В настоящее время существуют различные методы лечения переломов дистального отдела лучевой кости, такие как гипсовая фиксация, открытая репозиция с внутренней фиксацией, аппарат внешней фиксации и др. Среди них наиболее эффективным является фиксация ладонной пластиной, однако, согласно имеющимся данным, частота осложнений достигает 16%. Однако при правильном выборе стальной пластины частота осложнений может быть значительно снижена. В данной статье кратко изложены характеристики, показания, противопоказания и хирургические методики лечения переломов дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной.
1. У ладонной части есть два основных преимущества:
A. Она позволяет нейтрализовать компонент силы изгиба. Фиксация угловыми фиксирующими винтами поддерживает дистальный фрагмент и переносит нагрузку на диафиз лучевой кости (рис. 1). Это позволяет добиться более эффективной субхондральной поддержки. Эта система пластин позволяет не только стабильно фиксировать дистальные внутрисуставные переломы, но и эффективно восстанавливать анатомическую структуру внутрисуставной субхондральной кости посредством веерообразной фиксации штифтами/винтами. При большинстве типов переломов дистального отдела лучевой кости эта система обеспечивает повышенную стабильность, позволяя начать раннюю мобилизацию.
Рисунок 1, а, после трехмерной реконструкции типичного оскольчатого перелома дистального отдела лучевой кости, обратите внимание на степень дорсальной компрессии; б, виртуальная репозиция перелома, дефект необходимо зафиксировать и поддержать пластиной; в, боковой вид после фиксации DVR, стрелка указывает на передачу нагрузки.
B. Меньшее воздействие на мягкие ткани: фиксация ладонной пластиной расположена немного ниже линии водораздела по сравнению с дорсальной пластиной, что позволяет уменьшить раздражение сухожилия и обеспечивает больше свободного пространства, что позволяет более эффективно избегать прямого контакта имплантата с сухожилием. Кроме того, большинство имплантатов можно закрыть квадратным пронатором.
2. Показания и противопоказания к лечению дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной
а. Показания: При неудачном закрытом смещении внесуставных переломов имеют место следующие условия: дорсальный угол более 20°, дорсальная компрессия более 5 мм, укорочение дистального отдела лучевой кости более 3 мм и смещение дистального фрагмента перелома более 2 мм; смещение внутреннего перелома более 2 мм; из-за низкой плотности костной ткани легко вызвать повторное смещение, поэтому этот метод больше подходит для пожилых людей.
б. Противопоказания: применение местных анестетиков, местные или системные инфекционные заболевания, плохое состояние кожи на ладонной стороне запястья; масса костной ткани и тип перелома в месте перелома, тип тыльного перелома, например, перелом Бартона, перелом и вывих лучезапястного сустава, простой перелом шиловидного отростка лучевой кости, небольшой отрывной перелом ладонной стороны запястья.
Пациентам с высокоэнергетическими травмами, такими как тяжёлые внутрисуставные оскольчатые переломы или значительная потеря костной массы, большинство учёных не рекомендуют использовать ладонные пластины, поскольку такие дистальные переломы склонны к сосудистому некрозу и трудно поддаются анатомической репозиции. У пациентов с множественными фрагментами перелома, значительным смещением и тяжёлым остеопорозом ладонная пластина малоэффективна. При дистальных переломах могут возникнуть проблемы с субхондральной поддержкой, например, проникновение винтов в полость сустава. В недавних литературных данных сообщается, что при лечении 42 случаев внутрисуставных переломов ладонными пластинами ни один суставной винт не проник в полость сустава, что в основном было связано с расположением пластин.
3. Хирургические навыки
Большинство врачей используют ладонную фиксацию пластиной при переломах дистального отдела лучевой кости схожими способами и техниками. Однако для эффективного предотвращения послеоперационных осложнений требуется превосходная хирургическая техника, например, репозиция может быть достигнута путём устранения компрессии блока перелома и восстановления непрерывности кортикального слоя кости. Можно использовать временную фиксацию 2–3 спицами Киршнера. Что касается выбора доступа, автор рекомендует использовать ПЦР (сгибатель запястья с лучевой силой) для расширения ладонного доступа.
а. Временная фиксация двумя спицами Киршнера. Обратите внимание, что на данном этапе ладонный наклон и суставная поверхность восстановлены не полностью.
б. Пластина временно фиксируется спицей Киршнера, в этот момент обратите внимание на фиксацию дистального конца лучевой кости (техника фиксации дистального фрагмента перелома), проксимальная часть пластины подтягивается к диафизу лучевой кости для восстановления ладонной наклонности.
C. Суставная поверхность точно обрабатывается при артроскопии, устанавливается дистальный блокирующий винт/штифт, и проксимальный радиус окончательно уменьшается и фиксируется.
Ключевые моментыдоступа: Дистальный разрез кожи начинается от кожной складки запястья, и его длина может быть определена в соответствии с типом перелома. Сухожилие лучевого сгибателя запястья и его влагалище рассекаются дистальнее запястной кости и как можно проксимальнее. Подтягивание сухожилия лучевого сгибателя запястья к локтевой стороне защищает срединный нерв и комплекс сухожилий сгибателя. Пространство Пароны обнажается, при этом квадратный пронатор располагается между длинным сгибателем большого пальца (локтевой) и лучевой артерией (лучевой). Разрез был сделан по лучевой стороне квадратного пронатора, оставляя часть, прикрепленную к лучевой кости, для последующей реконструкции. Подтягивание квадратного пронатора к локтевой стороне более полно обнажает ладонный локтевой угол лучевой кости.
