Супрапателлярный доступ представляет собой модифицированный хирургический доступ для интрамедуллярного стержня большеберцовой кости в полуразогнутом положении колена.Выполнение интрамедуллярного стержня большеберцовой кости из супрапателлярного доступа в вальгусной позиции имеет множество преимуществ, но также и недостатков.Некоторые хирурги привыкли использовать СПН для лечения всех переломов большеберцовой кости, за исключением внесуставных переломов проксимальной трети большеберцовой кости.
Показаниями к СПН являются:
1. Оскольчатые или сегментарные переломы ножки большеберцовой кости.2;
2. переломы дистального метафиза большеберцовой кости;
3. перелом бедра или колена с ранее существовавшим ограничением сгибания (например, дегенерация тазобедренного сустава или сращения, остеоартрит коленного сустава) или невозможностью сгибать колено или бедро (например, задний вывих бедра, перелом ипсилатеральной кости). бедренная кость);
4. перелом большеберцовой кости в сочетании с повреждением кожи в области поднадколенника;
5. перелом большеберцовой кости у пациента со слишком длинной большеберцовой костью (проксимальный конец большеберцовой кости часто трудно визуализировать при рентгеноскопии, когда длина большеберцовой кости превышает длину штатива, через который может проходить рентгеноскопия).
Преимущество техники интрамедуллярных стержней с полувытянутым положением колена при лечении диафиза средней большеберцовой кости и переломов дистального отдела большеберцовой кости заключается в простоте репозиции и легкости рентгеноскопии.Этот подход обеспечивает превосходную поддержку большеберцовой кости по всей длине и легкую сагиттальную репозицию перелома без необходимости манипуляций (рис. 1, 2).Это устраняет необходимость в обученном ассистенте для помощи в технике интрамедуллярного стержня.
Рисунок 1: Типичное положение для техники интрамедуллярного стержня для инфрапателлярного доступа: колено находится в согнутом положении на штативе, проницаемом для рентгеноскопии.Однако такое положение может усугубить плохое выравнивание блока перелома и требует дополнительных методов репозиции для репозиции перелома.
Рисунок 2: Напротив, вытянутое положение колена на пенопластовой рампе облегчает выравнивание блока перелома и последующие манипуляции.
Хирургические методы
Стол/положение Пациент лежит на спине на рентгеноскопической кровати.Тракция нижних конечностей может быть выполнена, но в этом нет необходимости. Сосудистый стол хорошо подходит для супрапателлярного доступа к большеберцовой интрамедуллярной гвозди, но в этом нет необходимости.Однако большинство кроватей для фиксации переломов или рентгеноскопических кроватей не рекомендуются, поскольку они не подходят для супрапателлярного доступа интрамедуллярным стержнем большеберцовой кости.
Подкладка ипсилатерального бедра помогает удерживать нижнюю конечность во внешне ротированном положении.Затем используется стерильная пенопластовая рампа для поднятия пораженной конечности над контрлатеральной стороной для заднелатеральной рентгеноскопии, а согнутое положение бедра и колена также помогает в установке штифта и интрамедуллярного стержня.Оптимальный угол сгибания колена все еще обсуждается Beltran et al.предлагает сгибание колена на 10°, а Кубиак предлагает сгибание колена на 30°.Большинство ученых сходятся во мнении, что углы сгибания колена в этих пределах приемлемы.
Однако Истман и др.обнаружили, что по мере постепенного увеличения угла сгибания колена с 10° до 50° влияние бедренного когтя на чрескожное проникновение инструмента уменьшалось.Следовательно, больший угол сгибания коленного сустава поможет выбрать правильное положение входа интрамедуллярного стержня и исправить угловые деформации в сагиттальной плоскости.
