В настоящее время существуют различные методы лечения переломов дистального отдела лучевой кости, такие как гипсовая фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация, внешняя фиксационная рамка и т. д. Среди них фиксация ладонной пластиной может дать более удовлетворительный эффект, но в литературе имеются сообщения о том, что ее осложнения достигают 16%. Однако, если стальная пластина выбрана правильно, частота осложнений может быть эффективно снижена. В этой статье кратко изложены характеристики, показания, противопоказания и хирургические методы лечения переломов дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной.
1. У пластины со стороны ладони есть два основных преимущества:
A. Он может нейтрализовать компонент силы изгиба. Фиксация угловыми фиксирующими винтами поддерживает дистальный фрагмент и переносит нагрузку на лучевой стержень (рис. 1). Он может более эффективно получить субхондральную поддержку. Эта система пластин может не только стабильно фиксировать дистальные внутрисуставные переломы, но и эффективно восстанавливать анатомическую структуру внутрисуставной субхондральной кости посредством фиксации штифтом/винтом «веерообразной». Для большинства типов переломов дистального отдела лучевой кости эта система крыши обеспечивает повышенную стабильность, позволяя раннюю мобилизацию.
Рисунок 1, а, после трехмерной реконструкции типичного оскольчатого перелома дистального отдела лучевой кости, обратите внимание на степень дорсальной компрессии; б, виртуальная репозиция перелома, дефект необходимо зафиксировать и поддержать пластиной; в, боковой вид после фиксации DVR, стрелка указывает на передачу нагрузки.
B. Меньшее воздействие на мягкие ткани: фиксация ладонной пластины немного ниже линии водораздела по сравнению с дорсальной пластиной, это может уменьшить раздражение сухожилия, и есть больше доступного пространства, что может более эффективно избегать прямого контакта имплантата и сухожилия. Кроме того, большинство имплантатов можно закрыть квадратным пронатором.
2. Показания и противопоказания к лечению дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной
а.Показания: При неудаче закрытой репозиции внесуставных переломов возникают следующие условия: дорсальный угол более 20°, дорсальная компрессия более 5 мм, укорочение дистального отдела лучевой кости более 3 мм и смещение дистального фрагмента перелома более 2 мм; смещение внутреннего перелома более 2 мм; из-за низкой плотности костной ткани легко вызвать повторное смещение, поэтому этот метод относительно больше подходит для пожилых людей.
б. Противопоказания: применение местных анестетиков, местные или системные инфекционные заболевания, плохое состояние кожи на ладонной стороне запястья; костная масса и тип перелома в месте перелома, тип тыльного перелома, такой как перелом Бартона, перелом и вывих лучезапястного сустава, простой перелом шиловидного отростка лучевой кости, небольшой отрывной перелом ладонной стороны запястья.
Для пациентов с высокоэнергетическими травмами, такими как тяжелые внутрисуставные оскольчатые переломы или тяжелая потеря костной массы, большинство ученых не рекомендуют использовать ладонные пластины, поскольку такие дистальные переломы склонны к сосудистому некрозу и трудно поддаются анатомической репозиции. Для пациентов с множественными фрагментами перелома и значительным смещением и тяжелым остеопорозом ладонная пластина вряд ли будет эффективной. Могут возникнуть проблемы с субхондральной поддержкой при дистальных переломах, такие как проникновение винта в полость сустава. В недавней литературе сообщалось, что при лечении 42 случаев внутрисуставных переломов ладонными пластинами ни один суставной винт не проник в суставную полость, что в основном было связано с положением пластин.
3. Хирургические навыки
Большинство врачей используют фиксацию ладонной пластиной при переломах дистального отдела лучевой кости аналогичными способами и методами. Однако для эффективного предотвращения возникновения послеоперационных осложнений требуется превосходная хирургическая техника, например, репозиция может быть достигнута путем снятия компрессии блока перелома и восстановления непрерывности кортикальной кости. Можно использовать временную фиксацию 2-3 спицами Киршнера. Что касается того, какой подход использовать, автор рекомендует PCR (flexor carpi radialis) для расширения ладонного подхода.
а. Временная фиксация двумя спицами Киршнера; обратите внимание, что ладонный наклон и суставная поверхность на данный момент не полностью восстановлены;
б. Пластина временно фиксируется спицей Киршнера, в этот момент следует обратить внимание на фиксацию дистального конца лучевой кости (техника фиксации дистального фрагмента перелома), проксимальная часть пластины подтягивается к лучевой кости для восстановления ладонной наклонности.
C. Суставная поверхность точно обрабатывается под артроскопией, устанавливается дистальный блокирующий винт/штифт, и проксимальный отдел лучевой кости окончательно уменьшается и фиксируется.
Ключевые моментыдоступа: Дистальный разрез кожи начинается от кожной складки запястья, и его длина может быть определена в соответствии с типом перелома. Сухожилие лучевого сгибателя запястья и его влагалище рассекаются дистальнее запястной кости и как можно проксимальнее. Подтягивание сухожилия лучевого сгибателя запястья к локтевой стороне защищает срединный нерв и комплекс сухожилий сгибателей. Пространство Пароны обнажается, при этом квадратный пронатор располагается между длинным сгибателем большого пальца (локтевой) и лучевой артерией (лучевой). Разрез был сделан на лучевой стороне квадратного пронатора, оставляя часть, прикрепленную к лучевой кости, для последующей реконструкции. Подтягивание квадратного пронатора к локтевой стороне более полно обнажает ладонный локтевой угол лучевой кости.
