В настоящее время существуют различные методы лечения переломов дистального отдела лучевой кости, такие как гипсовая фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация, каркас внешней фиксации и т. д. Среди них более удовлетворительный эффект может дать фиксация ладонной пластиной, но в литературе имеются сообщения что его осложнения достигают 16%.Однако если стальная пластина выбрана правильно, частоту осложнений можно эффективно снизить.В статье кратко изложены характеристики, показания, противопоказания и хирургическая техника лечения переломов дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной.
1. Есть два основных преимущества боковой пластины для ладони.
A. Он может нейтрализовать компонент силы продольного изгиба.Фиксация угловыми фиксирующими винтами поддерживает дистальный фрагмент и передает нагрузку на диафиз лучевой кости (рис. 1).Он может более эффективно получить субхондральную поддержку.Данная система пластин позволяет не только стабильно фиксировать дистальные внутрисуставные переломы, но и эффективно восстанавливать анатомическую структуру внутрисуставной субхондральной кости посредством штифтовой/винтовой «веерообразной» фиксации.При большинстве типов переломов дистального отдела лучевой кости эта система крыши обеспечивает повышенную стабильность, позволяющую раннюю мобилизацию.
Рисунок 1, а, после трехмерной реконструкции типичного оскольчатого перелома дистального отдела лучевой кости, обратите внимание на степень дорсальной компрессии;б — виртуальная репозиция перелома, дефект необходимо фиксировать и поддерживать пластиной;в — вид сбоку после фиксации видеорегистратора, стрелка указывает на перенос нагрузки.
B. Меньшее воздействие на мягкие ткани: фиксация ладонной пластины немного ниже линии водораздела, по сравнению с дорсальной пластиной, это может уменьшить раздражение сухожилия, и имеется больше свободного пространства, что позволяет более эффективно избегать имплантата и сухожилия.прямой контакт.Кроме того, большинство имплантатов могут быть закрыты квадратным пронатором.
2. Показания и противопоказания к лечению дистального отдела лучевой кости ладонной пластиной.
а. Показания: При несостоятельности закрытой репозиции внесуставных переломов возникают следующие состояния: дорсальный угол наклона более 20°, дорсальная компрессия более 5 мм, укорочение дистальной лучевой кости более 3 мм и дистальное смещение фрагмента перелома более чем 2 мм;Смещение внутреннего перелома более 2 мм;из-за низкой плотности кости легко вызвать повторное смещение, поэтому он относительно больше подходит для пожилых людей.
б.Противопоказания: применение местных анестетиков, местные или системные инфекционные заболевания, плохое состояние кожи ладонной стороны запястья;костная масса и тип перелома в месте перелома, дорсальный тип перелома, такой как перелом Бартона, перелом и вывих лучезапястного сустава, перелом шиловидного отростка простой лучевой кости, небольшой отрывной перелом ладонной границы.
Для пациентов с высокоэнергетическими травмами, такими как тяжелые внутрисуставные оскольчатые переломы или тяжелая потеря костной массы, большинство ученых не рекомендуют использовать ладонные пластины, поскольку такие дистальные переломы склонны к некрозу сосудов и трудно добиться анатомической репозиции.У пациентов с множественными переломами фрагментов, значительным смещением и тяжелым остеопорозом использование ладонной пластины малоэффективно.При дистальных переломах могут возникнуть проблемы с субхондральной поддержкой, например, проникновение винта в полость сустава.В недавней литературе сообщается, что при лечении 42 случаев внутрисуставных переломов с помощью ладонных пластин ни один суставной винт не проник в суставную полость, что в основном было связано с положением пластин.
3. Хирургические навыки
Большинство врачей используют фиксацию ладонной пластиной при переломах дистального отдела лучевой кости аналогичными способами и методами.Однако, чтобы эффективно избежать возникновения послеоперационных осложнений, необходима превосходная хирургическая техника, например, репозицию можно получить, ослабив компрессию блока перелома и восстановив непрерывность кортикального слоя кости.Можно использовать временную фиксацию 2-3 спицами Киршнера.Что касается того, какой подход использовать, автор рекомендует ПЦР (лучевой сгибатель запястья) для расширения ладонной позиции.
а — Временная фиксация двумя спицами Киршнера. Обратите внимание, что ладонный наклон и суставная поверхность на данный момент полностью не восстанавливаются;
б — спица Киршнера временно фиксирует пластину, в это время обращают внимание на фиксацию дистального конца лучевой кости (техника фиксации дистального фрагмента перелома), проксимальную часть пластины подтягивают к диафизу лучевой кости для восстановления ладонной наклонности .
C. Суставная поверхность корректируется под артроскопией, устанавливается дистальный стопорный винт/штифт, а проксимальная лучевая кость наконец уменьшается и фиксируется.
Ключевые моментыДоступ: Дистальный разрез кожи начинается от кожной складки запястья, его длина может определяться в зависимости от типа перелома.Сухожилие лучевого сгибателя запястья и его влагалище рассекают дистальнее кости запястья и максимально проксимальнее.Оттягивание сухожилия лучевого сгибателя запястья к локтевой стороне защищает срединный нерв и сухожильный комплекс сгибателей.Обнажается Пароновое пространство, квадратный пронатор расположен между длинным сгибателем большого пальца стопы (локтевой) и лучевой артерией (лучевой).Разрез был сделан на радиальной стороне квадратного пронатора, оставив часть, прикрепленную к лучевой кости, для последующей реконструкции.При подтягивании квадратного пронатора к локтевой стороне более полно обнажается ладонной локтевой угол лучевой кости.
