Супрапателлярный подход — это модифицированный хирургический подход для интрамедуллярного гвоздя большеберцовой кости в полуразогнутом положении колена. Существует много преимуществ, но также и недостатков выполнения интрамедуллярного гвоздя большеберцовой кости через супрапателлярный подход в положении hallux valgus. Некоторые хирурги привыкли использовать SPN для лечения всех переломов большеберцовой кости, за исключением внесуставных переломов проксимальной 1/3 большеберцовой кости.
Показаниями к СПН являются:
1. Оскольчатые или сегментарные переломы стебля большеберцовой кости. 2;
2. переломы дистального метафиза большеберцовой кости;
3. перелом бедра или колена с уже существующим ограничением сгибания (например, дегенеративное поражение тазобедренного сустава или сращение, остеоартрит колена) или невозможность сгибания колена или бедра (например, задний вывих бедра, перелом ипсилатеральной бедренной кости);
4. перелом большеберцовой кости в сочетании с повреждением кожи в области поднадколенникового сухожилия;
5. перелом большеберцовой кости у пациента с чрезмерно длинной большеберцовой костью (проксимальный конец большеберцовой кости часто трудно визуализировать при рентгеноскопии, когда длина большеберцовой кости превышает длину штатива, через который может проходить рентгеноскоп).
Преимущество техники интрамедуллярного гвоздя в полуразогнутом коленном положении для лечения переломов средней части диафиза большеберцовой кости и дистального отдела большеберцовой кости заключается в простоте репозиции и легкости проведения флюороскопии. Такой подход обеспечивает отличную поддержку всей длины большеберцовой кости и легкую сагиттальную репозицию перелома без необходимости манипуляций (рисунки 1, 2). Это устраняет необходимость в обученном ассистенте для помощи с техникой интрамедуллярного гвоздя.
Рисунок 1: Типичное положение для техники интрамедуллярного гвоздя для инфрапателлярного доступа: колено находится в согнутом положении на флюороскопически проницаемом штативе. Однако это положение может усугубить плохое выравнивание блока перелома и требует дополнительных методов репозиции для репозиции перелома.
Рисунок 2: Напротив, вытянутое положение колена на пенопластовой рампе облегчает выравнивание блока перелома и последующие манипуляции.
Хирургические методы
Стол / Положение Пациент лежит на спине на флюороскопической кровати. Можно выполнить тракцию нижних конечностей, но это не обязательно. Сосудистый стол хорошо подходит для супрапателлярного подхода большеберцового интрамедуллярного гвоздя, но это не обязательно. Однако большинство кроватей для фиксации переломов или флюороскопических кроватей не рекомендуются, поскольку они не подходят для супрапателлярного подхода большеберцового интрамедуллярного гвоздя.
Мягкая прокладка на ипсилатеральном бедре помогает удерживать нижнюю конечность в положении, повернутом наружу. Затем используется стерильный пенный пандус для поднятия пораженной конечности над контралатеральной стороной для заднебоковой флюороскопии, а согнутое положение бедра и колена также помогает направлять штифт и интрамедуллярный гвоздь. Оптимальный угол сгибания колена все еще обсуждается, при этом Белтран и др. предлагают сгибание колена на 10°, а Кубиак — на 30°. Большинство ученых сходятся во мнении, что углы сгибания колена в этих пределах являются приемлемыми.
Однако Истман и др. обнаружили, что по мере постепенного увеличения угла сгибания колена с 10° до 50° влияние бедренного когтя на чрескожное проникновение инструмента уменьшалось. Таким образом, больший угол сгибания колена поможет выбрать правильное положение входа интрамедуллярного гвоздя и исправить угловые деформации в сагиттальной плоскости.