При сложных типах переломов рекомендуется освободить дистальное вставление плечелучевой мышцы, что может нейтрализовать ее натяжение на шиловидном отростке лучевой кости. В это время можно разрезать ладонный влагалище первого дорсального отсека, чтобы обнажить дистальный перелом. Заблокируйте лучевую сторону и шиловидный отросток лучевой кости, поверните лучевую ось внутрь, чтобы отделить ее от места перелома, а затем используйте спицы Киршнера, чтобы уменьшить блок внутрисуставного перелома. При сложных внутрисуставных переломах артроскопия может использоваться для содействия репозиции, оценке и точной настройке фрагментов перелома.
После завершения репозиции ладонная пластина устанавливается обычным образом. Пластина должна быть расположена в непосредственной близости от водораздела, должна покрывать локтевой отросток, а проксимальный конец пластины должен достигать середины лучевой кости. Если вышеуказанные условия не выполняются, размер пластины не подходит или репозиция неудовлетворительна, операция все еще не идеальна.
Многие осложнения во многом связаны с местом расположения пластины.. Если пластина расположена слишком радиально, то предрасположены осложнения, связанные с длинным сгибателем большого пальца; если пластина расположена слишком близко к линии водораздела, то может возникнуть риск для глубокого сгибателя пальцев. Репозиция перелома до ладонной деформации смещения может легко привести к тому, что стальная пластина будет выступать в ладонную сторону и напрямую контактировать с сухожилием сгибателя, что в конечном итоге приведет к тендиниту или даже разрыву.
Пациентам с остеопорозом рекомендуется размещать пластину как можно ближе к линии водораздела, но не пересекать ее.. Для фиксации субхондрального отростка, ближайшего к локтевой кости, можно использовать спицы Киршнера, а расположенные рядом спицы Киршнера, а также блокирующие гвозди и винты могут эффективно предотвратить повторное смещение перелома.
После правильной установки пластины проксимальный конец фиксируется винтом, а локтевое отверстие на дальнем конце пластины временно фиксируется спицей Киршнера. Интраоперационная флюороскопия в переднезаднем виде, боковом виде, подъем лучезапястного сустава на 30° в боковом виде для определения репозиции перелома и положения внутренней фиксации. Если положение пластины удовлетворительное, но спица Киршнера находится в суставе, это приведет к недостаточному восстановлению ладонной наклонности, что можно решить путем переустановки пластины с помощью «техники дистальной фиксации перелома» (рис. 2, б).
Если это сопровождается переломами тыльной и локтевой кости (локтевой/тыльной штамп) и не может быть полностью репонировано путем закрытия, можно использовать следующие три метода:
1. Пронируйте проксимальный конец лучевой кости, чтобы отвести его от места перелома, и продвиньте перелом полулунной ямки по направлению к запястью через доступ расширения ПЦР;
2. Сделайте небольшой разрез на дорсальной стороне 4-го и 5-го отсеков, чтобы обнажить фрагмент перелома, и зафиксируйте его винтами в самом локтевом отверстии пластины.
3. Закрытая чрескожная или малоинвазивная фиксация с помощью артроскопии.
После того, как репозиция будет удовлетворительной и пластина будет правильно установлена, окончательная фиксация будет относительно простой. Если проксимальная локтевая спица Киршнера будет правильно размещена и в полости сустава не будет винтов, можно будет добиться анатомической репозиции.
Опыт выбора винтов: Из-за сильного раздробления дорсальной кортикальной кости, длина винта может быть трудно точно измерена. Слишком длинные винты могут вызвать раздражение сухожилия, а слишком короткие винты не могут поддерживать и фиксировать дорсальный фрагмент. По этой причине автор рекомендует использовать резьбовые блокирующие винты и многоосевые блокирующие винты в шиловидном отростке лучевой кости и самом локтевом отверстии, а также использовать полированные стержневые блокирующие винты в остальных позициях. Использование тупого наконечника позволяет избежать раздражения сухожилия, даже если используется дорсальный выход. Для проксимальной фиксации блокирующей пластиной можно использовать два блокирующих винта + один обычный винт (проведенный через эллипс) для фиксации.
4. Краткое содержание полного текста:
Фиксация ладонной пластиной гвоздя при переломах дистального отдела лучевой кости может достигать хорошей клинической эффективности, которая в основном зависит от выбора показаний и превосходных хирургических навыков. Использование этого метода может улучшить ранний функциональный прогноз, но нет никакой разницы в более поздней функции и качестве визуализации с другими методами, частота послеоперационных осложнений схожа, и снижение теряется при внешней фиксации, чрескожной фиксации проволокой Киршнера и фиксации гипсом, инфекции игольчатого тракта встречаются чаще; и проблемы с сухожилиями разгибателей чаще встречаются при системах фиксации пластиной дистального отдела лучевой кости. Для пациентов с остеопорозом ладонная пластина по-прежнему остается первым выбором.
Время публикации: 12 декабря 2022 г.
