напротив хирурга, в голове C-Arm.
Все переднеропостериальные и медиально-латеральные флюороскопические виды получают без перемещения пораженной конечности. Это позволяет избежать смещения места перелома, который был сброшен до того, как перелом полностью фиксирован. Кроме того, изображения всей длины большеберцовой кости можно получить без наклона C-Arm по методу, описанному выше.
Подходит разрезание кожи как ограниченные, так и правильно расширенные разрезы. Чрескожный супрапателлярный подход для интрамедуллярного гвоздя основан на использовании 3-сантиметрового разреза для управления гвоздью. Большинство из этих хирургических разрезов являются продольными, но они также могут быть поперечными, как рекомендовано доктором Моранди, и расширенный разрез, используемый доктором Торнеттой и другими, указан у пациентов с комбинированной подвывишкой надколенника, которые имеют преимущественно медиальный или боковой парапателлярное подход. На рисунке 4 показаны различные разрезы.
Рисунок 4: Иллюстрация различных подходов к хирургическому разрезу. 2- подход парапателлярной связки; 3- Медиальная ограниченная подход парапателлярной связки; 4- Медиальный длинный подход парапателлярной связки; 5- Боковой подход парапателлярной связки. Глубокая экспозиция подхода парапателлярной связки может быть либо через сустав, либо за пределами сустава бурсы.
Глубокая экспозиция
Чрескожный супрапателлярный подход выполняется главным образом путем продольного разделения сухожилия четырехглавой мышцы до тех пор, пока разрыв не сможет приспособиться к проходу таких инструментов, как интрамедуллярные ногти. Подход парапателлярной связки, который проходит рядом с мышцей четырехглавой мышцы, также может быть указан для техники интрамедуллярного ногтей большеберцовой кости. Тупая троакарская игла и канюля тщательно пропускаются через пателлофеморальный сустав, процедура, которая в первую очередь направляет переднюю точку входа большеберцовой интрамедуллярной гвоздь с помощью бедренного троакара. После того, как трокар правильно расположен, он должен быть закреплен на месте, чтобы избежать повреждения суставного хряща колена.
Большой подход к переводу разреза может использоваться в сочетании с гиперэкстензией парапателлярной кожи, с медиальным или боковым подходом. Хотя некоторые хирурги не сохраняют бурсу неповрежденную интактную операцию, Kubiak et al. Поверьте, что бурса должна быть сохранена неповрежденными, и внесуличные структуры должны быть адекватно обнажены. Теоретически это обеспечивает отличную защиту коленного сустава и предотвращает повреждение, такое как коленная инфекция.
Подход, описанный выше, также включает в себя геми-дислокацию надколенника, которая в некоторой степени снижает контактное давление на суставных поверхностях. Когда трудно выполнить оценку надписейных суставов с небольшой полостью сустава и значительно ограниченным устройством для разгибания колена, авторы рекомендуют, чтобы надколенная чашечка была полусвязанностью при разделении связок. Средняя поперечная разрез, с другой стороны, избегает повреждения вспомогательных связок, но трудно выполнить успешное восстановление травмы колена.
Точка входа иглы SPN такая же, как и у инфрапателлярного подхода. Передняя и боковая флюороскопия во время вставки иглы гарантирует, что точка вставки иглы является правильной. Хирург должен убедиться, что руководящая игла не заставляется слишком далеко сзади в проксимальную большеберцовую кость. Если он движется слишком глубоко сзади, его следует перемещать с помощью блокирующего гвоздь под задней корональной флюороскопией. Кроме того, Eastman et al. Считайте, что бурение входного штифта в выраженном сгибаемом положении колена помогает в последующем переломе в положении гиперэкстендированного.
Инструменты сокращения
Практические инструменты для восстановления включают в себя щипцы для уменьшения точек разных размеров, лифтеры бедра, внешние устройства фиксации и внутренние фиксаторы для фиксации небольших фрагментов перелома с помощью одной корковой пластины. Блокирование ногтей также можно использовать для вышеупомянутого процесса сокращения. Русбранные молотки используются для коррекции сагиттальной угловой и поперечной деформации смещения.
Имплантаты
Многие производители ортопедических внутренних фиксаторов разработали инструментальные системы использования для руководства стандартным размещением интрамедуллярных гвоздей большеберцовой кости. Он включает в себя расширенную позиционирующую руку, устройство измерения длины вывода и медуллярный расширитель. Очень важно, чтобы троакарные и тупые троакоры хорошо защищали интрамедуллярный доступ по ногтям. Хирург должен подтвердить положение канюли, чтобы повреждение пателлофеморального сустава или периартикулярных структур из -за слишком непосредственной близости к приводному устройству не возникало.
Блокирующие винты
Хирург должен убедиться, что достаточное количество фиксирующих винтов вставлено для поддержания удовлетворительного сокращения. Фиксация небольших фрагментов перелома (проксимальная или дистальная) осуществляется с помощью 3 или более фиксирующих винтов между смежными фрагментами разрушения или только с винтами с фиксированным углом. Супрапателлярный подход к методике интрамедуллярной ногтей большеберцовой кости аналогичен инфрапателлярному подходу с точки зрения техники винта. Запискиваемые винты более точно приводятся под флюороскопией.
Закрытие раны
Всасывание с подходящим внешним корпусом во время дилатации удаляет фрагменты свободной кости. Все раны должны быть тщательно орошаны, особенно в коленном хирургическом месте. Слои сухожилия или связок четырехглавой мышцы и шар в месте разрыва затем закрыты, а затем закрытие дермы и кожи.
Удаление интрамедуллярного гвоздь
Можно ли удалить интрамедуллярную ноготь большеберцовой кости, вызванное супрапателлярным подходом, остается спорным. Наиболее распространенным подходом является трансартикулярный супрапателлярный подход для интрамедуллярного удаления ногтей. Этот метод обнажает гвоздь, бурение через супрапателларный интрамедуллярный ногочный канал с использованием 5,5 -мм пологого упражнения. Инструмент удаления ногтей затем проходит через канал, но этот маневр может быть трудным. Парапателлярные и инфрапателлярные подходы являются альтернативными методами удаления интрамедуллярных ногтей.
Риски. Хирургический риск супрапателлярного подхода к методике интрамедуллярного ногтей больше всего-медицинское повреждение коленного и бедренного хряща, медицинское повреждение других внутрисулярных структур, инфекция суставов и внутриатикулярного мусора. Тем не менее, не хватает соответствующих отчетов о клинических случаях. Пациенты с хондромалацией будут более склонны к травмам хряща с медицинской точки зрения. Медицинский ущерб от надзора и бедренной суставной поверхности является серьезной проблемой для хирургов, использующих этот хирургический подход, особенно трансартикулярный подход.
На сегодняшний день не существует статистических клинических данных о преимуществах и недостатках полуэкстрамированной техники интрамедуллярной ногтей с полуэкстрамией.
Время публикации: октябрь-23-2023