Флюороскопия
Аппарат С-дуги следует разместить на противоположной стороне стола от пораженной конечности, а если хирург стоит со стороны пораженного колена, монитор должен находиться у головки аппарата С-дуги и рядом. Это позволяет хирургу и рентгенологу легко наблюдать за монитором, за исключением случаев, когда необходимо вставить дистальный блокирующий гвоздь. Хотя это и не обязательно, авторы рекомендуют перемещать С-дугу на ту же сторону, а хирурга на противоположную сторону, когда необходимо вбить медиальный блокирующий винт. В качестве альтернативы аппарат С-дуги следует разместить на пораженной стороне, пока хирург выполняет процедуру на контралатеральной стороне (рисунок 3). Это метод, который чаще всего используют авторы, поскольку он позволяет хирургу не переходить с медиальной стороны на латеральную при введении дистального блокирующего гвоздя.
Рисунок 3: Хирург стоит с противоположной стороны пораженной большеберцовой кости, чтобы медиальный блокирующий винт можно было легко ввинтить. Дисплей расположен напротив хирурга, у головки С-дуги.
Все переднезадние и медиально-боковые флюороскопические изображения получаются без перемещения пораженной конечности. Это позволяет избежать смещения места перелома, которое было восстановлено до полной фиксации перелома. Кроме того, изображения полной длины большеберцовой кости можно получить без наклона С-дуги описанным выше способом.
Разрез кожи Подходят как ограниченные, так и правильно расширенные разрезы. Чрескожный супрапателлярный доступ для интрамедуллярного гвоздя основан на использовании 3-сантиметрового разреза для введения гвоздя. Большинство этих хирургических разрезов продольные, но они также могут быть поперечными, как рекомендует доктор Моранди, а расширенный разрез, используемый доктором Торнеттой и другими, показан пациентам с комбинированным подвывихом надколенника, у которых преимущественно медиальный или латеральный парапателлярный доступ. На рисунке 4 показаны различные разрезы.
Рисунок 4: Иллюстрация различных хирургических подходов к разрезу. 1- Супрапателлярный транспателлярный связочный доступ; 2- Парапателлярный связочный доступ; 3- Медиальный ограниченный разрез парапателлярной связки; 4- Медиальный удлиненный разрез парапателлярной связки; 5- Латеральный парапателлярный связочный доступ. Глубокое обнажение парапателлярного связочного доступа может осуществляться либо через сустав, либо снаружи суставной сумки.
Глубокое воздействие
Перкутанное супрапателлярное вмешательство осуществляется в первую очередь путем продольного разделения сухожилия четырехглавой мышцы до тех пор, пока зазор не сможет вместить прохождение инструментов, таких как интрамедуллярные гвозди. Парапателлярный связочный доступ, который проходит рядом с четырехглавой мышцей, также может быть показан для техники большеберцового интрамедуллярного гвоздя. Тупая троакарная игла и канюля осторожно проводятся через пателлофеморальный сустав, процедура, которая в первую очередь направляет передневерхнюю точку входа большеберцового интрамедуллярного гвоздя с помощью бедренного троакара. После того, как троакар правильно расположен, его необходимо закрепить на месте, чтобы избежать повреждения суставного хряща колена.
Большой транслигаментозный разрез может использоваться в сочетании с гиперэкстензионным парапателлярным разрезом кожи с медиальным или латеральным доступом. Хотя некоторые хирурги не сохраняют сумку нетронутой во время операции, Кубиак и др. считают, что сумка должна быть сохранена нетронутой, а внесуставные структуры должны быть адекватно обнажены. Теоретически это обеспечивает отличную защиту коленного сустава и предотвращает повреждения, такие как инфекция колена.
Описанный выше подход также включает в себя полувывих надколенника, что в некоторой степени снижает контактное давление на суставные поверхности. Когда сложно выполнить оценку пателлофеморального сустава с небольшой суставной полостью и существенно ограниченным устройством для разгибания колена, авторы рекомендуют, чтобы надколенник можно было полувывихнуть путем разделения связок. С другой стороны, срединный поперечный разрез позволяет избежать повреждения поддерживающих связок, но с ним трудно выполнить успешное восстановление травмы колена.