При сложных типах переломов рекомендуется освободить дистальное место прикрепления плечелучевой мышцы, что может нейтрализовать ее натяжение на шиловидный отросток лучевой кости.В это время можно разрезать ладонную оболочку первого дорсального отдела, чтобы обнажить дистальный перелом. Заблокировать лучевую сторону и радиальный шиловидный отросток, повернуть внутрь радиальное стержне, чтобы отделить его от места перелома, а затем использовать спицы Киршнера, чтобы уменьшить внутрикостное повреждение. -блокада суставного перелома.При сложных внутрисуставных переломах артроскопия может использоваться для облегчения репозиции, оценки и точной настройки фрагментов перелома.
После завершения репозиции обычно устанавливают ладонной пластинку.Пластинка должна находиться в непосредственной близости от водораздела, должна закрывать локтевой отросток, а проксимальный конец пластинки должен достигать середины лучевого стержня.Если вышеуказанные условия не соблюдены, размер пластины не подходит или уменьшение не является удовлетворительным, работа все равно не идеальна.
Многие осложнения во многом связаны с местом установки пластины..Если пластина расположена слишком радиально, предрасположены осложнения, связанные с длинным сгибателем большого пальца стопы;если пластина расположена слишком близко к линии водораздела, может оказаться под угрозой глубокий сгибатель пальцев.Сведение перелома к деформации смещения ладонной кости может легко привести к тому, что стальная пластина будет выступать в сторону ладонной части и напрямую контактировать с сухожилием сгибателя, что в конечном итоге приведет к тендиниту или даже разрыву.
Пациентам с остеопорозом рекомендуется располагать пластину как можно ближе к линии водораздела, но не пересекать ее..Спицы Киршнера можно использовать для фиксации субхондрального отдела, ближайшего к локтевой кости, а расположенные рядом спицы Киршнера, а также стопорные гвозди и винты могут эффективно предотвратить повторное смещение перелома.
После правильной установки пластины проксимальный конец фиксируют винтом, а локтевое отверстие на дальнем конце пластины временно фиксируют спицей Киршнера.Интраоперационная рентгеноскопия: передне-задняя проекция, боковая проекция, подъем лучезапястного сустава на 30°, боковая проекция, для определения репозиции перелома и положения внутренней фиксации.Если положение пластины удовлетворительное, но спица Киршнера находится в суставе, это приведет к недостаточному восстановлению ладонной наклонности, которую можно решить путем вправки пластины посредством «метода дистальной фиксации перелома» (рис. 2, б).
Если перелом сопровождается дорсальными и локтевыми переломами (локтевой/дорсальный штамп) и не может быть полностью вправлен при закрытии, можно использовать следующие три метода:
1. Пронируйте проксимальный конец лучевой кости, чтобы удержать его вдали от места перелома, и подтолкните перелом полулунной ямки к запястью с помощью метода ПЦР-расширения;
2. Сделайте небольшой надрез на дорсальной стороне 4-го и 5-го отсеков, чтобы обнажить фрагмент перелома, и зафиксируйте его винтами в самом локтевом отверстии пластины.
3. Закрытая чрескожная или малоинвазивная фиксация с помощью артроскопии.
После удовлетворительной репозиции и правильной установки пластины окончательная фиксация становится относительно простой.Если проксимальная локтевая спица Киршнера расположена правильно и в полости сустава нет винтов, можно получить анатомическую репозицию.
Опыт выбора винтов: Из-за сильного измельчения дорсальной кортикальной кости длину винта может быть трудно точно измерить.Слишком длинные винты могут вызвать раздражение сухожилия, а слишком короткие винты не смогут поддерживать и фиксировать дорсальный фрагмент.По этой причине автор рекомендует в лучевом шиловидном отростке и самом локтевом отверстии использовать стопорные винты с резьбой и многоосные стопорные винты, а в остальных позициях - стопорные винты с полированным стержнем.Использование тупого кончика позволяет избежать раздражения сухожилия, даже если используется дорсальный выход.Для проксимальной фиксации пластины с блокировкой можно использовать два винта с блокировкой + один обычный винт (введенный через эллипс).
4. Краткое содержание полного текста:
Фиксация ногтевой пластинки с ладонной блокировкой при переломах дистального отдела лучевой кости позволяет добиться хорошей клинической эффективности, которая во многом зависит от выбора показаний и высокого хирургического мастерства.Использование этого метода может улучшить ранний функциональный прогноз, но нет никакой разницы в более поздних функциях и характеристиках визуализации с другими методами, частота послеоперационных осложнений аналогична, а снижение теряется при внешней фиксации, чрескожной фиксации спицами Киршнера и гипсовой фиксации. , инфекции игольных путей встречаются чаще;Проблемы с сухожилиями разгибателей чаще встречаются в системах фиксации пластинами дистального отдела лучевой кости.Для пациентов с остеопорозом ладонная пластина по-прежнему остается первым выбором.
Время публикации: 12 декабря 2022 г.
