В настоящее время существует множество методов лечения переломов дистального отдела лучевой кости, таких как гипсовая фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация, наружная фиксационная система и др. Среди них фиксация с помощью ладонной пластины обеспечивает более удовлетворительный эффект, однако в литературе сообщается о частоте осложнений, достигающей 16%. Тем не менее, при правильном выборе стальной пластины частоту осложнений можно эффективно снизить. В данной статье кратко изложены характеристики, показания, противопоказания и хирургические методики лечения переломов дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластины.
1. У боковой панели для ладони есть два основных преимущества.
А. Она может нейтрализовать составляющую силы изгиба. Фиксация угловыми фиксирующими винтами поддерживает дистальный фрагмент и передает нагрузку на лучевую кость (рис. 1). Это позволяет более эффективно обеспечить субхондральную поддержку. Эта пластинчатая система может не только стабильно фиксировать дистальные внутрисуставные переломы, но и эффективно восстанавливать анатомическую структуру внутрисуставной субхондральной кости посредством фиксации штифтами/винтами веерообразной формы. Для большинства типов переломов дистального отдела лучевой кости эта система обеспечивает повышенную стабильность, позволяя начать раннюю мобилизацию.
Рисунок 1, а, после трехмерной реконструкции типичного оскольчатого перелома дистального отдела лучевой кости, обратите внимание на степень дорсальной компрессии; б, виртуальная репозиция перелома, дефект должен быть зафиксирован и поддержан пластиной; в, боковой вид после фиксации дистального отдела лучевой кости, стрелка указывает на передачу нагрузки.
B. Меньшее воздействие на мягкие ткани: фиксация ладонной пластиной расположена немного ниже линии водораздела по сравнению с дорсальной пластиной, что позволяет уменьшить раздражение сухожилий и обеспечивает большее пространство, благодаря чему эффективнее избегается прямой контакт имплантата с сухожилием. Кроме того, большинство имплантатов могут быть закрыты квадратной мышцей предплечья.
2. Показания и противопоказания к лечению дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластины.
а. Показания: При неудачной закрытой репозиции внесуставных переломов возникают следующие условия: дорсальный угол более 20°, дорсальное сжатие более 5 мм, укорочение дистального отдела лучевой кости более 3 мм и смещение дистальных фрагментов перелома более 2 мм; смещение внутреннего перелома более 2 мм; из-за низкой плотности костной ткани легко возникает повторное смещение, поэтому этот метод относительно больше подходит для пожилых людей.
б. Противопоказания: применение местных анестетиков, местные или системные инфекционные заболевания, плохое состояние кожи на ладонной стороне запястья; костная масса и тип перелома в месте перелома, перелом тыльной стороны запястья, например, перелом Бартона, перелом и вывих лучезапястного сустава, простой перелом шиловидного отростка лучевой кости, небольшой отрывной перелом ладонного края.
Для пациентов с высокоэнергетическими травмами, такими как тяжелые внутрисуставные оскольчатые переломы или значительная потеря костной ткани, большинство исследователей не рекомендуют использовать ладонные пластины, поскольку такие дистальные переломы склонны к сосудистому некрозу и затрудняют достижение анатомической репозиции. Для пациентов с множественными фрагментами перелома, значительным смещением и тяжелым остеопорозом ладонная пластина может быть малоэффективна. При дистальных переломах могут возникать проблемы с субхондральной поддержкой, например, проникновение винтов в суставную полость. В недавней литературе сообщается, что при лечении 42 случаев внутрисуставных переломов с помощью ладонных пластин ни один из внутрисуставных винтов не проник в суставную полость, что в основном связано с положением пластин.
3. Хирургические навыки
Большинство врачей используют фиксацию дистального отдела лучевой кости с помощью ладонной пластины аналогичным образом и с использованием схожих техник. Однако для эффективного предотвращения послеоперационных осложнений необходима превосходная хирургическая техника, например, репозиция может быть достигнута путем снятия компрессии фрагмента перелома и восстановления целостности кортикальной кости. Возможна временная фиксация с помощью 2-3 спиц Киршнера. Что касается выбора доступа, автор рекомендует использовать заднюю крестообразную связку (сгибатель запястья лучевой) для расширения ладонального доступа.
а) Временная фиксация двумя проволоками Киршнера; обратите внимание, что волярный наклон и суставная поверхность в настоящее время не полностью восстановлены;
б) Спицей Киршнера пластина временно фиксируется; в это время следует обратить внимание на фиксацию дистального конца лучевой кости (техника фиксации дистальных фрагментов перелома), проксимальная часть пластины подтягивается к лучевой кости для восстановления ладонного наклона.
C. Суставная поверхность точно подгоняется под контролем артроскопии, устанавливается дистальный фиксирующий винт/штифт, и, наконец, проксимальный отдел лучевой кости вводится в операционное поле и фиксируется.
Ключевые моментыПодход: Дистальный кожный разрез начинается от кожной складки запястья, и его длина может быть определена в зависимости от типа перелома. Сухожилие лучевого сгибателя запястья и его оболочка выделяются дистальнее кости запястья и как можно проксимальнее. Подтягивание сухожилия лучевого сгибателя запястья к локтевой стороне защищает срединный нерв и комплекс сухожилий сгибателей. Обнажается пароновая полость, при этом квадратная мышца предплечья располагается между длинным сгибателем большого пальца стопы (локтевая сторона) и лучевой артерией (лучевая сторона). Разрез выполняется на лучевой стороне квадратной мышцы предплечья, оставляя часть прикрепленной к лучевой кости для последующей реконструкции. Подтягивание квадратной мышцы предплечья к локтевой стороне более полно обнажает волярный локтевой угол лучевой кости.