Точка входа иглы SPN та же, что и при инфрапателлярном доступе. Передняя и боковая флюороскопия во время введения иглы гарантирует правильность точки входа иглы. Хирург должен убедиться, что направляющая игла не введена слишком далеко назад в проксимальную часть большеберцовой кости. Если она введена слишком глубоко назад, ее следует переместить с помощью блокирующего гвоздя под задней коронарной флюороскопией. Кроме того, Истман и др. считают, что сверление входного штифта в выраженном согнутом положении колена способствует последующей репозиции перелома в переразогнутом положении.
Инструменты для сокращения
Практические инструменты для репозиции включают точечные редукционные щипцы разных размеров, бедренные подъемники, внешние фиксаторы и внутренние фиксаторы для фиксации небольших фрагментов перелома с помощью одной кортикальной пластины. Блокирующие гвозди также могут использоваться для вышеупомянутого процесса репозиции. Редукционные молотки используются для исправления сагиттальной ангуляции и поперечной деформации смещения.
Имплантаты
Многие производители ортопедических внутренних фиксаторов разработали инструментальные системы использования для руководства стандартным размещением большеберцовых интрамедуллярных гвоздей. Они включают в себя удлиненный позиционирующий рычаг, устройство для измерения длины направляемого штифта и медуллярный экспандер. Очень важно, чтобы троакар и тупые штифты троакара хорошо защищали доступ к интрамедуллярному гвоздю. Хирург должен повторно подтвердить положение канюли, чтобы не произошло повреждения пателлофеморального сустава или околосуставных структур из-за слишком близкого расположения к приводному устройству.
Стопорные винты
Хирург должен убедиться, что установлено достаточное количество блокирующих винтов для поддержания удовлетворительной репозиции. Фиксация небольших фрагментов перелома (проксимальных или дистальных) выполняется с помощью 3 или более блокирующих винтов между соседними фрагментами перелома или только с помощью винтов с фиксированным углом. Супрапателлярный подход к технике интрамедуллярного гвоздя большеберцовой кости аналогичен инфрапателлярному подходу с точки зрения техники забивания винтов. Блокирующие винты более точно забиваются под флюороскопией.
Закрытие раны
Отсасывание с подходящим внешним кожухом во время расширения удаляет свободные фрагменты кости. Все раны должны быть тщательно промыты, особенно место операции на колене. Затем зашивают сухожилие или связочный слой четырехглавой мышцы бедра и шов в месте разрыва, после чего зашивают дерму и кожу.
Удаление интрамедуллярного стержня
Вопрос о том, можно ли удалить большеберцовый интрамедуллярный гвоздь, введенный через супрапателлярный доступ, с помощью другого хирургического подхода, остается спорным. Наиболее распространенным подходом является трансартикулярный супрапателлярный подход для удаления интрамедуллярного гвоздя. Эта техника обнажает гвоздь путем просверливания через супрапателлярный интрамедуллярный гвоздевой канал с помощью 5,5-миллиметрового полого сверла. Затем инструмент для удаления гвоздя вводится через канал, но этот маневр может быть сложным. Парапателлярный и инфрапателлярный подходы являются альтернативными методами удаления интрамедуллярных гвоздей.
Риски Хирургические риски супрапателлярного подхода к технике интрамедуллярного гвоздя большеберцовой кости включают медицинское повреждение надколенника и бедренного таранного хряща, медицинское повреждение других внутрисуставных структур, инфекцию сустава и внутрисуставной осколочный материал. Однако отсутствуют соответствующие клинические отчеты о случаях. Пациенты с хондромаляцией будут более подвержены медикаментозным повреждениям хряща. Медицинское повреждение структур суставной поверхности надколенника и бедренной кости является серьезной проблемой для хирургов, использующих этот хирургический подход, особенно трансартикулярный подход.
На сегодняшний день отсутствуют статистические клинические данные о преимуществах и недостатках техники интрамедуллярного стержня с полуразгибанием большеберцовой кости.
Время публикации: 23 октября 2023 г.