Рентгеноскопия
Аппарат С-дуги следует расположить на стороне стола, противоположной пораженной конечности, а если хирург стоит со стороны пораженного колена, монитор должен находиться в изголовье аппарата С-дуги и рядом с ним. .Это позволяет хирургу и радиологу легко наблюдать за монитором, за исключением случаев, когда необходимо вставить дистальный блокирующий стержень.Хотя это и не является обязательным, авторы рекомендуют перемещать С-дугу на ту же сторону, а хирурга на противоположную сторону, когда необходимо ввинчивать медиальный блокирующий винт.Альтернативно, аппарат С-дуги следует разместить на пораженной стороне, в то время как хирург выполняет процедуру на контралатеральной стороне (рис. 3).Этот метод чаще всего используется авторами, поскольку он позволяет хирургу не перемещаться с медиальной стороны на латеральную при вбивании дистального блокирующего стержня.
Рисунок 3: Хирург стоит на противоположной стороне пораженной большеберцовой кости, чтобы можно было легко закрутить медиальный блокирующий винт.Дисплей расположен напротив хирурга, у изголовья С-дуги.
Все переднезадние и медиально-латеральные рентгеноскопические снимки получены без перемещения пораженной конечности.Это позволяет избежать смещения места перелома, которое было вправлено до полной фиксации перелома.Кроме того, изображения полной длины голени можно получить без наклона С-дуги описанным выше методом.
Разрез кожи Подходят как ограниченные, так и расширенные разрезы.Чрескожный супрапателлярный доступ для установки интрамедуллярного стержня основан на использовании 3-сантиметрового разреза для вбивания стержня.Большинство этих хирургических разрезов являются продольными, но они также могут быть поперечными, как рекомендует доктор Моранди, а расширенный разрез, используемый доктором Торнеттой и другими, показан пациентам с комбинированным подвывихом надколенника, у которых преобладает медиальный или латеральный парапателлярный разрез. подход.На рисунке 4 показаны различные разрезы.
Рисунок 4: Иллюстрация различных подходов к хирургическому разрезу. 1- Доступ к надколенниковой транспателлярной связке;2- доступ к парапателлярной связке;3- Медиальный ограниченный доступ к парапателлярной связке;4- Медиальный расширенный доступ к парапателлярной связке;5- Доступ к латеральной парапателлярной связке.Глубокое обнажение парапателлярной связки может осуществляться как через сустав, так и за пределы суставной сумки.
Глубокое воздействие
Чрескожный супрапателлярный доступ выполняется главным образом путем продольного разделения сухожилия четырехглавой мышцы бедра до тех пор, пока в щель не смогут пройти такие инструменты, как интрамедуллярные гвозди.Доступ к парапателлярной связке, проходящей рядом с четырехглавой мышцей, также может быть показан для техники интрамедуллярного стержня большеберцовой кости.Тупую иглу троакара и канюлю осторожно проводят через надколенник-бедренный сустав. Эта процедура в первую очередь направляет передне-верхнюю точку входа интрамедуллярного стержня большеберцовой кости с помощью бедренного троакара.После правильного расположения троакара его необходимо зафиксировать во избежание повреждения суставного хряща колена.
Большой транслигаментозный разрез можно использовать в сочетании с гиперэкстензионным парапателлярным разрезом кожи как медиальным, так и латеральным доступом.Хотя некоторые хирурги не сохраняют бурсу интактной во время операции, Kubiak et al.считают, что бурса должна быть сохранена неповрежденной, а внесуставные структуры должны быть адекватно обнажены.Теоретически это обеспечивает отличную защиту коленного сустава и предотвращает такие повреждения, как инфекция колена.
Описанный выше доступ включает также гемивывих надколенника, что в некоторой степени снижает контактное давление на суставные поверхности.Когда трудно выполнить оценку надколенника-бедренного сустава при небольшой суставной полости и значительно ограниченном устройстве для разгибания колена, авторы рекомендуют полувывихнуть надколенник путем разделения связки.С другой стороны, срединный поперечный разрез позволяет избежать повреждения поддерживающих связок, но выполнить успешное восстановление травмы колена сложно.