При сложных переломах рекомендуется рассечь дистальное прикрепление плечелучевой мышцы, что позволит нейтрализовать ее натяжение на лучевой отросток. В это время можно рассечь ладонную оболочку первого дорсального компартмента, чтобы обнажить дистальный перелом. Необходимо заблокировать лучевую сторону и лучевой отросток, повернуть лучевую кость внутрь, чтобы отделить ее от места перелома, а затем использовать спицы Киршнера для репозиции внутрисуставного фрагмента перелома. При сложных внутрисуставных переломах для облегчения репозиции, оценки и точной подгонки фрагментов перелома может быть использована артроскопия.
После завершения репозиции обычно устанавливается ладонная пластина. Пластина должна располагаться как можно ближе к водоразделу, закрывать локтевой отросток, а проксимальный конец пластины должен достигать середины лучевой кости. Если вышеуказанные условия не соблюдены, размер пластины не подходит или репозиция неудовлетворительна, операция все еще не считается идеальной.
Многие осложнения во многом зависят от места установки пластины.Если пластина установлена слишком радиально, предрасположены осложнения, связанные с длинным сгибателем большого пальца стопы; если пластина установлена слишком близко к разделительной линии, может возникнуть риск повреждения глубокого сгибателя пальцев стопы. При репозиции перелома с ладонным смещением стальная пластина может легко выступать в ладонную сторону и непосредственно контактировать с сухожилием сгибателя, что в конечном итоге может привести к тендиниту или даже разрыву.
Для пациентов с остеопорозом рекомендуется располагать пластину как можно ближе к разделительной линии, но не поперек нее.Спицы Киршнера можно использовать для фиксации субхондральной кости, расположенной ближе всего к локтевой кости, а расположенные рядом спицы Киршнера, а также фиксирующие гвозди и винты могут эффективно предотвратить повторное смещение перелома.
После правильной установки пластины ее проксимальный конец фиксируется винтом, а отверстие в локтевой кости на дальнем конце пластины временно фиксируется проволокой Киршнера. Интраоперационная флюороскопия в передне-задней и боковой проекциях, с подъемом запястного сустава на 30° в боковой проекции, используется для определения положения репозиции перелома и внутренней фиксации. Если положение пластины удовлетворительное, но проволока Киршнера находится в суставе, это приведет к недостаточному восстановлению ладонной инклинации, что можно исправить путем повторной установки пластины с помощью «метода дистальной фиксации перелома» (рис. 2, б).
Если перелом сопровождается дорсальными и локтевыми переломами (локтевой/дорсальный перелом типа «пробойник») и не может быть полностью репонирован с помощью ушивания, можно использовать следующие три методики:
1. Пронировать проксимальный конец лучевой кости, чтобы отвести его от места перелома, и сместить перелом полулунной ямки в сторону запястья с помощью подхода расширения задней крестообразной связки;
2. Сделайте небольшой надрез на тыльной стороне 4-го и 5-го отделов, чтобы обнажить фрагмент перелома, и зафиксируйте его винтами в самом локтевом отверстии пластины.
3. Закрытая чрескожная или малоинвазивная фиксация с помощью артроскопии.
После удовлетворительной репозиции и правильной установки пластины окончательная фиксация относительно проста. Если проксимальная локтевая проволока Киршнера расположена правильно и в полости сустава нет винтов, можно добиться анатомической репозиции.
Опыт выбора винтовИз-за сильного раздробления дорсальной кортикальной кости точное измерение длины винта может быть затруднительным. Слишком длинные винты могут вызвать раздражение сухожилия, а слишком короткие — не смогут поддерживать и фиксировать дорсальный фрагмент. По этой причине автор рекомендует использовать резьбовые фиксирующие винты и многоосевые фиксирующие винты в лучевом отростке и самом локтевом отверстии, а в остальных местах — полированные стержневые фиксирующие винты. Использование тупого наконечника позволяет избежать раздражения сухожилия даже при использовании дорсального выхода. Для фиксации проксимальной блокирующей пластины можно использовать два блокирующих винта + один обычный винт (проходящий через эллипс).
4. Краткое содержание полного текста:
Фиксация переломов дистального отдела лучевой кости с помощью волярной фиксирующей пластины может обеспечить хорошую клиническую эффективность, которая в основном зависит от выбора показаний и высокого уровня хирургического мастерства. Использование этого метода позволяет получить лучший ранний функциональный прогноз, но не отличается по показателям поздней функции и визуализации от других методов, частота послеоперационных осложнений аналогична, а при внешней фиксации, чрескожной фиксации спицами Киршнера и гипсовой фиксации теряется репозиция, чаще встречаются инфекции в месте введения иглы; проблемы с сухожилиями разгибателей чаще встречаются при фиксации дистального отдела лучевой кости пластиной. Для пациентов с остеопорозом волярная пластина по-прежнему остается предпочтительным методом.
Дата публикации: 12 декабря 2022 г.