При сложных переломах рекомендуется освободить дистальное место прикрепления плечелучевой мышцы, что позволит нейтрализовать её натяжение на шиловидном отростке лучевой кости. В это время можно рассечь ладонный влагалище первого дорсального отдела, чтобы обнажить дистальный перелом. Блокируйте лучевую кость и шиловидный отросток лучевой кости, вращайте диафиз лучевой кости кнутри, чтобы отделить его от места перелома, а затем используйте спицы Киршнера для репозиции внутрисуставного блока перелома. При сложных внутрисуставных переломах артроскопия может использоваться для репозиции, оценки и точной коррекции фрагментов перелома.
После завершения репозиции стандартным способом устанавливается ладонная пластина. Пластина должна располагаться непосредственно у водораздела, перекрывать локтевой отросток, а её проксимальный конец должен достигать середины диафиза лучевой кости. Если вышеуказанные условия не соблюдены, размер пластины не подходит или репозиция неудовлетворительна, операция всё ещё не идеальна.
Многие осложнения связаны с тем, где расположена пластина.Если пластина расположена слишком радиально, возникают осложнения, связанные с длинным сгибателем большого пальца; если пластина расположена слишком близко к линии водораздела, может возникнуть риск развития глубокого сгибателя пальцев. Вправление перелома в область ладонной деформации со смещением может легко привести к выступу стальной пластины в ладонную сторону и непосредственному контакту с сухожилием сгибателя, что в конечном итоге приведет к тендиниту или даже разрыву.
Пациентам с остеопорозом рекомендуется размещать пластину как можно ближе к линии водораздела, но не пересекать ее.Для фиксации субхондрального отдела, наиболее близкого к локтевой кости, можно использовать спицы Киршнера, а расположенные рядом спицы Киршнера, а также блокируемые штифты и винты могут эффективно предотвратить повторное смещение перелома.
После правильной установки пластины проксимальный конец фиксируется винтом, а локтевое отверстие на дальнем конце пластины временно фиксируется спицей Киршнера. Интраоперационная рентгеноскопия (переднезадняя и боковая проекции), элевация лучезапястного сустава на 30° в боковой проекции для определения степени репозиции перелома и положения внутренней фиксации. Если положение пластины удовлетворительное, но спица Киршнера находится в суставе, это приведет к недостаточному восстановлению ладонной инклинации, что можно устранить путем переустановки пластины с помощью «техники дистальной фиксации перелома» (рис. 2, б).
Если он сопровождается переломами локтевой и локтевой костей (локтевой/дорсальный пробойник) и не может быть полностью репонирован путем закрытия, можно использовать следующие три техники:
1. Пронируйте проксимальный конец лучевой кости, чтобы отвести его от места перелома, и продвиньте перелом полулунной ямки по направлению к запястью через доступ расширения ПЦР;
2. Сделайте небольшой разрез на дорсальной стороне 4-го и 5-го отсеков, чтобы обнажить фрагмент перелома, и зафиксируйте его винтами в самом локтевом отверстии пластины.
3. Закрытая чрескожная или малоинвазивная фиксация с помощью артроскопии.
После удовлетворительной репозиции и правильной установки пластины окончательная фиксация относительно проста. Если проксимальная локтевая спица Киршнера установлена правильно и в полости сустава нет винтов, можно добиться анатомической репозиции.
Опыт выбора винтов: Из-за сильного раздробления дорсальной кортикальной кости, длина винта может быть затруднительной для точного измерения. Слишком длинные винты могут вызвать раздражение сухожилия, а слишком короткие не смогут поддерживать и фиксировать дорсальный фрагмент. По этой причине автор рекомендует использовать резьбовые блокирующие винты и многоосевые блокирующие винты в шиловидном отростке лучевой кости и в самом локтевом отверстии, а также блокирующие винты с полированным стержнем в остальных позициях. Использование тупого конца позволяет избежать раздражения сухожилия даже при использовании дорсального выхода. Для проксимальной фиксации блокирующей пластиной можно использовать два блокирующих винта + один обычный винт (проведенный через эллипс).
4. Краткое содержание полного текста:
Фиксация дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной фиксирующей пластины может обеспечить хорошую клиническую эффективность, которая в основном зависит от выбора показаний и высокого хирургического мастерства. Использование этого метода позволяет улучшить ранний функциональный прогноз, однако в отношении поздней функции и качества визуализации различий с другими методами нет. Частота послеоперационных осложнений схожа, а снижение частоты снижается при наружной фиксации, чрескожной фиксации спицами Киршнера и гипсовой фиксации. Инфекции игловодящих путей встречаются чаще, а проблемы с сухожилиями разгибателей чаще возникают при использовании систем фиксации дистального отдела лучевой кости пластиной. Для пациентов с остеопорозом ладонная пластина по-прежнему остается предпочтительным вариантом.
Время публикации: 12 декабря 2022 г.