Точка входа иглы SPN такая же, как и при инфрапателлярном доступе.Передняя и боковая рентгеноскопия во время введения иглы позволяет убедиться в правильности точки введения иглы.Хирург должен следить за тем, чтобы направляющая игла не входила слишком далеко назад в проксимальный отдел большеберцовой кости.Если он введен слишком глубоко назад, его следует переместить с помощью блокирующего стержня под задней корональной рентгеноскопией.Кроме того, Истман и др.считают, что сверление входного штифта в выраженном согнутом положении колена способствует последующей репозиции перелома в чрезмерно разогнутом положении.
Инструменты сокращения
К практичным инструментам репозиции относятся щипцы для точечной редукции разных размеров, бедренные подъемники, устройства внешней фиксации и внутренние фиксаторы для фиксации небольших фрагментов перелома одной кортикальной пластиной.Блокирующие гвозди также можно использовать для вышеупомянутого процесса редукции.Редукционные молотки используются для коррекции сагиттального угла и деформаций поперечного смещения.
Имплантаты
Многие производители ортопедических внутренних фиксаторов разработали системы использования инструментов для стандартного размещения интрамедуллярных стержней большеберцовой кости.Он включает в себя удлиненный позиционирующий рычаг, устройство для измерения длины направляющего штифта и медуллярный расширитель.Очень важно, чтобы троакар и тупые штифты троакара хорошо защищали доступ к интрамедуллярному стержню.Хирург должен еще раз подтвердить положение канюли, чтобы не произошло травмирования надколенниково-бедренного сустава или околосуставных структур из-за слишком близкого расположения к приводному устройству.
Стопорные винты
Хирург должен убедиться, что введено достаточное количество фиксирующих винтов для поддержания удовлетворительной репозиции.Фиксацию небольших фрагментов перелома (проксимальных или дистальных) осуществляют тремя и более стопорными винтами между соседними фрагментами перелома или только винтами с фиксированным углом.Супрапателлярный подход к технике интрамедуллярного стержня на большеберцовой кости аналогичен инфрапателлярному подходу с точки зрения техники завинчивания винтов.Стопорные винты более точно завинчиваются под рентгеноскопией.
Закрытие раны
Отсасывание подходящим внешним кожухом во время дилатации удаляет свободные фрагменты кости.Все раны необходимо тщательно промывать, особенно место операции на колене.Затем слой сухожилия или связки четырехглавой мышцы и шов в месте разрыва зашивают с последующим зашиванием дермы и кожи.
Удаление интрамедуллярного стержня
Вопрос о том, можно ли удалить интрамедуллярный стержень большеберцовой кости, вбитый супрапателлярным доступом, другим хирургическим доступом, остается спорным.Наиболее распространенным подходом является трансартикулярный супрапателлярный доступ для интрамедуллярного удаления гвоздя.При этом методе ноготь обнажается путем просверливания супрапателлярного интрамедуллярного канала гвоздя полым сверлом диаметром 5,5 мм.Затем инструмент для удаления гвоздя проводят через канал, но этот маневр может быть затруднен.Парапателлярный и инфрапателлярный доступы являются альтернативными методами удаления интрамедуллярных гвоздей.
Риски. Хирургические риски супрапателлярного подхода к технике интрамедуллярного стержня большеберцовой кости включают медицинскую травму надколенника и хряща бедренной кости, медицинскую травму других внутрисуставных структур, инфекцию сустава и внутрисуставные остатки.Однако соответствующие клинические случаи отсутствуют.Пациенты с хондромаляцией будут более склонны к медикаментозным повреждениям хряща.Медицинское повреждение структур суставной поверхности надколенника и бедренной кости является серьезной проблемой для хирургов, использующих этот хирургический подход, особенно трансартикулярный подход.
На сегодняшний день нет статистических клинических данных о преимуществах и недостатках техники полувыдвижения интрамедуллярных стержней большеберцовой кости.
Время публикации: 23 октября 2023 г.
